近日，美国疾病控制和预防中心主任罗伯特·雷德菲尔德还表示，12月、1月和2月将会非常艰难，有可能是美国公共卫生史上最艰难的时期。
美国的医疗投入全球第一，2019年花了3.81万亿美元，占GDP的17.7%，但是碰上疫情后，仿佛不堪一击。那么，真实的美国医疗到底是什么样子？
库友们可能想不到，美国人民看病的支出，会间接地对快递公司的汽车轮胎更换频率产生巨大影响。
在本文中，库叔将介绍美国医疗体系的巨大成本，并揭示其背后对于经济的拖累，对民众工资的压榨，对教育和基础设施的影响等等。
文 | 安妮•凯斯（Anne Case）、安格斯•迪顿（Angus Deaton）
本文为瞭望智库书摘，摘编自《美国怎么了》，中信出版社2020年9月出版，标题为《美国的医疗制度是如何戕害生命的》，原文有删减，不代表瞭望智库观点。
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开销巨大
医疗保健在世界各地都很昂贵，富裕国家在延长其公民生命和减少痛苦方面花费大量资金也是十分必要的，但美国的做法要多糟糕就有多糟糕。
美国人在医疗保健方面开销巨大，这些花费几乎影响经济的各个方面。
2020年12月1日，美国纽约一所医院的医护人员举行罢工，呼吁获取更安全的工作环境保障。
2017年，美国的医疗制度吞噬了美国GDP的18%——约为国防开支的4倍、教育开支的3倍，平均每人为10739美元，美国的医疗费用居全球之首，但是美国的医疗制度在富裕国家中则是最差的，它并不擅长增进人民的健康，但擅长增进医疗服务提供者的财富。它向私人医生、制药公司、医疗器械制造商、保险公司（包括“非营利性”保险公司）以及更具垄断性的大型医院的所有者和高管输送了巨额资金。
图1：美国、瑞士和其他选定国家的出生时预期寿命和人均医疗支出
（预期寿命的单位为年，人均医疗支出按2010年的国际元计算）
资料来源：作者根据罗塞（2017）报告更新所得
【注：国际元是多边购买力平价比较中，将不同国家的货币转换为统一货币的方法。】
我们选择英国、澳大利亚、法国、加拿大和瑞士为比较国，代表其他富裕国家。美国显然是异类，它的人均预期寿命比其他国家要低，但人均医疗支出却高了很多。1970年，即曲线开始的第一年，美国和其他国家之间的差距并不明显，美国的预期寿命并没有落后多少，医疗支出也没有高出许多，但在此之后，其他国家做得更好，推动了健康状况更快改善，并更好地控制了医疗费用的增长。
2017年，瑞士的人均寿命比美国人长5.1年，而人均医疗支出却少了30%。其他国家的人均寿命与美国人相当，但人均医疗支出大大低于美国。
2017年，美国的医疗支出占GDP的17.9%，其次是瑞士，为12.3%。假设能以某种方式将医疗支出在美国GDP中所占的份额降低到位居第二的瑞士的水平，那么美国将可以把其GDP的5.6%用于其他方面，并因此多出超过一万亿美元的资金。这意味着美国每个男人、女人和孩子每年都多出3000美元以上的收入，以家庭为单位计算，则每家大约能获得8300美元的额外收入。
2017年，美国家庭收入中位数是6.1万美元，一个由两个成年人和两个孩子组成的家庭的贫困线为2.5万美元。如果在2017年，每个家庭都能获得8300美元的额外收入，那么过去30年的收入增长中值将达到实际增长的两倍。
另一种计算医疗费用浪费的方法是，直接确定医疗支出中对美国人健康没有贡献的部分。最近的计算是，浪费的部分大约占总支出的25%，与美国和瑞士的差额大致相当。
这个极其巨大的数字是浪费额，而不是总费用。近半个世纪以来，这种浪费一点点逐渐侵蚀着人们的生活水平。美国的劳工阶层如果不必支付这笔贡金，他们今天的生活将会好很多。
