近期，美国联邦最高法院以7票赞成、2票反对，第三次驳回共和党人提起的诉讼，裁定保留奥巴马医改。这一回，美国朝野普遍认为，共和党长达十余年废除奥巴马医改的努力可能将就此画上休止符。
那么，为何共和党废不掉奥巴马医改？
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没有医保看病有多贵
很多中国人都知道在美国轻易不能去看急诊，不是万不得已更不能叫救护车。与国内看病不同，美国诊所大都事先不会和你提半个钱字，看病毋需先缴费，而是事后收账单。在没有医保、不是急诊的情况下，在美国看病究竟有多贵，没有亲身经历的人其实还是缺乏概念。
2021年1月5日，美国纽约一家医院，医护人员转运患者。图｜新华社
原因很简单：不看不知道，一看吓十跳——实在是太贵了，贵到让人觉得超出常识和想象，被动刷新对美国市场经济的认知，重新审视美国医疗保健领域，围绕政府干预的“大政府”与“小政府”之争，以及医疗市场上，保险公司、医院与患者之间的关系。
有位在美国读本科的中国留学生告诉库叔，她的一位美国同学脚部摔伤，他妈妈凭自己的生活经验断定是骨折，带他到CVS药店打了固定，买了拐杖，直到痊愈也没有去过医院。
库叔听后多少有点大惊小怪，觉得老美真是心大。但其实，土生土长的老美恐怕见怪不怪，因为他们懂看病的行情。
有位在华盛顿工作的中国人，元旦时绊了一跤，左手第五掌骨基底部骨折。这位中国人在美国已经待了5年多，知道急诊之贵，于是自己开车找了家一口价300美元（约合1940元人民币），但能拍X光的连锁诊所。拍片一看，果然是骨折，但这家诊所只肯给打个临时固定， 就让她赶紧去看急诊。
于是她只好又开车去急诊医院，心存侥幸地想着没叫救护车，病患主动上门，或许没那么贵。到了急诊医院，流程、问诊时间差不离。护士毫不犹豫地把刚用不到一小时的固定绷带扔进垃圾桶，换上一个硬邦邦的露指手套式护具，然后给了一家骨科诊所电话，让预约三周后复查，从头到尾的确没提一个钱字。
骨科诊所流程也相似，拍X光，医生问情况，重新换可佩戴固定带，不到40分钟全部搞定。
一两个月后收到账单，急诊医院3400多美元（约合21984元人民币），骨科诊所2800多美元（约合18105元人民币），加上那家一口价诊所，总计超过6500美元（约合42028元人民币）。要知道，这是个只需夹板固定的小骨折，都不用打石膏。
且不说3家诊所都给患者换用自家采购的固定绷带或护套造成耗材浪费，这些东西在国内淘宝上的价格，也不过几十到一百多人民币不等。而且，美国的骨科诊所需要预约，并非当天骨折，当天就能问诊。
虽然在美国有医保也不见得就高枕无忧，但这位中国人的经历，足可以间接证明在美国有医保是多么重要。还可以从侧面说明，为什么11年来，共和党使尽全力，也没能废掉俗称“奥巴马医改”的《平价医疗法案》。
其中一个主要因素，就在于奥巴马医改虽然存在不少缺陷和局限，但扩大了医保覆盖面，让更多买不起医保的美国人能够负担医保费用，有既往病史的人不再被拒保或被迫交纳更高保费。
2
屡战屡败
11年来，“废除并替换”俗称“奥巴马医改”的《平价医疗法案》是共和党竞选人最响亮的口号之一。这一法案的存废长期成为令美国党争白热化的焦点议题，也是两党政治极化的重要推手。
2017年10月12日，在美国华盛顿，时任美国总统的特朗普展示签署的行政命令，旨在使用总统行政权力放宽有关规定，削弱奥巴马医改的法律效力，为最终废除奥巴马医改铺路。
从立法途径看
美国前总统特朗普和众多国会共和党人都把废除奥巴马医改作为核心竞选承诺。2017年，特朗普上台后首先拟订废除并替代奥巴马医改的法案，号称“特朗普医改”。
