今天是世界睡眠日。本文来自微信公众号：偶尔治愈 （ID：to-cure-sometimes），作者：陈怡含、师捷，监制：李晨，审核：潘春晨（中科大附属第一医院耳鼻喉科），原文标题：《戴呼吸机、手术、减重，他们以此对抗曾经轻视的“打鼾”》，头图来自：视觉中国
曾经有 4 年时间，因为打鼾，杨子明只能和妻子分开睡觉。
最初是从主卧搬到次卧，那时儿子刚刚满月，杨子明一打鼾，小家伙就醒了。但他很快发现，即便在两个卧室，依然会吵到孩子。
孩子一醒，刚出月子的妻子也没法睡了。主次卧之间隔着一道墙，她狠狠踢几下，把杨子明弄醒，叫到主卧帮忙。等到孩子逐渐安定，疲惫的杨子明回到次卧，倒头就睡。不久鼾声再起，婴儿又要哭闹了。如此反复，一夜数次。
后来，妻子干脆带着孩子到附近的公婆家睡，白天再回来。这样的生活持续了半年多，直到孩子断奶。
妻儿搬回家后，为了错开睡眠时间，杨子明一直主动申请上夜班。偶尔放假，也要熬夜等待妻儿熟睡——“一旦我先睡觉，我老婆就睡不着了。”
那几年，不止日益严重的鼾声在提醒着杨子明注意自己的睡眠状况，还有因窒息频频醒来的体验、减退的记忆力以及抵挡不住的困意。但他并不清楚，自己到底出了什么问题。
和妻子分开睡觉的第 4 年，杨子明终于得知，自己患上了睡眠呼吸暂停综合征。这是一种以大声打鼾并伴有呼吸暂停、日间困倦为典型表现的睡眠障碍，主要分为阻塞性和中枢性。
根据《柳叶刀呼吸医学》 2019 年发布的报告，经过估算，全球有十几亿人患阻塞性睡眠呼吸暂停，30~69 岁的人群中，轻到中度患者约有 9.36 亿，中到重度患者约有 4.25 亿。包括中、美、印、俄在内的 16 个样本国家中，我国的患病人数居首位，或达 1.76 亿。
研究表明，未经治疗的重度阻塞性睡眠呼吸暂停患者，其病死率比普通人群高 3.8 倍。
即便如此，“睡眠呼吸暂停综合征”对于不少人而言，依然是一个陌生的词汇。
被轻视的症状
杨子明记得，自己很小就开始打鼾了，或许是从六七岁的时候。那时老人们都说，打呼噜睡得香。这句话影响了他十几年，他几乎从未把睡眠时的呼吸问题当一回事。
22 岁那年，杨子明听新婚妻子抱怨，说他打鼾的情况愈发严重了。妻子录过几段音频，“那声音，说鼾声如雷真的不算夸张”。更让他意外的是，有时连着几十秒都没有呼吸声。
杨子明在天津静海县的工业园区工作，住在公司安排的家庭宿舍。有时下了夜班，他独自在卧室休息，隔着一个客厅和一道防盗门，从走廊经过的邻居都能听到他的鼾声。
这只是问题的开始。
他逐渐发现自己变得嗜睡，无论看书、写报告还是玩手机，稍微停下就会睡着。开车时混混沌沌，从他家到县城不过二十几分钟的车程，他也坚持不住。“中间会停一次，把双闪打开，哪怕眯 5 分钟。”
打麻将的时候，朋友们都在叽叽喳喳，他兀自睡去。大家发现后，手和嘴都停了，好奇地观察他。或许是感知到了外界的反应，王磊在一片安静中醒来，询问发生了什么。每个人都看着他笑。
他去镇医院咨询嗜睡的问题，医生说，可能是血脂有点高。吃了 3 个月的药，血脂降下来了，“该困还是困”，他就没再多想。“大概和常常上夜班有关，大家都这么觉得。”
作为武汉市中心医院咽喉鼾症组的负责人，崔前波医生接诊睡眠呼吸暂停患者已有 10 年。
