本文来自微信公众号:偶尔治愈(ID:to-cure-sometimes),撰文:潘闻博,监制:李晨,审核:李清晨(哈尔滨市儿童医院儿外科副主任医师),原文标题:《防控医院感染只花钱不挣钱?上海专家们不这么看》,头图来自:视觉中国(图为突尼斯在体育馆内建立临时新冠医院)


8 月 29 日,上海发布“新冠疫情新常态院感管理专家共识”。这一专家共识旨在指导医疗机构内的感染预防与控制工作,在国内尚属首例。


院感的危害不言而喻。自从医院这种医疗机构出现后,它便如幽灵一般与之如影随形。在新冠肺炎疫情蔓延全球的大背景下,院感防控成了一块“兵家必争之地”。而回顾历史上人类认识院感、防控院感的历程,则可以借此窥见医学理念的嬗变和医学技术的进步。


这是一场生命与病原体的漫长拉锯战,它从古延续到今,还将持续下去。


被误解的“产褥热”


今年 7 月末,郑州六院发生一起新冠肺炎院感事件,医护人员、保洁人员接连确诊,导致 145 人感染。疫情向外扩散后,波及商丘、驻马店、开封、安阳等地。余波荡漾之后,则此前全国有多个高风险地区与这一院感事件有关。


“‘院感’是任何人在医院活动期间,由于遭受病原体侵袭而发生的感染。又称医院内获得性感染、医院内感染。”2017 年出版的《中华医学百科全书》这样定义它。


以抗生素的发现为标志,院感又可以分为“抗生素前时代”和“抗生素时代”。


塞麦尔维斯医生在 1860 年 42 岁时的铜板像。来源:Wikipedia
塞麦尔维斯医生在 1860 年 42 岁时的铜板像。来源:Wikipedia


在“抗生素前时代”的 16 到 18 世纪,医院开始成为主要医疗机构,但病人聚集带来了新的问题——交叉感染。以 18 世纪末法国巴黎的 Dieu 医院为例,当时医务人员做手术,没有任何消毒措施,医生和护士给病人换药或清洗伤口时,甚至连续使用同一块没有消毒的纱布,这导致截肢后的死亡率高达 60%。


对于院感的研究,则始于一种凶险的疾病——产褥热。产褥热的标志是孕妇生产后不久,出现高热、子宫感染、胸腔和腹腔脓肿以及败血症。这是一种古已有之的疾病,但在古代并不普遍。直到 18 世纪下半叶和 19 世纪,产褥热才在全球范围内流行起来。


匈牙利医生伊格纳兹·塞麦尔维斯(Ignaz Semmelweis),曾经在维也纳综合医院的第一产科诊所工作。19 世纪 40 年代,维也纳综合医院为贫困的妇女提供产科服务,作为回报,这些妇女成为“教学资源”,供医生、医学生研究学习。每年,医生、医学生能见到数以千计的分娩病例以及数百例的尸检。


诊所的产科病房分为两个独立部门,其中一个由助产士管理,另一个部门由医生、医学生管理。用于研究的解剖室在产科病房旁,医生、医学生可以在产科病房和解剖室内自由走动。


这家诊所存在一个怪异现象:根据统计,产科病房的两个部门之间的产褥热死亡率有明显差别。助产士负责的部门,产妇的产褥热死亡率在 2%~3%,医生、医学生负责的部门,这一数据却是 7%~10%。


彼时,医学界主流观点认为,产褥热的发病与孕妇自身体质有关,因为怀孕、分娩、哺乳,孕妇体质变差,容易受“瘴毒”影响,从而患上产褥热,但塞麦尔维斯并不认同这一观点。


1847 年,塞麦尔维斯的同事、朋友雅各布·科勒列奇卡(Jakob Kolletschka)在解剖一具因产褥热死亡的女尸时,不慎割伤手指,最后感染去世。科勒列奇卡发病时的症状,与产褥热十分相似。塞麦尔维斯在阅读尸检报告后受到启发,认为产褥热可以在人和人之间传染


