2024年4月1日，韩国总统尹锡悦就医学院扩招及医疗改革发表对国民谈话，表示出与韩国医疗界进行对话与谈判的意愿。这是自2月6日福祉与保健部宣布医学院扩招政策起，面对医疗界的罢工和抗议声浪，韩国政府第一次公开让步。
短短十天之后，尹锡悦政府再迎溃败。在刚刚尘埃落定的韩国国会中期选举中，最大在野党及其卫星党以175：108的压倒性优势战胜执政的国民力量党。为了给本党在大选中造势，尹锡悦政府曾顶住压力在选举启动前一天公布医学院扩招的具体方案。现在看来，执政党的大选希望已然落空，在医政的斗争中也初显颓势，尹锡悦政府两个月来强力推动的医改进程是否能继续推进，最终又会导向何种结果，依然扑朔迷离。
医疗的困境
从韩国政府与民众的角度看，韩国国内医学院的扩招有充分的理由。根据经合组织（OECD）2023年发布的报告，韩国每千人仅拥有2.6名医生，低于成员国3.7名的平均水平，在发达国家中垫底；而同时，韩国年度人均门诊就诊次数为15.7次，在成员国中排名第一。
反差极大的排名，呈现出韩国医疗极不相称的供需关系，也造就了韩国医生阶层的“金贵”。据了解，韩国医生是世界上收入最高的医生群体之一，韩国大型综合医院专科医生的年收入约为20万美元，约合143.84万人民币，高于韩国人均收入的6倍，在OECD成员国中排第一。
在优绩主义与丰厚回报下，医生高居韩国青少年最想从事的职业榜首多年，医学院可以使韩国“SKY”（首尔大学、高丽大学、延世大学的首字母缩写）的名校招牌也黯然失色。
但在以“四当五落”闻名的韩国高考制度下，要想当上医生相当艰难。从数据上看，自1998年起，韩国医学院每年的招生名额定格在3058人，而韩国平均每年参加高考的总人数，超过50万。
尹锡悦政府认为，由于老龄化趋势，韩国的医疗需求还将继续增长。根据韩国健康与社会事务研究所的估算，如果政府不采取行动，预计到2035年，韩国将面临 1.5万名医生缺口。出于民众需求和社会发展的考虑，医学院扩招似乎是对症下药、众望所归的最佳策略。
然而，政策落地的过程却遭遇了巨大的阻力。2月6日，韩国政府决定，明年医学院招生规模将在现有基础上增加2000人。随之而来的是实习及住院医生们12日晚彻夜开会后的联合抗议。16日，韩国首都圈五大医院实习医生和住院医生决定集体辞职。
此后，辞职与罢工的人数飙升。截至2月19日晚，全国100家医院共6415名实习医生和住院医生递交辞职报告，约占整体的55%；23日下午，1.0034万实习住院医生请辞，占总数的80.5%，9006人实际缺勤，占72.3%，各家医院尚未受理辞职报告。
医生离岗立即引起一线医疗的空缺，首尔五大医院取消了30%～50%的手术计划，留守人员因工作超负荷而筋疲力尽，教授们每周工作时间长达80～100小时，多数患者面临诊疗和手术被推迟的困难。
这不是韩国医生群体首次和政府公开叫板。自2000年以来，韩国共发生过四次医生反对医改的大规模集体行动，前三次都以政府的妥协告终。以2020年为例，由于新冠疫情对医生的大量需求，文在寅政府想借助公众舆论，趁机提出10年间每年扩招400人；可医生们反以疫情期间对医疗的需求为要挟，用抗议和罢工逼迫文在寅政府最终取消了扩招政策。通过相似的策略，医生们多次在与政府的博弈中获胜，医学院招生人数也因此定格了27年。
为什么医生们如此反对扩招？大韩医师协会前会长朱秀虎认为，韩国并不缺少医生。他的理由是，韩国人均每年去医院就诊次数是OECD国家平均值的2.6倍，而且韩国的三个测量国民健康水平的指标，即平均寿命、婴儿死亡率和可避免死亡率，都在全世界名列前茅。“如果医生数量真的短缺，会这样吗？因此我们认为政府主张的这一点是不对的”。同时，他还宣称扩招政策会引发灾难性的后果：“现在韩国的医疗界就在崩溃，如果医生数量再增加，会加剧医疗崩溃和医疗支出费用增长，医生们会认为在这种医疗环境下工作太困难，会有很多医生放弃从事这一行业……会发生无法想象的事情。”医生们还认为，因为少子化趋势，医生将出现“过剩”，以及在医学院扩招后，将没有足够的教授来培养这些学生。