他告诉“偶尔治愈”，早几年，就医前已有一二十年病史的患者并不罕见。他们通常会合并比较顽固的高血压、糖尿病，有些还会被检查出心肌缺血，甚至术后出现一过性的肾衰竭。因为人们对这种疾病的认识薄弱，医生需要给予相对多的健康教育。
近几年，由于科普宣教的增加，以及得到改善的患者所形成的局部影响，前来就医的人群有所增加，且大部分人就医前的病史都缩短到了一两年。
不过依然普遍的现象是，夫妻共同来到门诊，患者的能动性会差一些，家属则态度积极。“早期，很多患者的主观感受没有那么明显，可能睡觉时有呼吸暂停，但没有憋醒。一般而言，是睡眠被影响的那一方推动了就医。”
29 岁的郑宇也曾对自己糟糕的睡眠不以为意，从他的讲述中，能感受到他和妻子的态度分歧至少暗暗存在了两三年。
2018 年，郑宇开始有憋醒的体验。起初，他并不能分辨自己是怎么醒过来的，是妻子说，“你刚刚好像没呼吸”。随着时间的推移，憋醒的频率上升到一夜两三次。他自己也有了感知，醒后感觉“那一口气喘上来了”。
妻子很害怕，但郑宇满不在乎。“年轻嘛，无所谓。才 20 几岁的人，怎么可能睡着睡着就没了？”
郑宇有位堂哥也患有睡眠呼吸暂停综合征，好多年前就戴上了呼吸机。妻子找堂哥咨询过，事先没找郑宇商量。后来她把了解到的信息同步给郑宇，包括堂哥就医后的正向反馈。但他依然没有采取行动。
逐渐失控的生活
杨子明开始介意自己的睡眠，是载着全家驶上高速的时候。他的老家在山东德州，从天津回去要开两个多小时的高速。自从有了驾照，这段路都是他在负责。
每次，杨子明都有很重的心理负担。途中，他总是无法控制地犯困，坐在副驾的父亲一发现苗头，就严厉地训斥：“这么重要的一群家人坐在车上，你怎么能犯困？！”
指责接踵而至。杨子明想要解释，却无从说起，连他自己都不知道，这困意与睡眠时的低通气有关。“所以肯定是你昨天玩得太晚了。你为自己辩白，他们不会信。”
家人的严苛不无道理，杨子明真的出过事故。
2017 年冬天，儿子连着生了几场病。有段时间，他每天深夜驱车一小时，去市里的儿童医院排队，早上挂好号，回家接上妻儿，再返回医院。下午两三点，孩子输完液了，他再负责送回。休息不了多久，杨子明又要去公司报到了。
有天下午，杨子明没能抵挡住困意，追了尾。孩子受了惊吓，被妻子紧紧抱在怀里。保险杠和前挡风玻璃都撞坏了。前车司机问杨子明，你知道你撞了我两下吗？“你肯定是犯困了，根本都没踩刹车！”
据崔前波观察，患者开始重视自己的症状，很有可能不是出于身体健康的考虑，对家庭、工作和社交的影响反而会是一个比较大的因素。
“因为对健康的影响很多时候是不易察觉的，患者可能不会把高血压、糖尿病等并发症归结到打鼾上面，毕竟导致这些疾病的原因太多了。”
我们接触的患者中，王昕的经历最让人唏嘘。
多年来，他一旦仰卧便无法入睡，只有在侧卧时，气道稍微打开一些，才能勉强维持半睡半醒的状态。白天，他永远是一副睡不醒的样子，如果不是因为工作，“全天任何一个时间点都能睡着”。
渐渐地，王昕发现自己的记忆力大不如前。他是做销售的，日常要签合同、发货、催款。“客户跟我说，给他发一下哪个货，我满口答应。过了好几天，客户说，货怎么还没到？才发现我完全忘了。”
起初，这样的错误一个月有一两次，后来愈发频繁地出现，“每周都会有，一直在救火”。尽管收入没受影响，“但整个人非常烦躁”。
2019 年末，王昕辞了职。入职 6 年的他觉得，自己已经不适合那份工作了。他变得很消极，甚至有伤害别人的念头。
