本文来自微信公众号:偶尔治愈(ID:to-cure-sometimes),作者:潘闻博,监制:李晨,头图来自:视觉中国


如果治疗没走弯路,妻子病情是否会好些,是否会是另一番光景?


徐亮记不清在多少个深夜里曾这样问自己。他的妻子、39 岁的陈莉是腮腺淋巴上皮癌患者,2020 年做完肿瘤切除手术之后,医生在陈莉明显不符合适应证的情况下,给她做了粒子植入治疗。此后,陈莉病情没有好转,并且迅速恶化。


“这是一个明显的癌症不规范诊疗案例。”肿瘤治疗专家钱达阳(化名)在了解到陈莉的治疗情况后说。在这位专家看来,不规范肿瘤诊疗虽是个别现象,却“等于把患者的生命当儿戏”,需要进行整顿。


好的方面是,国家已经意识到问题的重要性,并将规范恶性肿瘤治疗工作提升到前所未有的高度予以重视。


3 月 11 日,十三届全国人大五次会议表决通过关于政府工作报告的决议。在这份近一万七千字的报告中,将“逐步提高心脑血管病、癌症等慢性病和肺结核、肝炎等传染病防治服务保障水平”列入今年的政府工作任务。这也是“癌症”一词第二次收入进本届中央政府的工作报告中。


在刚刚过去的全国两会上,全国人大代表、十三届全国人大教育科学文化卫生委员会委员、国家癌症中心主任、中国医学科学院肿瘤医院院长、中国科学院院士赫捷提出,“要不断提升国家整体肿瘤规范化治疗水平”,亦有多位全国人大代表、全国政协委员呼吁,整顿恶性肿瘤不规范诊疗现象,提升癌症诊疗能力。


不符合适应证的治疗


陈莉的身体是 2016 年开始出现异常的。


那时候,她的左耳后面长了一个蚕豆大小的肿物,不痛不痒,也就没有在意。到了 2020 年 2 月,这个肿物开始生长,“有鹌鹑蛋那么大”。后来在湖北一家三甲公立医院,她确诊了腮腺淋巴上皮癌。


陈莉由这家医院的口腔科收治。2020 年 7 月,医院口腔科的一位主任医师,给她做了左耳的肿瘤切除手术,8 月,又进行了为期一周的化疗。


争议点出现在 9 月,这位医生再次给陈莉做手术,在她左耳前后部位植入了碘 125 粒子,以此进行内放疗。“做的时候,医生联系外面的人定制了一个三维模具,让我们自费,花了五千多元。



陈莉植入放射性粒子的手术记录。图源:受访者提供


放射性粒子植入治疗技术,即把带有放射性的粒子,通过穿刺均匀放置在肿瘤病灶上。此后,粒子会不断放出射线,从而杀伤肿瘤。2002 年,这项技术在我国正式开展。早在 2009 年,国家卫生主管部门就将之纳入第三类医疗技术进行管理。


2017 年,放射性粒子植入治疗技术被原国家卫计委列入“限制临床应用”的名单中,并制定了相应的质量控制指标。《放射性粒子植入治疗技术临床应用质量控制指标(2017 年版)》指出,应用这项技术,需要符合肿瘤临床分期的诊断指标。


在总共 9 条诊断指标中,前 3 条指标分别是:局部晚期肿瘤已失去手术机会(前列腺除外);肿瘤最大径小于或等于 7 CM;手术后、放疗后肿瘤复发或转移,肿瘤转移灶数目小于或等于 5 个,单个转移灶直径小于或等于 5 CM。


按照这份文件的规定,前 3 条指标至少需要符合其中两项,且剩余 6 条指标至少需要符合 3 项,才能被视为粒子植入治疗的适应证。简而言之,放射性粒子植入治疗技术有着严格限制范围的使用标准。


但在那个时候,陈莉刚做完手术,切除了左耳后的肿瘤病灶,并且没有出现肿瘤复发、转移,明显不符合粒子植入治疗的适应证。然而,徐亮和陈莉并不懂这些内容,而是听从医生安排,做了粒子植入治疗,“花了将近 6 万元。”


“按照权威诊疗指南,陈莉手术之后应该做外放疗。她没有肿瘤病灶,所以没有放射性粒子植入治疗的适应证,没想到医生却给病人做了。”一家公立医院的肿瘤科医生倪文强(化名)如此分析此事。