2
付出如此高昂的费用，美国人应该拥有更好的健康状况，但事实并非如此。美国在预期寿命方面的表现并不算好，而预期寿命是衡量健康的重要指标之一。
2017年，美国的预期寿命为78.6岁，西班牙裔人口显著高于全国平均水平（81.8岁），非西班牙裔黑人显著低于全国平均水平（74.9岁）。这些数字低于经济合作与发展组织其他25个成员国的预期寿命。在其他成员国中，德国的预期寿命最低，为81.1岁，比美国长2.5岁，日本的预期寿命最高，为84.2岁。无论美国人从医疗制度中得到了什么，他们显然没有得到更长的寿命。
或许美国人有别的收获？美国是一个非常富裕的国家，美国人为了获得更好的医疗服务而支付更多费用也很合理。然而，美国人并没有比其他国家更多地使用医疗服务，尽管医疗领域的工作岗位大幅增加。2007—2017年，医疗行业新增280万个就业岗位，占美国新增就业岗位的1/3，这些新增就业岗位的资金主要来自非营利部门的“利润”。
事实上，美国的人均医生数量有所减少——美国医学会通过限制医学院的入学名额有效地确保了医生的高薪——人均护士数量的情况也基本相同。医学院的学费昂贵，这一点常常被用作说明医生有正当理由获得高薪，但如果医学院在没有名额限制的情况下接受竞争，费用无疑会降低。如果不是有体系地把合格的外国医生排除在外，医生的工资和医学院的学费都会下降。
在实施某些治疗措施方面，美国和其他富裕国家的数字大致相同，尽管美国似乎更侧重于营利性的治疗措施。与其他一些国家的病人相比，美国人等待手术（例如髋关节或膝关节置换术）或检查（例如乳房X光检查）的时间较短，部分原因可能是有很多昂贵的机械设备没有得到大量使用。美国的病房大多为单人病房或双人病房，而其他国家的病房更常见的是多人病房。
发病率比死亡率或手术次数更难衡量，但有人曾经做过一项研究，在英国和美国进行了完全相同的健康状况调查，结果发现一系列健康状况指标表明，英国人在中年后的健康状况好于美国人。英国人在医疗上的支出不到其GDP的10%，人均医疗支出大约是美国的1/3。
美国人对其医疗制度也并不满意。2005-2010年的盖洛普世界民意调查中，只有19%的美国人对下面这个问题做出肯定的答复，即“你对医疗制度或医疗体系有信心吗”。根据联邦基金于2007年发布的一份报告，在“获得医疗服务、患者安全、协调、效率和公平”方面，美国在7个富裕国家中排名垫底。
3
钱去哪儿了？
美国人付出了这么多，但获益却这么少，钱去哪儿了？
病人花的冤枉钱变成医疗服务提供者的收入。
医疗费用的差异在很大程度上是因为美国医疗服务价格更高，以及医疗服务提供者的工资更高。美国医生的工资几乎是经济合作与发展组织其他成员国医生平均工资的两倍。
2020年12月1日，医务人员在美国伊利诺伊州芝加哥一所医院诊治新冠肺炎患者。
不过，由于医生人数相对于总人口数量下降，他们在高昂的医疗费用中所占份额有限。应医生团体和国会的要求，医学院的招生人数受到严格控制，同时外国医生难以在美国执业。2005年，美国收入最高的1%人口中，医生占16%。
在这1%的前10%中，有6%是医生。美国护士的收入也相对较高，但与其他国家的差距不大。
在美国，药物的价格大约是其他国家的3倍。在美国，服用降胆固醇药物瑞舒伐他汀每月需要花费86美元（打折后），该药在德国的月度花费是41美元，在澳大利亚只有9美元。如果病人患有类风湿关节炎，需要的修美乐（阿达木单抗）在美国每月需要花费2505美元，在德国是1749美元，在澳大利亚是1243美元。