“一个污点”
因为打鼾，杨子明一度有些抑郁。“感觉这件事就像自己身上的一个污点，不愿示人。”
他很忌讳别人谈论自己打鼾。夜班没有任务的时候是可以打个盹的，杨子明有时会被同事叫醒，因为吵到对方睡觉了。次数多了，他也特别心烦，像是启动了防御机制，说话带上了火药味。如果和不太熟的同事搭班，他便会担心，“对方第二天会不会和人聊起我睡觉时的样子？”
后来为了少睡，闲下来的时候，他就一个劲地玩游戏。
郑宇也对打鼾感到尴尬。他羞于让别人知道自己的情况，没有直接和堂哥交流，也有这方面的原因。他会在公司午睡，但同事们都不知道他的睡眠状况，因为他会躲到一个小机房。那里让他有安全感，“呼噜再大声，别人也听不见”。
相比男性，女性患者的耻感会更明显。
年轻的浙江女孩李晓楠打鼾已近 10 年。每次和朋友外出，她都要自己睡一间房，“宁愿多花点钱也不想打扰他们”。
唯一的例外是在上海迪士尼乐园刚开业时，她和两个同学去玩，酒店火爆，只剩一间空房。李晓楠主动去睡加床，在有限的范围内“保持一点距离”。夜里，她提议放些鬼故事助兴，私心是想借电台的声音掩盖自己的鼾声。
那一夜，李晓楠连翻身都没敢，一直侧卧着，这样就能少打些呼噜了。她睡得很不踏实，偶尔听到自己的鼾声醒来，便忐忑地查看另一张床的情况，生怕吵醒朋友。
更重的耻感，一定程度上也影响了女性患者的诊疗。
很长一段时间里，睡眠呼吸暂停综合征曾被视为一种男性疾病。有研究指出，一般人群中，受此困扰的男女比例被估算在 3:1~5:1 之间，但在一些大样本的临床研究中，男女患者的比例高达 8:1~10:1。这意味着，女性得到诊疗的比例低于男性。
一方面，由于男女性在解剖结构、激素水平等方面的差异，男性患者会更多地报告打鼾、憋醒等典型症状，而女性则会更多地报告失眠、头痛、乏力、抑郁等症状，容易和其他疾病混淆，因此可能诊断不足。另一方面，也有一些女性患者认为打鼾是“不淑女的”，因此不愿报告。
崔前波对此有着直观的体验：患者自述的时候，男性大多比较坦然，女性则有些难以启齿，甚至有些人讲述的病史“会有点折扣”。
一般来讲，如果已经进入到诊疗流程，这种保留不会产生太大的影响。因为睡眠呼吸暂停综合征的诊疗主要还是依据多导睡眠监测、气道 CT、鼻镜及喉镜等客观检查，主观评价占的比重不大。
真正的问题在于，有多少女性患者出于耻感，没有主动寻求医疗系统的帮助。
如今，李晓楠的睡眠呼吸状况已经有了很大改善。这得益于 3 年前的一场手术，但它并不是专门为了治疗睡眠呼吸暂停而安排的。
2019 年夏天，参加完高考的李晓楠因为扁桃体频繁发炎，决定接受切除手术。术前，她和主刀医生偶然谈论到打鼾的问题。经过多导睡眠监测，她确诊了睡眠呼吸暂停综合征。
那场手术，医生除了按照最初的计划切掉了她的扁桃体，还对悬雍垂（俗称“小舌头”）等部位做了处理。这套术式被称为悬雍垂腭咽成形术，在治疗成人阻塞性睡眠呼吸暂停的外科手段中，是应用最广泛的。
此前，李晓楠考虑过专门去治疗打鼾，但受到刻板印象的影响，她拖延了很久。
“提到打鼾，印象里就是中年男性的形象，身材胖胖的。”李晓楠觉得，这件事发生在自己爸爸身上再正常不过，但发生在十几岁的女孩身上，就变得难以接受。“那时体重还有点超标，就更不想面对了。”
一切都有了解释
2018 年，杨子明第一次听说了“睡眠呼吸暂停综合征”这个词。