但是，在更多韩国民众看来，医生们“反对医学院扩招的本质是为了守住饭碗”。韩国医学界存在层次分明的权力体系，头部精英享受着明显的政治经济特权，剩下的人也都想向上流社会挤去。而通往金字塔顶端的路对大多数人来说都绝非轻松：一名韩国医学生要想成为专科医生，需要在6年大学生涯后，先做1年的实习医生，再当3～4年的住院医师（类似国内的规培）。住院医师在“五大”医院里占比40%，他们每周工作80小时（比专科医生多30个小时），拿着相当于专科医师四分之一到三分之一的薪酬，还要面临“前辈”们可能的吆五喝六、颐指气使。
清华大学全球发展与健康传播中心秘书长苏婧在采访中告诉记者，医学院扩招会使韩国医疗系统涌入大量新人，从而可能带来职业门槛降低、培养周期缩短等结果，而这些都是在目前的精英化医疗系统中，付出了相当时间精力成本、期待可观职业收益的医生们所不愿看到的。
处在医院生态底层的实习与住院医师们，或受到头部医生指使，或出于自身利益考量，涌入罢工与辞职的潮水中，甚至成为“主力军”。好不容易“熬出头”的他们，出于对“蛋糕越分越小”的恐惧，尽全力地去阻止政府打开扩招的“潘多拉魔盒”。
图源：韩国中央日报中文版
总统的决心
虽然医生群体曾在反对扩招的问题上屡战屡胜，但是此次的尹锡悦政府，似乎已经下定了“硬刚”到底的决心。在罢工潮开始后，韩国政府很快从维持医疗运转与催促医生上岗两个方面，对此做出了及时的应对。
为了防止医疗系统彻底瘫痪，2月23日，政府决定暂时全面扩大在线远程诊疗，开放线上看病通道；3月11日，宣布从即日起调派军医和公共卫生医师来弥补医疗空缺；3月15日，开始推进“轻症患者分流项目”，缓解大型医院的急诊压力，将有限资源优先分配给危重症患者。
另一方面，政府火力全开威逼罢工医生返岗。28日，保健福祉部上门向实习住院医生代表下达返岗复工命令；3月1日，政府宣布对拒不返岗的医生处以吊销医生执照至少3个月的处罚，还将展开影响其职业发展的司法调查；6日，大韩医师协会前会长朱秀虎因违反《医疗法》和《刑法》等嫌疑接受警方调查。同时，韩国政府甩出了杀手锏——据澎湃新闻报道，韩国兵务厅称，“再不返岗复工，未服兵役的住院医生在辞职被受理后，将在最近的入伍日直接被强制入伍服兵役38个月。”
吊销执照、司法责任、强制入伍，种种威胁之下，韩国医界仍然坚挺，就连医学院教授也集体以削发、辞职为威胁，要求与政府谈判。当然，韩国政府也坚守阵地，用一系列措施维持医疗系统免于彻底崩溃，并成功在大选开始前公布具体扩招名额分配方案。
可以说，第一轮的较量中，双方勉强打了个平手，韩国政府甚至稍占上风。但3月27日，韩国医师协会新会长上任，抗议的态度只增不减，他向媒体表示，如果实习住院医师、医学生、医学院教授中有人因吊销执照以及民事或刑事诉讼而受害，医协将启动总罢工。僵持之下，4月1日，尹锡悦发表国民谈话，表示在坚持推进医改的同时，愿意同医生就招生计划谈判。
显然，这场对抗与博弈在一方摇旗认输之前不会结束。
事实上，这位上任之初被称作“韩版特朗普”的非典型韩国总统，前两年的执政生涯可谓“颠簸”。
2022年，尹锡悦以0.73%的优势战胜韩国第一大党的候选人李在明当选总统。然而仅一个月后，他的支持率就降到40%（甚至不敌前任文在寅卸任时的水平），此后也基本保持在30%～40%之间（一度跌至24%）。
2023年7-10月的尹锡悦执政支持率数据。图源：韩国中央日报中文版
长期的低支持率有迹可循。无论是连续两年跌出世界前十的GDP、持续的“粘性通胀”，还是“首尔一直涨”的房市神话破灭、房价跳楼式狂跌，都暴露出尹政府在经济上面临的挑战。此外，身为“铁杆右翼”的他亲美亲日，甚至公开声称“不能接受日本为百年前历史下跪”，被韩国民众痛批为“屈辱外交”。而对文在寅政府的政治清算，虽然是韩国政府的“优良传统”，但考虑到文在寅是尹锡悦晋升之路的重要恩人，也让人观感复杂。
尤为戏剧性的是今年年初，尹锡悦“后院着火”，第一夫人金建希被“钓鱼执法”，其接受迪奥包贿赂的视频被公开，国内舆论一片哗然。而尹锡悦“冲冠一怒为红颜”，坚称这是一场“政治阴谋”，受到在野党的猛烈攻击。