据此,塞麦尔维斯做了大量研究,最终得出结论——在医生、医学生负责的产科部门,他们做完尸体解剖后,往往没有清洗手部,直接来产科部门帮助分娩,导致诱发产褥热的病菌从尸体上被带到了产科病房,而这就是第二个部门产褥热死亡率远高于第一个部门的原因。


“产褥热提供了一个典型例子,即医疗实践是如何将一种少见的疾病转化为破坏性疫情的。”美国学者洛伊斯·玛格纳在《传染病的文化史》一书中写道。


此后,在塞麦尔维斯的要求和建议下,医生、医学生解剖完尸体,要在漂白粉溶液中清洁双手,直到手上的尸体味道消失,才能进入产科病房。第二个产科部门的产褥热死亡率终于大幅降低了。也正是从这时候起,人们逐渐重视起医院感染,展开了相关研究。


抗生素的得与失


塞麦尔维斯之后,人们对院感的重视程度越来越高。


19 世纪中后期,英国医生约瑟夫·李斯特(Joseph Lister)研究发现,缺乏消毒是外科手术后发生感染的主要原因。因此,他提出在进行手术或更换敷料的时候,用石碳酸消毒空气,用石碳酸浸湿的纱布覆盖病人伤口。他还认为应该对病人的皮肤、医生的手以及使用的医疗器械进行消毒,从而防止感染。


1867 年,李斯特在英国医学期刊《柳叶刀》(Lancet)上公布了自己创造的外科消毒法。不过,英国医学界对李斯特消毒法的态度很冷淡,不少人对此撰文进行批驳和攻击。


1928 年,英国生物学家亚历山大·弗莱明(Alexander Fleming)在实验中发现了青霉素,这改写了医学史,也改写了人类的院感防控史。


第二次世界大战期间,青霉素进入临床应用阶段,之后投入市场大量使用,从此,医学史上的“抗生素时代”来临了。大量涌现的抗菌药物,成为预防和治疗各种感染症的强大武器,也一度缓解了医院感染问题。


但是反过来,这也削弱了人们对无菌技术的重视。抗生素长期使用的结果是,细菌产生了耐药性,疗效降低,用药后仍然会发生感染。在此期间,院感的菌株也发生了明显变化。


20 世纪 40 年代以前,引起医院感染的几乎都是革兰氏阳性球菌。到了 20 世纪 50 年代,革兰氏阳性球菌已经对青霉素、链霉素在内的许多抗生素产生了耐药性。从 20 世纪 60 年代起,革兰氏阳性球菌作为医院感染的主要病原体的地位下降了,并逐渐被革兰氏阴性杆菌、肠球菌以及其他病菌所取代。


一个典型的滥用抗生素的例子是:耐药性结核杆菌的出现,使得原本已接近被控制住的结核感染,又在全世界范围内肆虐起来。而《柳叶刀》也曾发布文章称,中国医院感染的致病菌一度有 40% 为耐药菌,这很大程度是因为抗生素的不合理使用。


抗生素与病原体在同一条赛道上赛跑,后者往往取得胜利。为此,世界各国纷纷出台政策,严管抗生素的使用,以此遏制因为抗生素耐药而发生的医院感染。


从未休止的抗争


院感肆虐之际,人们也在想办法与之斗争。


李斯特尽管提倡用防腐液抗菌,但他对一些附加的外科流程,比如穿白大褂、戴口罩和手套等并无兴趣。他的同事回忆,李斯特是一个“穿着旧外衣,在石碳酸气雾中做手术的人”。


事实上,外科医生对抗菌术的接受也非一蹴而就,而且,也不一定有足够的人力和环境去施展抗菌术。


19 世纪,美国现代外科之父威廉·霍尔斯特德(William Halsted)同样是无菌手术的倡导者。霍尔斯特德看到外科医生不能充分灭菌,于是认为应该戴上橡胶手套,使手部免受刺激性消毒剂的伤害。


19 世纪 90 年代,美国的约翰斯·霍普金斯医院就把使用橡胶手套列入了外科操作常规。以往,医生们使用手套,是为了保护自己不被病人感染。而外科手术使用橡胶手套则是一种革新,这样做的目的在于保护病人不被医生感染。


