本文来自微信公众号：瞭望智库（ID：zhczyj），作者：王乙雯、程晓琳（实习生），编辑：田硕，头图来自：《心外纪事》
北医三院心外科手术室内的灯啪地亮起，大门紧紧关闭。79岁高龄的王淑亭躺在手术台上，等待着心脏搭桥手术的开始，这是她向病魔最后的宣战。
手术室外，王淑亭的儿子杜夺月双手撑在门口消防栓两侧。他大口呼吸、努力控制自己，却还是泣不成声。亲手将母亲送进手术室的他，不知道接下来将要面对的是什么。
所有人，都在期待一个奇迹。
近期，纪录片《心外纪事》在B站等视频平台上得到广泛关注。该片是北京大学首部观察型行医纪录片，完整地纪录了在临床治疗过程中，面对一例高危手术病例，医生群体如何从患者出发，挑战高难度手术的真实故事。
伴随经济社会发展、医学技术进步，现在的医疗模式已经发生了根本改变，医患关系也变得陌生而又复杂。然而在这个真实案例中，大量医生与患者的互动细节，展现得富有深意且引人深思。
面对疾病，患者与医生、患者与亲人、亲人与医生，都是在现实中艰难选择，让我们看到疾病之外，那些人性之光和社会进步的力量，也看到那些还不够完美的、需要社会凝聚共识再一起努力改变的地方。
王淑亭的最后一根稻草
王淑亭患有严重的冠状动脉堵塞和缺血性心肌病。“2019年以后，基本上她就24小时离不开人了。”杜夺月回想起母亲这几年的就医路，眉头愈发紧缩。母亲的病有时来得很突然，中午还好好的，下午可能就不行了。
【注：缺血性心肌病属于冠心病的一种特殊类型或晚期阶段，是指由冠状动脉粥样硬化引起长期心肌缺血，导致心肌弥漫性纤维化。】
“甭说抢救，病危通知书我都给她签了好几回。”就这样，出院、住院、再出院、再住院，成了王淑亭母子的生活常态。“在家里那些日子真是生不如死。”王淑亭受够了病魔的折磨，做手术的想法越来越强烈。
杜夺月找到了北医三院心外科医生凌云鹏，“我见到凌主任头一句话是，您是凌主任吗？赶紧救救我的母亲吧！”此前，他已带着母亲辗转多家医院，但都因病情过于复杂而被拒绝手术。
可以说，北医三院是能救下母亲的最后一条路了。“说实话，我当时有北医三院也不收的思想准备的”。回忆至此，杜夺月的眼泪夺眶而出，他迅速抹了下去。
“也就是落个最后一搏吧。”
我国有着庞大的冠心病患病人群，《中国心血管病报告2018》显示，中国心血管病（CVD）患病率处于持续上升阶段，其中冠心病患者达1100万人。
如果把心脏比喻成一个泳池，心脏两侧的冠状动脉盘就像给泳池供水的管道。最初，这个管道的内壁光滑干净，所以水流很顺畅。但随着时间的推移，管道内壁会滋生一些斑块。在显微镜下，这些隆起的斑块还包含像粥一样的脂类物质，医学上称之为粥样硬化斑块。它们会让管腔越来越窄，水流越来越不通畅，最后甚至阻断水流。对于心脏来说，则表现为供血不足，心肌缺血、缺氧，甚至坏死。严重患者还会出现长时间心绞痛、心慌、出冷汗、脉搏减弱、血压下降等心肌梗死的表现。
由于年龄增长，中老年人的血管壁本身弹性会下降。而且，中老年人易患高血压、糖尿病等，血脂代谢异常引起血管堵塞，更容易出现冠心病。
与普通年龄患者群体相比，高龄患者群体在疾病种类、治疗方法、手术风险、术后护理、预后等方面存在显著差异。据报道，70岁病人心脏手术后30天死亡率约为6%；大于70岁的病人年龄每增加1岁，死亡率增加10个百分点。因此在我国，80岁以上高龄心脏病患者进行手术治疗算是“禁区”。
做手术固然有风险，但不做的话，王淑亭接下来的日子会越来越难过。频繁又突然的犯病，心绞痛、头疼到令人难以忍受，能否平安渡过一劫主要靠急救……折腾自己又耗着家人，王淑亭再也不想受这个罪了。
“万一我要能做好了呢，我就算好了；做不好，我也就不受这个罪了。”
“嘶——”护士将输血针深深插入王淑亭的胳膊时，她痛苦地吸了口冷气。
另一边，北医三院心外科虽然收下了这位病人，治疗方案却迟迟未能拍定。
