病人接受电痉挛疗法（MECT）治疗中。
改良后的电痉挛疗法（MECT）是目前精神科常用且安全的物理治疗方法。受部分影视戏剧作品的影响，有不少人误认为精神病医院给病人坐电椅或精神科医护身上带有“电棒”。电影《飞越疯人院》就有人被电击后口吐白沫、浑身抽动、口歪眼斜的情节；百老汇经典音乐剧《近乎正常》也展现了病人接受所谓“电击疗法”后出现记忆缺失的问题……
电痉挛疗法真的这么可怕吗？真实的精神疾病治疗是什么样的？
文 | （美）罗伊·理查德·格林克翻译 | （德）韦凌编辑 | 丁贵梓 瞭望智库本文为瞭望智库书摘，摘编自《谁都不正常：文化、偏见与精神疾病的污名》（中信出版集团2023年3月出版），原标题为《身与心》，原文有删减，不代表瞭望智库观点。
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精神疾病治疗之虞
美国心理健康行业的领导者们经常争辩说，治疗精神疾病的最佳方式就是将它理解为大脑的疾病。通过治疗大脑而不是试图改善人的自我，我们也能减少污名现象。但是，直接作用于大脑的电痉挛疗法呢？
电痉挛疗法是治疗难治性抑郁症的一种既安全又高效的疗法。然而，在所有疗法中，它是最令人恐惧的疗法之一，甚至在面临生命危险的时候，患者及其家人都不愿意接受它。相比之下，精神药物的污名化程度要低得多。某些研究结果显示，经过电痉挛疗法治疗之后，精神病性和非精神病性抑郁症的缓解率高达90%-95%。
为什么电痉挛疗法遭受如此多的污名攻击？这个问题的答案要从另一种干预形式开始讲起，那就是脑白质切除手术。
1949年，发明了脑白质切除手术的葡萄牙神经学家埃加斯·莫尼斯获得了诺贝尔生理学或医学奖。乔治·华盛顿大学的神经病学家沃尔特·弗里曼将手术重新命名为“脑白质切除手术”，并发明了一种著名的手术方法——使用他自家厨房中常用的冰锥。他在摄像机镜头前演示脑白质切除手术，穿着无袖长袍展示自己的肌肉，并在流行杂志上鼓吹手术的好处。
【注：脑白质切除手术，是一种切除脑前额叶外皮连接组织的神经外科手术，亦称脑叶白质切除术、脑叶切断术等。脑白质切除术在1930-1950年主要被用来医治一些精神疾病，也是世界上第一种精神外科手术。】
到1970年，大约有5万名美国人接受了脑白质切除手术。在20世纪中叶，胰岛素、卡地阿唑和电刺激都是和脑白质切除手术共同使用的疗法。所以，当脑白质切除手术被摈弃的时候，电痉挛疗法也受到了背弃。由于公众一般认为电痉挛疗法是一种极其激烈的治疗措施，患者们也同样将与之相关的污名现象内在化了。
鉴于对抑郁症和电痉挛疗法长久的污名现象，1988年获得普利策奖的小说家威廉·斯蒂伦(William Styron)的自我披露使得《纽约时报》的许多读者都惊异不已。在一篇社论对页版的文章中，斯蒂伦透露说，他曾患有严重的抑郁症，并在医院里度过了7个星期的疗程。在后来的文字中还透露，他也接受过电痉挛疗法的治疗。
1992年，他出版了一本关于抑郁症的简明回忆录，书名为《对视黑暗：疯癫回忆录》，给无数患者带来了希望。他引用但丁《神曲·炼狱篇》的最后一行作结：我们从那里面走出来，又见到繁多的“星辰”。作家裴甘·肯尼迪称赞斯蒂伦将抑郁症从阴影中带出来，并向世界展示了这样一个事实，即惊人的职业成功和充满爱心的家庭也无法使人免受精神疾病的痛苦。
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了解，才能降低恐惧
描述患者接受电痉挛治疗时实际发生的情况可能会有助于降低人们对它的恐惧。
一次电痉挛治疗的疗程通常是8到12次治疗，通常每周进行2到3次，一共持续3到4周。每次治疗都在手术室中，由一个多名医护人员组成的团队协作进行。医疗团队包括一名精神科医生和一名麻醉师，他们确保患者在整个5到10分钟的治疗过程中处于睡眠状态，并保证患者的肌肉完全放松。
护士将一根静脉注射塑料导管插入患者手臂的静脉中，以输送麻醉剂。使用“痉挛”这个词使人们认为患者的身体在接受电痉挛治疗期间会动，但实际上患者根本不会动。他们躺着不动，肌肉松弛剂琥珀胆碱起效快，而且持续时间短。护士还在患者的一只脚上裹上一条血压袖带，然后抽紧一点。通过电痉挛治疗仪产生的癫痫发作仅持续大约1分钟时间，大部分电流被皮肤和颅骨吸收，实际上，只有少量电流到达大脑。