美国的手术费用更高。在美国，髋关节置换术的平均费用超过4万美元，而在法国，同样手术的花费大约为1.1万美元。在美国，即使同一制造商生产的相同设备，髋关节和膝关节置换的费用也比其他国家高出3倍以上。磁共振成像检查在美国要花费1100美元，但在英国只需要300美元。
美国医生需要支付的医疗事故保险费用也更高，尽管与医院费用（33%）、医生费用（20%）和处方药费用（10%）相比，它只占医疗费用总额的2.4%。相对于其他富裕国家，美国的医院和医生更多地使用“高利润率和高金额”的治疗措施，如影像学检查、关节置换、冠状动脉搭桥术、血管成形术和剖宫产。
美国制药公司的捍卫者认为，大部分药物研发都是在美国完成的（尽管并不总是由美国公司完成的），因此其他国家都在免费享用美国的创新和科学发现。
批评人士则指出，制药公司在市场营销上的投入远大于研发投入，许多基础研究是由政府完成或资助的（例如，由美国国立卫生研究院进行的）。他们还指出，缩短甚至取消专利保护可能不会像我们所认为的那样会导致灾难性的后果。
以胰岛素为例，如果没有胰岛素，糖尿病患者将会死亡，胰岛素的三位发明者以每人一美元的价格将这一发现卖给多伦多大学，以保证它可以被永久免费使用。然而，一些患者现在不得不每月支付高达1000美元的费用，有时甚至只能放弃治疗，而制药厂商则通过调整药物配方维持其专利。
与此同时，根据《经济学人》的报道，制药公司已经设立大规模的慈善基金会，通过承担病人共同支付部分的费用，使其更容易维持药物的高价格。更重要的是，制药公司通过慈善基金会承担的每一美元共同支付费用，都可以享受两美元的税收减免。如果可以降低药品价格，则可以为美国国立卫生研究院大规模扩展研究项目提供资金。它还将节省大量资金，并减轻我们在提供其他必需的商品和服务时面临的压力。
4
外包的“医疗”
新药、新仪器和新的治疗手段不断涌现，也是应该考虑的因素。
其中有些可以拯救生命、减少痛苦，但很多并没有什么效果，但它们依然被推给病人并收取费用。这就是所谓的“过度医疗”，即投入更多资金并未带来更大程度的健康增长。
2020年7月30日，医务人员在美国迈阿密附近的科勒尔盖布尔斯医院急诊室外转运患者。
与美国不同，英国设置了监管机构，即英国国家卫生与临床优化研究所（NICE），这个机构负责评估新药和新的治疗手段，预估每多花一英镑会带来多少额外健康，并且在这些药物或治疗手段没有达到最低收益要求时，建议不使用它们。在美国，这样一个机构将直接威胁医药行业的利润，行业会拼死反抗。
还有一点需要注意，即美国食品药品监督管理局在其药品审批过程中，不被允许考虑更广泛的社会影响，例如，阿片类药物可能被转售的影响。
最后一点是，医院提高价格并不是因为成本上升，而是因为它们正在进行整合，从而减少或消除了竞争，并利用强大的市场势力提高价格。与面临竞争的医院相比，地方垄断性医院的收费要高出12%。此外，当一家医院与5英里内的另一家医院合并后，医院之间的竞争会减弱，而医疗服务价格会平均上涨6%。
患者在出现急症的情况下最容易处于弱势地位，而医疗急症也越来越多地被视为和作为赢利机会。救护车服务和急救室已经外包给医生与救护车服务公司，这些医生和救护车每天都正在发送“出人意料”的医疗账单。这些服务中的许多项目并不在医保范围之内，因此即使患者被送往自己的医疗保险覆盖的医院，也需要自己支付各种急救费用。
2016年，很大一部分急诊室就诊病人支付了“意外”的救护车费用。
随着农村地区医院的关闭，空中救护车变得越来越普遍，它们可能会带来数万美元的意外费用。当有人陷入困境，甚至失去意识时，他们没有能力就收费高低讨价还价，同时，由于不存在能够抑制价格的竞争，在这种情况下，即使意识尚存，病人也只得乖乖按要求付钱。