治疗方案迟迟未能拍定
大部分参与病例讨论会的医生并不赞成进行手术。
一方面，王淑亭的心脏搭桥手术风险极高。手术想要解决的首要问题是心绞痛，但王淑亭还伴有多发合并综合病症：心脏节律靠起搏器维持，同时患有血管三支病变；瓣膜已老年性主动脉钙化，肺功能和肾脏功能属于边缘阶段；加上血管病变、严重贫血、腔隙性脑梗……这些无疑让手术过程充满了未知和凶险。
另一方面，即使手术成功，病人若术后恢复不好，也有可能要长期在监护室内维系生命，并承担巨额医疗费用，这对病人和家属来说都是沉重的负担。
“我觉得，劝你们别做。”在王淑亭的心脏搭桥病例讨论会上，北医三院心外科首席医师解基严提出了自己的看法。在他看来，评判手术能不能完成并无太大意义，而是要评估在进行手术的情况下，病人能够获益多少。
“（对于医生来说）手术都能完成，手术成功，病人死了。”这也是在座几位专家的普遍看法。在他们看来，王淑亭的病情和身体情况已经超出外科手术能干预的范畴，这场手术风险高，能够让病人获益多少？能否延长寿命？这一切，都是未知数。
凌医生刚拿到王淑亭的病例时，也是满面愁容。
从医学角度说，王淑亭的病不是绝症，真正危险的是一系列并发症增加了手术难度。但是否因为有这些风险就不能做手术？
“没有的”，凌云鹏语气肯定地说。“搁你家里人，你做不做这个（手术）？”
王淑亭病情的特殊性也让这场病例研讨会讨论的重点，从手术技术问题转移到了讨论医疗指导思想问题上。“我从来不回答这个问题，一点意义都没有。”一位专家回答，“做医生干吗？就要评估概率，这不都算出来了嘛，（死亡率）10%，实际肯定高于它，这肯定是高风险的。”还有专家表示，可以“跟病人说清楚这些风险，他们可以选择”。
凌云鹏则认为，每个人都有自己生存的权利，不能单方面认为风险高，就剥夺了病人的权利。
“她的痛苦只有她知道，饭也吃不了，刷牙都不行。住院期间持续用药的情况下，她都有心绞痛，她根本就离不开医院。你说，让她回家还是不回家？”
解基严拍了拍凌云鹏的肩膀，“反正，凌大夫，你自己拿主意。”
寻找解决路径
针对王淑亭的病情特殊性，怎样才能创造一个合适的手术条件？
“你决定要给她做手术，不是说你担心她扛不住而不做，而是你怎么想办法去让她能够扛得住。”凌云鹏一直在思考解决路径。
首先，病人自身的身体状况和信心很重要。
刚入院时，王淑亭连正常下地行走都做不到，而随着时日增多，她也能慢慢地用矿泉水瓶做一些拉伸运动。为了增强呼吸功能稳定性，凌云鹏还让王淑亭每天做一些吹球训练。透明柱状容器内，红色蓝色绿色三个小球伴随着呼吸艰难地跳动。开始时，王淑亭只能吹起一个球，儿子便在一旁给母亲加油鼓劲，终于在一次训练中，三个球同时被吹了起来。随着治疗推进，王淑亭的病情也渐渐稳定。
其次，拟定适合的手术方案尤为重要。
医生们担心，以王淑亭本身的身体状况，她会扛不住开胸体外循环下的心脏搭桥手术。经过一轮又一轮的商讨，凌云鹏决定为王淑亭做微创手术，不用打开胸骨，而是通过一个长度约6cm的肋间切口做手术。虽然与常规手术30cm的切口相比缩小了很多，但在这么小的创口下，医生的操作范围会很小，系统稳定性也低于正中切口。
冠脉搭桥手术的过程相当精细，需要在1~2mm的血管上做吻合，每个吻合口要缝十五六针，缝线比头发丝还要细，对外科医生的技术要求很高。可以说，凌云鹏每一步都在“走钢丝”。为了筹备王淑亭的手术，凌云鹏和麻醉科、医务处的同事们尽可能准备得更充分，凌医生在本子上一笔一画地写满了各种方案和手术操作示意图，希望尽最大努力将手术创伤程度降到最低。
终于下定决心
离手术的日子越来越近，王淑亭的身体状况评估和搭桥具体方案都紧密有序地进行着。