新官上任三把火，其时白宫和国会参众两院都由共和党掌控，当时包括奥巴马政府高级官员在内，很多民主党人都以为“奥巴马医改“死定了”。
但戏剧性的是，参众两院共和党人各自推出的新医改法案在共和党内部引发严重分歧，国会未能通过，立法废除奥巴马医改之路成为一条死胡同。
从司法途径看
共和党在2012年、2015年和2018年三次把官司打上联邦最高法院。
2017年，特朗普政府废奥巴马医改不成，转而推行税制改革。国会在税改法案中将奥巴马医改中“不买医保即罚款”这一强制医保条款里的罚款金额定为零美元。
次年，得克萨斯等18个共和党主政的“红州”和两名个人便在特朗普政府支持下，第三次提起寻求推翻奥巴马医改的诉讼，理由是零罚款使得强制医保名存实亡，这一条款连同整部法律因而均应废除。
在这11年间，共和党人还对“奥巴马医改”长期展开舆论攻势，将其形容为“奥巴马屠杀”，特朗普呼之为“彻底的灾难”。
在国会废除“奥巴马医改”失败后，特朗普政府颁行了多项旨在削弱奥巴马医改的决定。多个共和党主政的红州也运用州权，限制和削弱奥巴马医改的保险市场。
针对共和党第三次发起的诉讼，美国联邦最高法院给出的理由是，原告必须遭受其指控为非法的行为带来的“事实性伤害”，才有资格提起诉讼。但在此案中，作为原告的18个州和两名个人都不能证明他们会受到零罚款的伤害。
大法官斯蒂芬·布雷耶在裁决中写道：“逻辑上和直觉上”，降低最低基本保险要求，不会导致个人参加他们认为自己利益被忽视的项目。“如果在此攻击一项无法执行的法律条款，将允许联邦法院发布相当于没有任何司法救济可能性的咨询意见”。
美国法律界人士说，在这类复杂案件中，一个全面的综合性裁决可能在政治上和实践上都具有破坏性。联邦最高法院此次回避了奥巴马医改及其具体条款本身是否违宪的问题，而是采取了它在处理复杂案件时的常用手法——只对案件中一个狭窄的法律问题作出裁决。
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曾经就差临门一脚
引人注目的是，保守派大法官以6：3的辗压式格局在联邦最高法院稳占上风，但仅特朗普任命的3名保守派大法官中，就有两人投票支持保留奥巴马医改。
2021年6月17日，美国联邦最高法院。图｜新华社
此案因而被视为保守派大法官判案时不受个人政策偏好左右、法律观点具有多样化的一个例证。这至少表明，保守派主导联邦最高法院，不意味着美国右翼的诉求就一定能在司法体系躺赢。
更加意味深长的是，联邦最高法院在两党和社会尖锐对立的议题上，既拒绝激进，也不墨守保守立场的作派，一如既往地折射出十年来，在围绕奥巴马医改的激烈党争中，美国社会风向的逐渐改变。
11年来，随着时间推移，围绕奥巴马医改的党争氛围和社会氛围都发生了变化，奥巴马医改已融入美国医保体系，成为其有机组成的一部分。
究其主要原因，是奥巴马医改的缺陷与可取之处都在实践中逐渐显现，使得接受和支持奥巴马医改的美国民众比例上升。特别是新冠肺炎疫情中，这一法案填补了美国社会保障网的缺口，为了将受到失业和疫情双重打击的低收入群体纳入医保，发挥了重要作用。
当然，共和党的作为或者说“不作为”客观上也为奥巴马医改续了命。
从奥巴马医改推行第一天起，共和党就信誓旦旦要废除和替代它，将此作为动员共和党票仓的利器。但是，2017年特朗普上台后，共和党坐拥同时掌控白宫和国会参众两院的天时地利，却竟然提不出一个能够取得党内共识的替代方案，致使通过立法方式废除奥巴马医改就差临门一脚成为泡影。