对于陈莉的遭遇,肿瘤治疗专家钱达阳也表示,“这肯定不符合治疗规范。”


钱达阳告诉偶尔治愈,放射性粒子植入治疗技术是肿瘤不规范诊疗的重灾区,由此产生的乱象较多。“因为价格高,有的医生想借此机会拿回扣”。而以他所在的医院为例,医院对粒子植入治疗技术的应用监管相当严格。如果医生要给病人做放射性粒子植入治疗,必须上报医务部门,经过审查之后才能给患者做。


“当然,这不是在否定放射性粒子植入治疗这项技术。而是说,应用这项技术是有严格标准的,必须严格遵守,不能滥用,否则就是胡来了。”倪文强如此说道。


植入的粒子,自然也没能改善陈莉的病情。


陈莉的丈夫徐亮说,在做完粒子植入治疗手术出院之后,陈莉的左耳后方、颈部、肩部出现了小肿物,而且皮肤溃烂,“医生解释是粒子移位凸起,以及普通炎症引起的淋巴结肿大,说是正常现象”。


到了 2021 年,这些部位的肿物继续增大。检查之后显示,陈莉的头颈部、肺部淋巴结等地方,出现了肿瘤多处复发转移。


病情越来越严重。今年 2 月,陈莉转到其他医院接受治疗。


作为家属,徐亮则承受着精神、经济双重压力,这让他感觉透不过气。“我爱人才 39 岁,还那么年轻,3 个孩子年幼无知。我无法接受这样的治疗结果。”


“另起炉灶”的方案


尽管癌症的不规范诊疗属于个别现象,但对于像陈莉这样的患者来说,碰上了就如同遭遇“一场灾难”。


来自山西大同的赵芬,2014 年发现右边的乳房出现肿物,3 个月之后确诊乳腺癌。2016 年的检查显示,赵芬的双肺多发癌细胞转移。她开始接受化疗,一年后复查发现,转移的癌症病灶明显缩小了。


不过到了 2019 年 11 月,癌细胞又开始扩散,转移到了赵芬的胸椎。也是在那个时间点,在山西一家公立医院,赵芬的医生给她用了一种靶向药物:阿帕替尼。这药一吃就是一年半时间。


阿帕替尼的应用指南及说明书显示,这是一种治疗晚期胃癌、胃食管结合部腺癌的药物,其适应证并不包含乳腺癌。但赵芬和家人对此并不清楚,而是遵医嘱持续服用。


时间推移,赵芬的身体状况也一路下行。2021 年 7 月,赵芬感到背痛严重,检查后发现癌细胞进一步扩散,已转移到了胸椎、腰椎的多个椎体,以及骶骨、髋臼等处。在癌细胞侵袭下,赵芬还出现了继发性骨折,不得不每天服用吗啡来控制疼痛。


诸如此类的超适应证用药,曾引发医学界激烈讨论。有不同观点认为,过度强调肿瘤规范化诊疗,干涉超适应证用药,会扼杀医生创造力,束缚医生手脚,导致医生“照本宣科”,不敢放手治疗,亦不利于创新。


钱达阳并不认可这一看法。他对偶尔治愈表示,规范与创新并不矛盾。“医生仍然可以做临床试验,可以发起研究。每个医院都有伦理委员会和学术委员会,只要通过批准医生就可以大胆去做。超适应证用药也不是完全禁止,前提是需要摆出证据,要有循证医学证据的支持。


鱼龙混杂的癌症基因检测市场,也会滋生肿瘤不规范诊疗行为。


在当下,一些中小型的癌症用药基因检测公司缺乏医学检验资质,因此其检测结果并不可靠。据财新报道,2018 年,晚期肺癌患者刘女士经上海某医院医生推荐,到一家基因检测公司花了 2 万元做基因测序,被告知没有发现任何基因突变。


当年年末,刘女士在美国治病时又做了基因检测,结果发现有 MET 基因突变,这就意味着她可以使用靶向药物进行治疗。然而此前错误的检测结果已导致她有半年时间用错药,耽误了治疗。


钱达阳说,他看到过个别医生,明明医院内就有基因检测项目,却背地里给患者做思想工作,让患者到院外的基因检测公司去做检查。“为什么?因为这些个别医生有回扣拿,他们要从外面的企业吃回扣。”他说道。