提供这些服务的公司，许多由私人股权公司所有，它们非常清楚这正是漫天要价的理想情况。现在，那些追在救护车后面寻找获利机会的事故官司律师已经摇身一变，成为救护车的拥有者，交通事故的受害者在医院醒来时，会一眼看到他们的轮床上贴着2000美元的账单。
这种掠夺是一个典型例子，表明一个向上转移收入的系统是如何运作的。在这种情况下，金钱从身处困境中的病人手中转移到私人股权公司及其投资者手中。
5
商业帝国
过去由医生管理的医院，现在已经改由企业高管管理，其中有些人是脱下白大褂并换上西服套装的医生，他们领着首席执行官的薪水，追求的是建立商业帝国和提高价格的最终目标。
一个很典型的例子是纽约长老会医院，它现在已经成为一个由多家曾经独立的医院组成的庞大医院集团，其首席执行官史蒂文·科温博士在2014年的薪酬高达450万美元。纽约长老会医院推出了一系列制作精美的视频故事广告，这些广告在大受欢迎的《唐顿庄园》系列剧集播出之前在公共电视上播放，每个广告都记录了一个只有在纽约长老会医院才能发生的非同寻常的康复故事。
这些广告的目的是，诱导员工要求将这家医院纳入他们的保险计划，使医院增加与保险公司谈判的能力，这有助于它提高价格，从而使科温的高薪获得保证。其他医院很快效仿，推出了类似的广告。2017年，美国医院在广告上花费了4.5亿美元，很难看出这些策略能改善患者的健康。
医生、医院、制药厂商和设备制造商通力合作，共同推高价格。高科技医用扫描设备的制造商向医生、牙医和医院提供具有吸引力的租赁和定价条款，后者使用设备，为各方带来源源不断的现金流，但并不会给病人带来明显的效果改善。
制药厂商也会与医院和医生合作，帮助它们开发新产品，并提高需求。
2018年，著名乳腺癌研究专家何塞·贝塞尔加被迫辞去纽约纪念斯隆凯特林医院的首席医疗官一职，该医院自称是世界上最古老、最大的私人癌症治疗中心。
贝塞尔加被迫辞职的原因是，他未能在已发表的论文中披露潜在利益冲突，这种利益冲突来自他与生物技术初创公司和制药公司千丝万缕的财务联系。在他辞职后，这些利益冲突方中的一家——阿斯利康公司立即任命他为公司的研发主管。
正如医院管理层所说，医院在为病人提供新药试验，或者医生尝试帮助传播关于有效新产品的信息时，存在潜在的利益共生关系。事实上，近年，新的癌症药物在降低癌症死亡率方面发挥了良好的作用。然而，由于患者的最大利益并不总是与制药厂商的利益相一致，因此他们需要确信医院不仅仅是制药公司的一个分支机构。
制药公司首席执行官们的薪水都颇为丰厚。根据《华尔街日报》2018年的一份报告，2017年，在薪酬收入排名前十的CEO中，收入最高的是艾瑞·鲍斯比，他的年薪为3800万美元，他是一家为制药公司、保险公司和政府提供患者信息分析服务的数据公司，艾昆纬公司的CEO。排名第十的是全球知名的试剂生产商和供应商——默克公司的CEO肯尼斯·弗雷泽，年薪1800万美元。
每年，高达上万亿美元的美国医疗服务费用，超额流向了医院、医生、设备制造商和制药厂商。
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经济寄生虫
美国在2017年的人均医疗总成本达10739美元。
从谁来付钱着手，会发现个人和联邦政府各付28%，另有20%由企业为其员工支付，17%由州和地方政府支付，其他私人付款人支付剩下的7%。
美国纽约一家医院内的医疗保险柜台。
没有保险的人口（2017年，这部分人口占总人口的9%，即2970万人）必须直接支付费用，且费率通常比向政府或保险公司收取的费率高得多。那些付不起钱的人可能得到慈善医疗，可能得到相互津贴的补助，也可能被讨债人追上很多年。