当时，国会共和党人拿出的方案，即所谓“特朗普医改”，一味与奥巴马医改针尖对麦芒。就连许多保守派也认为比奥巴马医改“糟糕得多”，不仅可能导致有能力购买医保的美国人数量减少，自付额和共付保费更高，而且病患、低收入阶层和老年人这些最需要医保的群体尤其将受到伤害。
对此，《十年战争：奥巴马医改和未完成的全民医保运动》一书作者乔纳森·科恩写道，共和党人专注于税收和国家安全话题，在医保政策领域长期存在一种“智力上的懒惰”，似乎只在回应民主党主张时才对医保政策感兴趣。
他援引前特朗普政府高级国内政策顾问、保守派医疗政策专家布莱恩·布拉斯(Brian Blase)的话说：“左翼的医疗政策制定者人数是右翼的30倍。”
自由派美媒则讽刺说，多数国会共和党人其实心里明白随着时间推移，奥巴马医改越来越受欢迎，废除奥巴马医改的政治风险越来越大，特别是，如果没有更好的替代方案，将使数千万美国人失去医保，并使美国医保体系陷入混乱，从而招致选民对他们的不满，因此存在“失败了反而更好”的心理。
在笔者看来，美国民主、共和两党在大政府还是小政府、增福利还是减福利问题上，不论理念还是政策，向来楚河汉界，泾渭分明。但有一点两党却是共同的，那就是不会主张缩减已经存在的社会福利和保障，所争只是在此基础上是否还要再增加，增加多少的问题。这也是为什么随着奥巴马医改融入美国医保制度，共和党反对的动力转弱的缘故。
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奥巴马医改做到了什么？
《平价医疗法案》于2010年3月经国会参众两院通过，由时任民主党总统奥巴马签署生效，是其留下的核心政治遗产，也是1935年美国国会通过《社会保障法》及1965５年创立“医疗保险照顾计划”以来，美国社会保障领域最重大的变革。
2020年12月18日，美国加利福尼亚州洛杉矶一家医院的重症监护区。
这一法案的主要内容包括：
——强制参保（不买医保即罚款）。
这一条款初衷是扩大医保以摊平保费，2017年特朗普政府税改时将罚款额降至零美元后，这一条款已无关紧要。
——非歧视原则。
禁止保险公司拒绝有既往病史者参保或向他们收取更高保费。
——身患重病并需要大量治疗的美国人不再面临保额上限。
——加强政府主导，扩大了医疗救助范围和医保服务范围。
包括提供一系列免费的预防服务（如允许多数参加私人保险的女性免费避孕），扩充为低收入人群提供保险的医疗补助计划(Medicaid)。
——26岁以下美国年轻人可以享受父母的医保。
——改善了预防保健，弥补了高达数千美元、被称为“甜甜圈洞”的部分处方药医保报销缺口。
——特困群体受惠，但年轻人和富裕阶层需承担更多费用。
……
一直以来，共和党人严词抨击奥巴马医改加强联邦政府对市场的干涉，“昂贵且无用”。这背后是民主、共和两党一贯的关于“有限政府”的理念之争。但客观上，奥巴马医改也确实存在不少缺陷。
批评者多认为它加重了企业和中产阶层负担，也使本来就难以为继的联邦政府财政负担更加沉重，并导致滥用医保案增多，医疗机构更加“嫌贫爱富”。即便民主党人，也普遍认为这部法律带来更高保费、更高自付额等问题。
美国12个主要由共和党掌权的州一直抵制奥巴马医改，拒绝加入联邦医疗补助法案。
但总体上，奥巴马医改显著扩大了美国医保覆盖面，扩充了医保资金池，帮助了数千万低收入者、有病史或没有雇主赞助保险的美国人，也给家有病儿的父母带来福音。拜登政府称，这部法律迄今已使3100万美国人获得医保。另有数据显示，没有医保的美国人比例从2009年的16.7%下降到2019年的9.2%。
与此同时，奥巴马医改的成本也低于国会预算办公室的预期，并未出现共和党人所宣称的医疗成本爆炸性增长、过多政府补贴削弱医疗创新等问题。