术前，临床科室、医务处、麻醉科、患者家属四方进行了一场手术风险沟通会。麻醉科副主任医师郑青很委婉地告知家属术后预期情况，“我们特别努力地想给她一个很好的预后，但是不敢跟您保证，就是说她现在一般的条件很差……我们做心脏也不可能就是说立竿见影解决问题，手术术期之后可能肾功能会越来越坏。”并且，病人的身体状况也不具备术中使用紧急措施的条件。
杜夺月沉默数十秒，依然没有动摇。“怎么都是一刀，解决不了心脏的问题，同样也不行，不一样吗？”他横下心来，眼神里交织着痛苦与无奈。“走一步说一步吧，做吧，走到哪说到哪。”
“那行，那您先签个字吧。”郑青将知情同意书推到杜夺月面前，他长叹了一口气，缓缓在纸上签下了自己的名字。
凌云鹏善意地提醒杜夺月，如果术后发生了不好的结果，最痛苦的其实是病人家属。
会议结束后，杜夺月呆坐在椅子上，垂头不语。一会儿，他望向凌云鹏，“没办法，我是真的没办法，凌主任不帮她调整心脏，她也许很快就……调整完心脏，也许，会出现一些奇迹来。”
说完，他起身向外走去，身体却止不住颤抖摇晃。凌云鹏上前拍了拍他的后背，一起走出门外。
电梯缓慢下沉，杜夺月无力地靠在电梯壁上，说出了自己的恳求与交代：“一旦有什么事儿，您别让她太痛苦，拜托。”
“好。”
其实，凌云鹏的微创搭桥手术经验非常丰富，对王淑亭的手术是有一定把握和希望的。
但面对杜夺月的最后嘱托时，他袒露了自己作为医者的纠结：“有时候，你觉着手术是没问题的，做完手术出现并发症，然后插满管子，最后也没好，就是说他连跟家人最后告别的话都没有，这是最悲哀的。”“万一我没有给她救好，我也不知道该怎么面对他们的那种失望和痛苦。”
对高龄重症患者来说，洗头并不是一件容易的事情。听说要做手术了，王淑亭还特意洗了个头。杜夺月拿出了一面镜子，用布将镜面仔细地擦了又擦，递到正在梳头的母亲面前，“就这么梳梳，可解痒痒了。”王淑亭凝望着镜中的自己，“我一做完手术就好了，就啥事都没有了，好几十年的困扰就没有了。”
王淑亭还有一个牵挂的人，就是她一手带大的孙女。谈起孙女，王淑亭嘴角抽动、强忍眼中的泪水：“孙女儿净忙事业，自己这婚姻是老不往心里去，我的愿望就是想她找一个可靠的，踏踏实实地成个家。”
术前的最后一个夜晚，插着氧气管的王淑亭和孙女打了通视频电话：
“咋样啊？”“还成吧。”
“明天啥时候啊？”“听说是第一台手术。”
没讲上两句话，孙女就红了眼眶，声音也变得哽咽，随后忍不住掩面哭了起来。王淑亭见状心下也是酸楚，眼泪啪嗒啪嗒淌了下来，嘴上还宽慰着孙女，“没事儿，不用担心。你不是还有好多假没休吗？”
“早点休息，睡一宿觉，明天准备战斗。”一旁的杜夺月走向窗边，摘下眼镜，偷偷抹了抹眼泪。随后，他打了盆热水，仔细擦拭着母亲的脸。
手术，有惊无险
这场没有退路的战争，终于开始了。第二天一早，王淑亭便换上了手术服，在儿子的目送下被推进手术室。
术前麻醉科对王淑亭状况的评估结果并不理想。病人存在有升主动脉严重钙化、主动脉瓣狭窄和反流的情况，双侧髂动脉都有支架，如果围手术期发生意外情况，没有任何后路可言。
【注：围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5~7天至术后7~12天。】
尽管准备充分，手术还是出现了未曾预料到的情况。术前超声评估显示病人静脉血流较好，但医生在手术中却发现她的静脉血管壁很薄、分支很多、口径偏细。如此一来，术前拟定的用静脉去搭三支桥的方案就很危险，可能导致病人血流量不够。
没有好的桥血管材料，搭桥就等于是白做了。紧急状态下，凌云鹏临时更改方案——从胸壁上游离出一个1.5mm直径的血管，同时保证血管的完整性、不能有丝毫损伤，然后用它来做血管的吻合搭桥，把它放在心脏上。“如果这个血管取坏了，再没有第二套、第三套方案。换了别人可能有，但对她来说，没有了。”