数据或许能在一定程度上反映出问题。2020 年,《中南药学》曾发布了一组研究数据。数据显示,174 例原发性肺癌患者的抗肿瘤药物治疗方案,仅 28 例是合理的,出现药物不良反应事件的发生率 32.2%。


“部分医生治疗时随意性太大,不遵循国内外的权威诊疗指南,而是‘另起炉灶’,自己做治疗方案。”钱达阳说。


哈尔滨血液病肿瘤研究所所长马军的团队曾做过一项调查,他们在我国县地区和市级医院调查了 1.7 万名淋巴瘤患者,结果发现患者的五年生存率只有 37.2%。“药物使用不规范,副作用处理不规范,还有复发的比较多。”此前接受财新采访时,马军如此表示。


何以会出现这类肿瘤不规范诊疗现象?


在今年两会期间,全国人大代表、中国工程院院士、山东省肿瘤医院院长于金明曾对偶尔治愈表示,这主要是个别医生责任心缺失和医疗水平有限导致的。“肿瘤患者有且仅有一次最佳治疗机会。如果因为误诊、误治导致患者病情发展到中晚期,无论再花更多的人力、物力和财力,往往也难以补救。”


对患者负责


癌症,已然成为严重威胁我国民众健康的杀手。


国家癌症中心近日在《国家癌症中心杂志》(JNCC)上发布的一份报告显示,据估算,我国平均每天有超过 1.11 万人被诊断为新发癌症,有将近 6600 人因癌症死亡。


而肿瘤诊疗行为是否规范、准确,决定了诊疗效果如何,事关民众的生命权益。


偶尔治愈注意到,刚刚结束的全国两会,肿瘤规范化诊疗话题又一次引发舆论关注。来自河北的全国政协委员刘卫昌递交了一份提案,呼吁监管恶性肿瘤的诊疗方案,规范诊疗行为。中国工程院院士、山东省肿瘤医院院长于金明也在递交的建议中,呼吁提升肿瘤规范化诊疗能力。


“许多得了癌症的老百姓都踩过坑,遇到过不规范的治疗。因此他们觉得癌症治疗花费大、疗效差,到最后无非人财两空。甚至有人错误地认为,治疗就是在骗钱,因此放弃治疗。”刘卫昌常年关注农村地区的医疗健康问题,这是他在全国调研多个地方调研后得出的结论。


为此刘卫昌建议,应该由卫健部门牵头,抽调各医院专家,组建专业的医学专家小组,对各医院的肿瘤诊疗方案进行定期审查评估。


“医学诊疗的权威方案并不复杂,而且目前都是电子病历,医学专家小组用半天时间,预计就能完成一个医院几十甚至上百份肿瘤病历的抽查。审查评估时,只检查有无最严重的主体错误即可。在规范化诊疗的大前提下,还是应该允许、鼓励医生对患者进行个性化治疗。”刘卫昌说。


在刘卫昌看来,出现肿瘤诊疗不规范行为的一个原因,是相应的惩处制度并不完善。“诊疗方案应该责任到人,建立警告和处罚制度,并纳入数据库。如果医生反复再犯,就可以依据相关规定进行处置。”


偶尔治愈注意到,近一年来对于肿瘤不规范诊疗现象,国家层面也屡有动作。


2021 年 4 月,国家卫健委曾公开表示,将以肿瘤规范化诊疗为重点开展专项整治工作,不断提高我国的肿瘤规范化诊疗水平;当年 5 月,肺癌、肝癌、食管癌、宫颈癌、卵巢癌五癌种国家质量控制专家委员会宣布成立,意在加强质量控制,规范相关癌种的诊疗过程。


到了今年 2 月 21 日,国家癌症中心印发了《肿瘤诊疗质量提升行动计划实施方案》。其中提出到 2024 年,以肿瘤诊疗质量切实提升为目标,加大肿瘤诊疗质量管理与提升工作力度,制订并完善促进肿瘤规范化诊疗提升相关评估标准。


“肿瘤不规范诊疗当然是个别现象,但不能不重视。《健康中国 2030 规划纲要》指出,到了 2030 年,我国总体癌症五年生存率要提高 15%,而这就需要提升我们的规范化诊疗水平。”刘卫昌说道,“说到底,这是对患者负责,对患者而言是最大的福音。”


(应采访对象要求,文中倪文强、钱达阳、徐亮、陈莉、赵芬为化名。)


本文来自微信公众号:偶尔治愈(ID:to-cure-sometimes),作者:潘闻博,监制:李晨