奥巴马医改中，26岁以下年轻人可以加入父母的医保计划，帮助成千上万求学或刚刚工作的低收入年轻人获得医保，在两党选民中都深受欢迎。
如美媒所说，奥巴马医改历经争议，几度濒临被废除境地但仍走到今天，并将继续存在下去，根本原因在于，美国民众期望改革医保系统，使更多人能够获得负担得起的医保，而奥巴马医改在一定程度上做到了这一点。
美国近期民调中，支持奥巴马医改的民众比例高于以往任何时候，就表明了这一点。
医保看似最尖锐的党争议题，但实际上又是最务实的民生问题。美国医保体系虽然极为复杂，普通人难于把握，但人人都有需要看病的时候，在亲身实践过程中，人人心里也都会慢慢产生一本超越党派立场的账。
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走向全民医保？
说回那位因为左手腕骨折花了6500美元（约合43012元人民币）的中国人，她把自己的经历说给美国一位华人家庭医生听。结果对方说，美国医保五花八门，花样繁多，但除非福利好的大公司舍得由公司出大头提供没有或极低自付额的“神仙医保”，否则一般人看病还是要自付不菲费用，并且保险公司经常会找出各种理由不予报销。
总之，没有医保不行，有医保也未必就能高枕无忧。
2021年2月22日，救护车抵达美国纽约一家医院的急诊入口。图｜新华社
这位家庭医生的看法具有普遍性。
以私营医保产品为主、过度复杂的美国医保体系历来饱受诟病，沉疴多、杂、久、深，利益群体盘根错节，参保人缺乏话语权和定价权，公平与效率双双缺失，医疗支出节节攀升，令政府也不堪重负。
就连美国人自己，也动辄抨击美国医保体系在发达国家中最差。
对这种冰冻三尺的局面，任何改革既艰难，也不可能毕其功于一役。
奥巴马医改虽然取得重要进展，但本身就是妥协的产物，性质上仍属于治标不治本，存在很大局限性。民众作为参保人的弱势地位没有改观，即使是民主党人也承认，它“远非革命性的变革”。
联邦最高法院17日的裁决，为民主党继续推进医改注入了新的活力。
如“进步变革运动委员会”联合创始人亚当·格林(Adam Green)所说：“现在，奥巴马医改看来安全了，民主党内部有了更多的灵活性，可以采取大胆的措施。”
一些国会共和党人也表示，不准备继续把废除奥巴马医改作为党争重点。不少分析人士认为，民主党人的“奥巴马医改保卫战”也将告一段落，这使民主党人有机会转守为攻，推动国家向全民医保体系迈进。
这些年来，以桑德斯为代表的民主党左翼一直在大力倡导全民医保。试图走渐进立场的美国总统拜登，在2020大选期间，也表示将在奥巴马医改基础上继续推进医改，进一步扩大医保覆盖面。
具体措施包括增加民众对医保方案的选择权，扩大医保补贴、将针对老年人的联邦医疗保险(Medicare)的适用年龄从65岁降至60岁等。此外，民主党人考虑的医改内容还包括下面选项，政府强制降低药价谈判和创建政府经营的保险。
今年3月，民主党人主推的新冠救助计划将奥巴马医改的医保补贴暂时提高了近30%，以降低低收入者医保成本，并吸引更多中等收入家庭加入奥巴马医改提供的保险市场。目前，拜登政府正在推动将这些补贴永久性地纳入基础设施法案。
尽管经历特朗普时代的政治反弹，但美国社会这些年来总体上一直在向左转。拜登虽然力图走中间派路线，但和历届民主党总统相比，他很可能将是向左走得最远的民主党总统。这种大趋势，是民主党继续推进医保改革的大背景。
简言之，奥巴马医改存活下来，但两党围绕医改的角力远未结束，美国医保体系改革仍将是一个长期性的热门政治议题和社会议题。
从目前的势头来看，美国将继续向全民医保的方向前行，但道阻且长，迈出的每一小步都会遭遇重重障碍，伴随激烈的党争和反弹。新一轮医保之战随时可能发生。