霍尔斯特德的学生们回忆,19 世纪 90 年代在约翰斯·霍普金斯医院学习外科技术,对于全体职员而言“严格而痛苦”,甚至比病人还痛苦。为了防止感染,一些外科医生剪掉漂亮的胡子,在手术过程中克制着不和旁人说话,不敢对助手大吼大叫。


最终,完整的无菌术操作流程包括特殊的手术衣、帽子、口罩,以及把非手术人员从手术室中驱除。一些医院还安装了特殊的镜子或圆顶玻璃,使参观手术者可以观察手术室情况,而不会污染手术室。


就这样,抗菌术、无菌术以及麻醉的合理使用,终于把手术室从“死亡之门”变成一个安静祥和的场所,医院感染也由此大大降低了。而这场抗争仍在持续,从未停止。


世界性难题


时至今日,医院感染仍是一个困扰各国卫生系统的世界性难题。


世界卫生组织 2009 年发布的报告显示,全球每年有 140 万患者在住院期间发生院内感染。另据美国疾病预防与控制中心的数据,在 2011 年,美国医院中共发生约 65 万起院内感染事件,其中 7.5 万人因此丧命。院内感染已成为美国第八大死因,仅排在糖尿病之后,比流感和肺炎还严重。


另据媒体公开报道,世界卫生组织 2016 年新公布的一份报告则显示,全球大约 15% 的住院患者会遭遇院内感染。


以美国、日本、欧洲为例,2018 年底,美国新泽西州卫生部门通告,新泽西州一个日间手术中心因防控感染和消毒方面的疏漏,可能使超过 3000 名患者出现感染艾滋病和肝炎的风险;而 2017 年,日本京都一家医院发生院内感染事件,20 余人被查出结核。


此外在 2016 年,一个对欧洲医院获得性感染的研究发现,从 2011 年到 2012 年,欧洲医院感染病例超过 250 万,相当于医院内每 20 名患者中就有 1 人被感染。


事实上,根据病原体来源的不同,院感可以分为内源性感染和外源性感染。内源性感染被称为“自身感染”,即患者在诊治过程中,受到自身菌群的感染。而人们熟知的传染病则是典型的外源性感染。


对于外源性感染而言,病原微生物一定直接或间接来自他人或动物,而不可能来自传染病患者自身。


浙江省宁波市某公立医院的院感管理科科长陈莉告诉“偶尔治愈”,在临床中,院感的发生以外源性感染为主。而出现院感的主要原因,一是医院基础条件、建筑设计限制,二是医务人员在主观意识上麻痹大意,或是对院感重要性认识不足,或是没有执行到位。

8 月 29 日,上海发布“新冠疫情新常态院感管理专家共识”。来源:光明日报
8 月 29 日,上海发布“新冠疫情新常态院感管理专家共识”。来源:光明日报


就在 8 月 29 日,上海正式发布《“疫情新常态”医院感染管理(上海专家共识)》,旨在指导医疗机构内感染预防与控制工作。这一“专家共识”历时 10 个多月编写,而这也是全国首个医院感染专业领域和管理领域的专家共识。


上海仁济医院党委书记郑军华表示,新冠疫情爆发后,暴露出院感防控体系中存在的问题。他认为,无论日常医疗管理还是新冠肺炎疫情防控,“院感防控都是不可突破的底线和红线”。


“院感体系的建设,不仅会对新冠疫情的防控起到很重要的作用,也会在未来对病原菌、病毒等引起的院内感染等起到很好的防范作用。”上海华山医院感染科主任张文宏说。


(为保护受访者隐私,文中陈莉为化名)


参考书目

1. 朱士俊主编:《现代医院感染学》,人民军医出版社,1998 年。

2. 汪能平主编:《医院感染病诊断》,人民卫生出版社,2014 年。

3. 洛伊斯·玛格纳著、刘学礼译:《医学史》,上海人民出版社,2017 年。

4. 洛伊斯·玛格纳著、刘学礼译:《传染病的文化史》,上海人民出版社,2019 年。

5. 胡必杰:《医院感染预防与控制标准操作规程》,上海科学技术出版社,2019 年。

6. 宋芝芳主编:《实用医院感染管理工作指南》, 吉林科学技术出版社,2019 年。


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