由于临时出现的状况，手术时间被迫延长。手术室外，杜夺月焦灼地等待着。他一遍遍翻看手机里母亲的图片和视频，不知道自己是否还有机会和母亲再见上一面。
直到机器里出现“哗哗”的声音，凌云鹏才终于松了口气——血管桥接通了。“哎，通了，流量还不错。”按照既定目标，他顺利完成了三支血管桥搭的搭建。
“哎呀，我的妈呀，累死了。”凌云鹏说着走向手术室的门口：“王淑亭的家属。”听到呼喊，杜夺月疾步上前。
得知母亲已经顺利做完手术，杜夺月激动地连说了三声“谢谢”，他想给凌送面锦旗。
凌云鹏拍了拍杜夺月，拒绝了他的好意。“她稍后就会出来，你在这儿稍等下。”
“好嘞！您辛苦！”
杜夺月转身拿起手机，拍下了手术室外走廊上的时钟，上面显示着“15:41”——这场手术一共进行了6小时11分钟。最终，以病魔的折戟而归结束了这场战斗。
王淑亭生命体征平稳，各项检查指标正常。术后5小时，她摘除了呼吸机，心脏有力且稳定地跳着，每分钟55次，所有人终于松了口气。
成功背后，不仅是医者的胆识
“您是不是觉得自己很棒，成功了。”病床上的王淑亭握着凌医生的手，久久没有松开。术后第二天上午，王淑亭可以喝稀饭了。
这场手术成功的关键，不仅在于医者的胆识，还有患者坚定不移的信任。虽说每个人都免不了生老病死，但随着医学的昌明，我们似乎有了和命运抗衡的能力。百年来，医学不断进步、治疗手段不断增加，患者也有了更多的选择空间。同时，信息通信技术的发展在一定程度上消除了专业壁垒，越来越多的普通人可以了解到疾病知识。
但是，患者被赋予更多选择权的另一面，是责任。当患者需要自己做出决策，特别是涉及生存与死亡的问题时，误会误解、难以抉择、期待标准答案等情况随之出现，赋权并没有增强患者的安全感。
专业声音指出，医患之间不可能是独自行驶的关系，重心应该是合作。在面对凶险的重症时、在死神的威胁下，医生与患者都是弱者。大多数医者在含辛茹苦、全心全意地为患者服务，他们工作负担重、压力大，非常不容易；而他们面对的患者，常常会在就医过程中遭遇种种困难，病痛之上还有多种阻碍，他们的难处和情绪同样需要被理解。
医患关系是各国都需面临的问题，在中国科协名誉主席、中国科学院院士韩启德看来，我国还存在一些特殊性。第一，改革开放40年来，我国经济社会发展和医疗条件改善速度更快，老百姓医疗期望值的提升也更高，更容易脱离现实可能；第二，我国医疗服务体系的资源分布和结构不合理，基层医疗服务能力弱，患者多集中于大城市、大医院；第三，我国医保系统和医疗、医药系统的衔接和配合不够，导致“看病难、看病贵”，更加重了公众对医疗的不满。可见，在各国的医患关系都趋于紧张的情况下，我国的矛盾显得更加突出。
究其根本，在于医生与患者背后的制度保障和资源支撑。想要化解矛盾，就要从政策、法规、技术发展方向把控，而促进医患相互了解是重要基础。
凌云鹏说，他很早就知道做医生就是如履薄冰。“但是真的有深刻的体会，还是做了很多年心外科医生之后。”他的生活，忙碌在一台又一台的手术中，不分昼夜。夜里三点的手术做到早晨七点，上午还有一个急诊手术等着他去完成。
三个月后，王淑亭亲自下厨给儿子孙女做了一顿饭，“给你们做点儿香椿、花椒芽，好长时间没吃这个了。”
杜夺月在母亲的身后拿手机拍下了这温馨的一幕。
“来，咱们开饭喽。”
（本文取材于纪录片《心外纪事》，该片是由北京大学医学部在北京大学教育基金会、北京大学白衣天使守护基金的支持下，推出的首部观察型行医纪录片。）
参考资料
1.纪录片《心外纪事》|Bilibili.2021.8.19
2.《医生和病人，应该是什么关系？》|丁香医生.2017.11.24
3.《心脏搭桥风险有多大 》|健康时报.2004.11.18
4.《韩启德：改善医患关系需要加强医患相互了解》|2021.8.20
本文来自微信公众号：瞭望智库（ID：zhczyj），作者：王乙雯、程晓琳（实习生），编辑：田硕