从机械的角度理解费用由谁支付并不复杂，但要弄清楚其会对人们的生活造成什么影响则困难得多。
图2.1960-2017年医疗支出占GDP的比重
资料来源：医疗保险和医疗补助计划服务中心
图2显示，在过去半个世纪里，医疗支出在GDP中所占的比重如何从1960年的5%增长到2017年的18%。另一个数字可能更有用，那就是GDP中可用于除医疗外的其他项目的支出，从1960年的95%下降到今天的82%。
图中还显示了医疗负担增长最快的时期，特别是从20世纪80年代初到90年代初，以及从2000年到2008年。这些时期也是平均时薪表现糟糕的时期，看一下45-54岁且没有学士学位的白人男性的状况，他们在2017年的平均工资比1979年低了15%，同样的状况还出现在20世纪80年代，当时工资又出现迅速下降。当然，工资高低受很多因素影响，尤其受更普遍的劳动力市场状况影响，但跨越几十年的时间，医疗负担及工资的同步曲线无疑值得我们关注。
大约一半工作年龄的美国人（约1.58亿人）通过雇主购买了医疗保险，同时65岁以上人口可以参加联邦政府付费的医疗保险计划。医疗补助计划则是针对低收入人群提供的国家医疗计划，其费用部分由联邦政府承担，部分由州政府承担。
许多雇员认为雇主承担的保险费用是完全免费的。然而，这笔费用是实实在在的支出，它会影响企业准备支付多少工资和雇用多少工人。像员工工资一样，雇主承担的医疗保险费用也是员工薪酬成本的一部分，因此，保险费成本的上升，例如，从1999年的2000美元上升到2017年的6896美元（个人计划平均保险费用），是导致工资被压低的重要原因。
一位高管向我们解释说，有一年，当他的公司看到大幅增长的医疗保险费用时，聘请了管理顾问帮助削减“总人头”，确定哪些员工实际上是可有可无的，或者公司在餐饮服务、安保、清洁、运输方面的工作是否可以外包。这样，就可以把支付工资和医疗保险费用的责任转嫁给外包公司，由外包公司决定是否向员工提供这些福利。
联邦政府和州政府也会承担医疗费用。对联邦政府来说，医疗福利费用必须与政府计划或有能力做的所有其他项目进行竞争。一个典型的例子是政府未能维护和更新基础设施。由于美国糟糕的道路状况，联邦快递公司的运货卡车更换轮胎的频率已经达到20年前的两倍。
医疗补助计划给州政府在预算制定中带来的负担可能更加隐蔽。由于医疗补助是一项权利，各州别无选择，只能支付发生的医疗费用。除了在确定资格要求方面拥有一定的灵活性外，各州对医疗服务内容或医疗费用的控制有限。
在州一级，医疗支出的增长也同样侵蚀了其他重要的福利，特别是教育和交通。2008年，医疗补助计划支出占州政府支出的20.5%，到2018年，它已经增长到约29.7%，而同期中小学教育支出则从22.0%下降到19.6%。目前，各州在医疗补助计划上的支出达到在基础教育（K-12）上支出的一半。
可以说，医疗制度已经成为经济的寄生虫，美国人很早以前不小心吞下了它，而现在它已经长得很大，正在消耗身体其他部分所需要的营养。或者用我们自己的话来说，过去仅限于医疗系统的“癌症”现在已经扩散到整个经济中。
7
为何成为痼疾？
美国人比欧洲人更不愿意接受政府对医疗实施管控，因为有时这些管控措施会相当严厉。他们乐于相信医疗制度是一个自由市场体系，尽管政府支付了一半的费用，并且是没有经过谈判就支付了制药厂商开出的价格（通常被荒谬地描述为“市场定价”），同时政府不断授予医疗设备和药品专利，允许专业协会限制供给，并通过税收制度补贴雇主提供的医疗保障。
在一个不受监管的市场上，医疗保险无法有效运作，甚至根本无法运作。由于医疗服务提供者和患者双方面都有动力加大医疗支出，这将推动医疗保险费用不断上涨，并使其超出保险的购买者，尤其是相对健康的人愿意支付的范围。