那年夏天，他回老家为姥姥奔丧。夜里，他和表舅轮流守灵。表舅是东北一家三甲医院的医生，一天清晨，他对刚刚醒来的杨子明说：“太恐怖了，你不去看看吗？”
“看什么？”杨子明一头雾水。
“睡眠呼吸暂停综合征。”
“说人话！”
“你打呼噜太严重了，憋气憋那么多次，我都不知道要不要叫醒你。”表舅正色道。“你的血氧肯定特别低，平时是不是很困、记忆力也不好？回去赶紧找个大医院看看！”
杨子明这才知道，他的种种表现都与睡眠时的呼吸问题有关。一切都有了解释。
回到天津，他立刻挂了号。一位耳鼻喉科的医生建议他去天津市人民医院，那里有专门的鼾症诊疗中心。候诊时，他发现身旁的人都在睡觉，还都打着呼噜。“肯定没找错，就是这个地方。”
医生分析，他的扁桃体肥大，下颚也有些后缩。还要考虑肥胖所带来的软组织增厚，当时身高 1 米 66 的杨子明，体重约有 170 斤。种种因素，使得他的气道颇为狭窄，睡眠时呼吸受阻。
阻塞性睡眠呼吸暂停有多种病因及危险因素，包括扁桃体肥大、悬雍垂过长或过粗、舌根后坠、鼻部或咽部的肿瘤等解剖异常，也与肥胖、吸烟、饮酒等因素有关，还有一定的家族聚集性。
它具有多系统的临床表现，除了上文提到的高血压、糖尿病，还包括遗尿、肝功能损伤、血液黏滞度增高以及鼻咽炎等。
在鼾症诊疗中心，杨子明得知，自己调理了 4 年的“单纯的胃病”，也与睡眠呼吸暂停有关。
从 2014 年起，他入睡后常常会因为胃部的灼烧感而醒来。最严重时，胃酸像是快要上涌到嘴里似的。
在镇医院，他被诊断为反流性食管炎。试了几种常用的抑酸类药物，都没有明显的效果。最终，他发现一种胃黏膜保护药能稍微减轻痛苦。之后 4 年，他一直备着这种药，实在撑不住了，就吃一颗。
杨子明不想依赖药物，医生说，“晚上少吃或者不吃，可能会好一点”。他照做，但炎症依然反反复复。
后来，他不再躺着睡觉，而是叠一床被子靠在身后，或者至少垫两个枕头。这是他自己琢磨的，“可能这样，胃酸在重力的作用下，就不会往上蹿”。代价是，一觉醒来尾骨生疼。
鼾症诊疗中心的医生向他解释了这一切是如何发生的：由于睡眠时的低通气，他的胸腔负压和食管内负压明显增加，超过了括约肌的张力，胃内容物因此被吸进食管。
“把睡眠呼吸暂停治好，这毛病也就没有了。”
抉择
2018 年 10 月，趁着公司的淡季，杨子明请假到市人民医院做了多导睡眠监测。
报告显示，他的最低血氧饱和度仅 57%，最长呼吸暂停时间为 67 秒。医生严肃地强调血氧太低了，正常人至少有 94%，但杨子明没什么概念。倒是最长呼吸暂停时间让他吓了一跳——“我在游泳的时候和别人比过憋气，可能都憋不了这么长时间。”
摆在他面前的有两个方案：接受手术，或者长期戴呼吸机睡觉。
杨子明有些为难。一方面，受刻板印象的影响，他不太敢接受麻醉手术。而且医生也说，术后不一定能完全解决问题；另一方面，想到自己还不到 30 岁，往后余生要一直戴着呼吸机睡觉，感觉人生从此多了一个负担。“而且当时的呼吸机还没有做得像现在一样小巧，出门时要扛着那么个机器，太不方便了。”
崔前波介绍，目前睡眠呼吸暂停综合征的治疗主要分三个方向，一是减重、戒烟戒酒、更换体位等行为上的改变，二是使用呼吸机、口腔矫治器等医疗器械，三是外科手术。其中，行为的改变是贯穿始终的，患者需要在后两者之中做出抉择。