患者头部会安置四个电极：两个通向脑电图机（即记录脑电信号的生物电放大器），两个通向电痉挛治疗设备。当医生监测脑电图、血压、心率和呼吸时，精神科医生根据患者病情所需，发送精确剂量的电流。剂量涉及电极的放置和电的脉冲宽度。
大约20年前，医生们发现，仅将电极放置在头部右侧似乎可以最大限度地减少记忆的丧失，并且与两侧放置同样有效，因此，现在医生在开始治疗的时候，几乎总是单侧放置电极。今天，标准治疗的电力输送被称为“超短脉冲”，这意味着脉冲宽度仅持续约1/1000秒的一半，持续极短的时间也可以最大限度地减少记忆损失。
电痉挛治疗开始时，医生通过最少量的电流诱发癫痫发作。他们从最短暂的刺激开始，逐渐增加时间的长度，直到患者癫痫发作。这样做的目的是测量患者癫痫发作阈值，即每位患者个体化的电流剂量——对他们个人而言最为有效的剂量。医生们发现，最有效的剂量只比每位患者个人的阈值高一级。从这个点开始，医生都会在其后每次治疗时，根据患者对治疗的反应，以及每次治疗后副作用的情况，做出相应的调整。
【注：现在常用的多为改良后的电痉挛疗法（MECT），又称无抽搐电休克治疗，是在全身麻醉状态下，给予中枢神经系统适量的“电流刺激”，引发大脑皮层的脑电活动，引起患者短暂的意识消失，促使脑细胞发生一系列的生理生化反应，而达到控制和改善精神症状的一种物理治疗方法。21世纪初，国内逐步从国外引进MECT技术和设备，开展和推广MECT临床应用。】
为什么电痉挛治疗在治疗重度抑郁症方面如此有效？与大多数医疗措施一样，可能我们最好不要去追究“为什么治疗有效”这个问题，而是应该追问“治疗手段是如何运作的”。
现在已经出现了大量关于电痉挛治疗的生理学基础、患者反应预测、仪器技术、剂量和功效的文献。绝大多数有案可查的观点是，电痉挛治疗产生疗效的机制在于它诱发癫痫发作，进而刺激大脑停止癫痫发作。在这个过程中，脑细胞迅速释放神经递质，并改变大脑的新陈代谢和血流，似乎大脑自身阻止癫痫发作的努力本身就是一种其内部产生的天然抗抑郁药物。
电痉挛治疗增加了流向电活动增强区域的血液流量，并对大脑中几乎所有类型的神经递质发生影响，包括血清素、多巴胺、乙酰胆碱和身体中天然生成的阿片类药物（例如内啡肽）镇痛系统。
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行之有效的方案
电痉挛治疗是得到批准的医学疗法，属于“神经调节”类别下面的一项。国际神经调节学会将其定义为“通过有针对性的传递刺激来改变神经活动”的疗法。
然而，仅仅提到电痉挛治疗就会让人深感惊恐，因为它的形象依然与几十年前电击的残酷图像密切相关。这些形象在人们的大脑中根深蒂固，似乎在电痉挛治疗这件事上，时间好像是静止不前的。
今天的电痉挛治疗与过去的“休克疗法”几乎没有相似之处。1975年，《飞越疯人院》上映。虚构的影片中以电击手段作为惩罚和酷刑，实际上，甚至在那个时候，电痉挛治疗就已经是一种针对抑郁症有用且相对安全的治疗手段，尤其是当其他的治疗手段都不起作用的时候。电影原著小说作者肯·克西承认，他当时并不具备第一手治疗知识，只是根据自己的想象写下了这个情节。
心理治疗和药物疗法对于严重精神疾病的长期治疗至关重要，但对于有死亡风险且对抗抑郁药物没有反应的患者来说，它们在短期内可能没有明显的效果。抗抑郁药物可能需要6周或更长时间才可能显示出治疗效果。如果一种药物没有发生作用，患者就需要尝试使用另一种药物，他们就失去了宝贵的时间。
美国国家精神卫生研究所进行的一项名为“缓解抑郁症的有序治疗替代方案”试验的精密研究表明，如果重度抑郁症患者对第一种药物没有反应，他们从第二种药物中获益的可能性也比较小，而第三种或第四种药物的效果甚至会更小，以此类推，即使新药是属于不同类别的药物，效果也会不佳。效益递减规律在这里非常适用，每当患者对一种新药没有反应，他们就越来越不可能对其中任何一种药物产生反应。