于是，较为健康的人会选择退出他们并不需要的昂贵保险，留在保险计划中的，将是一个健康状况越来越差、支出越来越大的群体，从而使保险计划难以为继，即出现臭名昭著的“死亡螺旋”。
医疗保险要想良好运转，加入保险计划的人必须既包括生病的人，也包括健康的人，这在美国是通过雇主提供保险实现的，在其他富裕国家则是通过政府法令要求全民参保实现的。如果没有对低收入者的补贴，或者强制购买，保险就无法运作，或者只能提供给那些健康和不需要保险的人。
把医疗服务完全交给市场，而没有任何社会支持和控制，将使许多人失去保险，并且在他们生病时得不到医疗服务，私人股本公司则会趁火打劫。
除此之外，还有一个关键的政治事实，即人们并不知道自己付了多少钱。如果每个美国人每年在纳税时收到10739美元的账单，或者如果雇主将他们承担的雇员医疗保险费用从员工工资中扣除，那么改革的政治压力肯定会加大。
隐形费用会鼓励过度收费。因为它们是隐形的，所以与某些更明显的问题，比如美国几乎10%的人口没有医疗保障相比，这些费用带来的问题并未受到足够的重视。
后者确实是一个巨大的丑闻，我们在其他任何一个富裕国家都不会看到，但正是爆炸式增长的医疗费用，摧毁了国民经济为低技术水平工人提供医疗保障的能力，而这本是它应尽并且可以尽到的职责。
8
收人钱财，与人消灾
医疗服务提供者还有另一条重要的防线，那就是华盛顿的医疗游说团体。
当然，游说行为不仅局限于医疗领域。在过去的40年里，企业的游说力度急剧加大，它已成为一股重要的力量，推动夺走劳动者的权力，将其重新分配给资本，夺走工人和消费者的权力，将其重新分配给企业和富有的专业人士。
游说和寻租并不仅仅是公司行为。代表小企业的行业协会，如美国医学协会（拥有25万会员）和美国验光协会（拥有4万会员）是两个典型例子，这些协会的会员来自美国各地，他们和国会的每位议员都能搭上话，并拥有来自家乡的有效政治力量来支持他们的经济影响力。
2018年，医疗行业雇用了2829名说客，平均每位国会议员被超过5个说客包围。超过一半的说客是“反水者”，即前国会议员或前工作人员，一些人甚至戏称国会是为投身游说业做热身的“农场联盟”。
政治和经济力量相互扶持，共同以牺牲患者为代价，不断增加协会会员的利润。
2018年，企业在游说上的花费高达5.67亿美元，其中超过一半来自制药厂商。医药行业已经成为游说支出最大的行业，甚至超过金融业，其游说费用是工会组织的10倍有余。此外，医药行业还斥资1.33亿美元支持现任或潜在国会议员，投入7600万美元支持民主党，5700万美元支持共和党。
当然，游说团体也并不总是能达到自己的目的，而且游说团体自身的立场也往往各不相同。不过我们尚未看到有效的游说团体，或者实力和规模可以与医药行业抗衡的游说团体，愿意为患者或者反抗医疗行业而发声。
在立法活动期间，医疗行业的游说团体有时会非常有效。
国会通过的奥巴马医改方案就完全没有考虑单一付款人制度或公共选择权，美国也没有建立英国那样的评估体系。医院、医生和制药公司都得到了有效的回报，以换取其对通过《平价医疗法案》的支持。尽量将更多未参保人员纳入医疗保险体系固然十分必要，但该法案阻止了任何控制成本的行动。鉴于游说团体强大的力量，几乎可以肯定，这是法案获得通过所需的必要妥协。
医疗行业得到立法保护的另一个绝佳例子是，美国的医疗保险计划会为所有获得美国食品药品监督管理局批准的药物支付费用，并且不会就价格进行谈判。
医疗本来应该是改善人民健康的行业，而它却正在损害我们的健康；国会本应代表人民的利益，而它却正在支持医疗业对人民进行勒索。