医生们通常会优先推荐呼吸机。它更安全，而且适用人群更广，中枢性和阻塞性的患者都可以尝试，而手术仅仅适用于一部分阻塞性的患者。
“我们会先建议患者接受 5~7 天的呼吸机治疗，如果因为气压、噪音等问题不能耐受，或者患者的颌骨发育不好，戴上鼻罩会漏气，再考虑手术治疗。”
不过，多数患者见到呼吸机的第一眼，“其实都有些抗拒”。
接受细致的健康教育前，他们会更倾向于手术治疗。“大家可能会认为这个手术像其他一些手术一样，直接切除病灶，这比较符合他们对于解除病因的理解。”但实际上，手术目前并不能起到根治的作用。
就医之前，郑宇几乎已经认定了自己的选择——手术。每次脑补出堂哥戴呼吸机睡觉的样子，他都觉得“那样活着太累了”。
第一家医院的医生告诉他，手术可以，但血氧这么低，要先戴一个月的呼吸机改善，并且需要定时复查。
郑宇不太乐意。他不想频繁请假，那一年，他换了新车，还给家里建了房子，两个孩子等着他养，父母的身体也不算好，“还是有一点经济压力的”。
他希望用最快的方式解决问题。于是去了另一家医院，又碰了一两回壁，才找到一位医生同意尽快安排手术。
这其实是有些冒险的选择。
与疾病共处
杨子明最终还是选择了手术。
术后的头一两年，他没有再被睡眠问题困扰。从第一次拆线起，他就感知到明显的改善：“以前睡觉的时候大口呼吸，醒来嘴非常干，现在睡觉能闭上嘴了。”他问妻子，我还打呼噜吗？妻子说，还有一点，但和从前相比，是天壤之别了。
杨子明搬回了主卧，妻子再也没有推醒过他。
但隐患并没有完全解除。术后复查，医生屡次叮嘱好好减肥，他没做到。
他换了工作，不再上夜班了，现在的工作需要他在电脑前久坐。儿子渐渐长大，他的私人时间越来越少。下了班，要先帮老婆做饭，吃完饭要辅导孩子写作业，还要刷碗、洗衣服。等到孩子写完作业，就到了该休息的时候，“你不能再去做一些影响孩子的事”。
有段时间，他早起跑步，从 5 点半到 6 点半，连走带跑五六公里。跑了一个多月，体重一直不增不减，他感觉很挫败。工作一忙，时间上也不太方便了，就没再坚持。
后来疫情爆发，频繁的隔离催生了焦虑，他的作息变得混乱，活动量也少了很多。体重飙升，一度突破 200 斤。
2021 年春节，妻子告诉杨子明，偶尔又会被他吵醒了。
杨子明去复查，医生还记得他——“你怎么体重一点没减，甚至还往上涨了？”
“赶紧买个呼吸机吧。”
手术的远期效果并不十分理想，已经成为医学界的共识。根据中国医师协会睡眠医学专业委员会发布的《成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南》，悬雍垂腭咽成形术的长期有效率为 40%～50%，对于扁桃体 Ⅱ 度及以上肥大的成人患者，单纯行扁桃体切除术的短期（1～6 个月）有效率为 85%，短期治愈率为 57%。
崔前波介绍，根据指南，疗效主要由呼吸暂停低通气指数来衡量，治愈标准是＜5 次/h。他估计，科室里真正符合治愈标准的患者仅有一两成。“他们气道阻塞的位置比较简单，可能只位于一个平面，没有骨骼发育异常。而且一般分型不会很重，可能是中度左右。”
“不过总体而言，患者的病情还是有所改善。”同时，医学界也在寻求更有效的治疗手段。
杨子明最终挑了一款轻便的呼吸机，重量只有 1.25kg。现在，他每天都会戴呼吸机入睡，出远门也带着。