这就是电痉挛治疗变得如此重要的原因。大部分患者几乎马上就会看到正面的效果。可以说，精神疾病的医疗手段中，它的毒性是最小的。尽管它有潜在的副作用，比如短期和长期地丧失记忆，但它的副作用清单要比精神药物的副作用(包括性功能障碍、体重增加、口干和便秘)清单短得多。
此外，由于电痉挛治疗不会与其他药物发生相互作用，因此对于可能服用多种药物的老年人来说，也是安全的。这种疗法也已经安全地施用于儿童和孕妇。丧失记忆的状态通常只持续短暂的时段，其中一些记忆丧失的现象与电痉挛治疗无关，而是与麻醉有关。尽管如此，由于少数患者出现永久性丧失记忆，还是必须为副作用做好准备。
然而，公平地说，要完全弄清楚哪些副作用是由抑郁症引起的，哪些是由治疗引起的，并不是一件容易的事。抑郁症本身往往还涉及患者认知方面的问题，包括在语言记忆、决策速度和信息处理方面出现缺陷。有时候，患者将这些问题归因于电痉挛治疗，而实际上，这些症状是残留的抑郁症的证据，因为即使抑郁症的其他症状得到缓解，认知缺陷仍然还会持续存在。
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前路漫漫
即使人们想要接受电痉挛治疗，能否满足需求也是个问题。在华盛顿特区，无论是我所在的大学，还是乔治城大学的附属医院，都不提供电痉挛治疗。在美国较贫困的社区，患者就更难获得电痉挛治疗。公司拒绝支付费用也可能成为电痉孪治疗的障碍。
事实上，预测严重抑郁症患者能否获得电痉挛治疗的主要因素也在于他们是否拥有联邦医疗保险或私人保险。电痉挛治疗的完整疗程通常需要在数周内进行多次治疗，费用可能高达40000美元。
美国国家精神卫生研究所莎拉·黎杉蓓博士致力于继续改进电痉挛治疗手段，并开发新的、副作用较少的神经调节方法。她的目的不仅在于使治疗手法尽可能地安全，而且要为精神科医生提供更加多样的治疗方法。
为了尽量减少丧失记忆的副作用，她正在实验的方法之一是，对大脑进行磁刺激，使之产生电流。医生们可以更精确地聚焦磁脉冲，瞄准对抗抑郁反应很重要的大脑区域，并同时避开对记忆很重要的大脑部分，如海马体。黎杉蓓参与开拓的先驱性手段称为“磁力癫痫治疗”。这种方法引起癫痫发作，但并不产生认知方面的副作用。目前，这种方法正在世界各地进行测试。
“患者不应该在自己的记忆和精神健康之间做出非此即彼的选择。”黎杉蓓对我说，“我们能做得更好。”
经常是，患者有精神疾病方面的问题，但是他们却去寻求非精神科的治疗。今天，大约三分之一到神经科医生那里就诊的患者，其中包括身体麻木、视力和语言障碍、癫痫发作和瘫痪的人的症状都是可以通过医学检查、测量和观察积累的数据及可辨别的因素来证实原因的。
医生会将这些患者中的一些人诊断为“功能性神经症状附碍”。但临床医生却不愿意告诉患者这个诊断实际上是什么意思：它是“转换障碍”的现代术语（意即无法通过医学手段解释的身体症状），曾经是心身障碍的现代术语，而心身障碍又曾经是歇斯底里症的现代术语。
医生们知道，许多患者会对诊断做出非常敏感的反应，就好像他们被指控捏造症状，就好像他们的病不是真实存在的一样。为了避免给患者带来污名的伤害，对于那些躯体疾病无法解释病因的患者，临床医生在将他们转诊给心理健康专家时会非常谨慎地选择措辞。他们经常会告诉患者说，“心理治疗师可能会帮助您应对身体上的疾病”。
在很大程度上，精神科医生也放弃了诸如“转变”“心因性”和“心身”这些词。第五版《精神疾病诊断与统计手册》收入了难以精确说明的精神疾病类别，称之为“身体症状障碍”，实际上，只要患者使用简单的搜索就能马上明白，这是一个为了婉转表达“心身障碍”的空幻词。
为了更加深入地淡化心身障碍概念的影响，几年前，美国心身医学研究院改名为“会诊-联络精神病学研究院”。这是一个专注于在医学疗愈和精神疾病交叉点上介入治疗的精神病学分支。研究院更名的直接原因正是在于与“心身障碍”这个词相关的污名现象，然而，许多医生甚至还从未听到过“会诊-联络精神病学”这个术语。
这正是问题的关键。无数患有各种身体疾病的患者都能够从专业的心理治疗中受益，但是医生和患者却依然“同心协力”地将身体与心理分别看待，认为身体的疾病才是“真实的”，心灵的痛苦则是某种虚构故事，而不在乎这种分离正是耻辱和污名的根源，造成心理健康护理的障碍。