确实要费一些口舌和别人解释。同龄人还好，稍微问一下就过去了，老一辈的人则将信将疑，“可能认为你活不长了，或者跑到外边说，老杨家的儿子都戴上呼吸机了”。
杨子明记得，第一次戴上鼻罩，并没有气流一下子冲入的感觉。那款呼吸机有睡眠监测功能，会判断入睡时间，延时升至合适的压力。使用者入睡前，它会自动调节成较小的档位，所以杨子明不觉得压迫。只是不能随意说话了，否则气流会从嘴里跑出来。
气流的温度、湿度也是智能调节的，有时杨子明会觉得有一点干，他试过手动增加湿度，发现连接管里能看到冷凝下来的水滴，就又用回了自动模式。
最难适应的是异物感，毕竟鼻子上罩着个东西，绑松了会漏气，没有效果，绑紧了勒得后脑勺疼，半夜可能会无意识地摘掉。使用的前几个月，妻子时不时叫醒他，让他重新戴上鼻罩。
他至今仍在摸索着更舒适的使用方式。
王昕和呼吸机相处 3 个月了。
他的确诊多少有点误打误撞的成分。去年 7 月，他去看慢性咽炎，在门诊顺口提到了打鼾问题。医生征询他的意见后安排了鼻镜检查，发现他的咽腔狭窄达 70%。
拿到了诊断，王昕依然没把它当成一种疾病。
医生建议他戴呼吸机，他觉得太夸张了，还拿去和朋友开玩笑。“在我们的认知里，呼吸机都是抢救的时候戴的，我活蹦乱跳，为什么要戴？”
直到 5 个月后的一个夜晚，他怎么都睡不着，侧卧也不管用了。感觉自己像离开水的鱼，一直张着嘴，却吸不进气。
这时，他又把之前的医嘱翻了出来。接着便开始搜索离家最近的呼吸机体验中心，第二天一早就赶了过去。试戴之后，没有犹豫，用 16800 元买了一台。
他觉得自己适应得还不错。佩戴的第 3 天，他发现血压回到了正常水平（120/78）。此前，他已服用了 4 年的降压药，但血压只能控制在 150/95 左右。
在营养科的指导下，他开始减肥。成效显著，两个月轻了 20 斤，但距离目标体重还有 70 斤的差距。
谈话的最后，他说自己准备开始找工作了。诚然有经济层面的原因，另一方面，他对现在的身心状态还算满意，认为能够胜任一份工作。
他对未来抱着乐观的想象。也许用不上一年半载，自己减肥成功，就能摘掉呼吸机了。
（为保护个人隐私，文中患者皆为化名。）
参考文献
1. 中国医师协会睡眠医学专业委员会：《成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南》，《中华医学杂志》，2018年第98卷第24期
2. Benjafield AV， Ayas NT， et al. Estimation of the Global Prevalence and Burden of Obstructive Sleep Apnoea: A Literature-based Analysis. The Lancet Respiratory Medicine， 2019
3. Lin Christine M， Davidson Terence M， Ancoli-Israel Sonia. Gender Differences in Obstructive Sleep Apnea and Treatment Implications. Sleep Medicine Reviews， 2008
本文来自微信公众号：偶尔治愈 （ID：to-cure-sometimes），作者：陈怡含、师捷，监制：李晨，审核：潘春晨（中科大附属第一医院耳鼻喉科）