此时，2024年韩国国会中期选举如期而至。这是对在任总统政绩的重大考验与新一轮总统大选的重要风向标，因此无论是对于两年来在国会处于“朝小野大”（即执政党议员数少于在野党）窘境的尹锡悦政府，还是对于铆足力气准备在2027年扳回一城的共同民主党，此次选举都是必争之地。
两年前用丑闻战胜丑闻的尹锡悦，此刻受到了丑闻的反噬。如何力挽狂澜？历届政府屡战屡败的医改，便成为尹锡悦政治“豪赌”的重要筹码。调查数据也显示，自医改计划发布以来，尹锡悦的施政满意度很快超过了40%，其中“推动医改”是好评的首要原因；国民力量党的支持率也达到46%，超过共同民主党的39%。韩国民众对医改的确很买账。因此，虽然医改政策没能直接帮助执政党在本次选举中获胜，但韩国民众的共同呼声仍然可能使尹政府将其作为长期的政治投资加以推进。
不过，医师的集体行动不可忽视，长期的大量医生缺位对国民健康的威胁、给政府带来的压力都不容小觑，极有可能引发民意的反转，这或许正是政府近日来打开谈判妥协通道的原因。不过，在检察官时期便以将李明博、朴槿惠两位前任送进监狱闻名的“铁面”尹锡悦，会因为僵持不下的局势而根本性地改变态度吗？答案是未知的。
“治标不治本”的医改
事实上，即便此次扩招成功，韩国民众看病难、看病贵的问题也未必能迎刃而解。大张旗鼓的改革，很有可能“治标不治本”。
归根结底，韩国医政对立的起因是医疗系统高度的私有化。全球综合数据资料库Statista的统计显示，2022年韩国医疗机构总数约7.28万个，超九成为私立，私有化程度已经远高于美国，后者由政府设立的公立医院占医院总数27％左右。更能说明问题的是，当代韩国“五强”医院全部为私立医院。
韩国医疗系统的私有化具有深刻的历史原因。1953年朝鲜战争结束后，美国为扶持韩国政府，启动了帮助韩国重建医疗系统的“明尼苏达项目”。1955年到1961年期间，包括首尔国立大学在内的医疗从业者到美国接受相关培训，他们全面学习美国医疗制度，为重构韩国医疗系统打下基础。80年代推翻军人独裁政府后，韩国自由主义思潮与自由市场理念兴起，医疗私有化进程开始狂飙。千禧年平民总统卢武铉开始了以去政府管制为核心的社会经济改革，旨在强化国民医疗产业与医疗服务行业的市场竞争力，同时开放商业化医疗保险，使之迅速挤压了全民医保的空间。他的后继者李明博继续推动营利性医院的建设，朴槿惠更是将医疗系统开放给外资，并允许医院相互并购，方便了医院的财团化。
诚然，市场化与产业化是提升运行效率、减轻政府负担的有效手段，但当初积极开启这一进程的韩国人，低估了自由市场的力量，也低估了自由化的副作用。
由于市场的逐利倾向与竞争态势，医疗资源迅速向人口众多、市场广阔、财力雄厚的首都圈集中，韩国国家医疗中心2022年发布的报告显示，在医疗资源高度集中的首尔，89.9％的居民能在30分钟内获得紧急医疗服务，紧随其后的是西侧邻居仁川，为80.9％。但在江原道、庆尚北道和全罗南道地区，这一比例不足45％，即使医生扩招，但可能依然无法保证医疗资源的平均分配。
同时，市场竞争也让医生更多趋向于盈利空间高的整形、口腔行业。由于韩国极高的国民健康保险覆盖率，医保报销率高的基本医疗专科如小儿青少年科、妇产科、急诊、外科等部门的收入相对有限，自费项目多的“皮眼整”（皮肤科、眼科和整形科）是医院的盈利主体。
根据2020年的数据，高薪科室医生的收入可以达到低薪科室的三到四倍。与此相对应的是，截至2022年，韩国整形医生数量在过去十年里几乎翻了一番，皮肤科医生数量也增加了约40％。事实上，韩国目前最缺医生的正是与国民健康息息相关的儿科、妇产科、外科。此外，医保与医疗服务的脱钩使得患者的钱源源不断地流入财团的口袋，服务于私有机构的医生们便敢于抱团和政府对着干，将自己的利益置于患者的生命健康之上。
医疗系统的公私有问题，本质上仍是市场经济下公平与效率之争。前者将“健康”视为一种权利，国家负有促进全民健康、消弭社会健康问题不平等的责任。通过政府的制度性安排，社会医保和公立医院作为医疗系统的主体互相配合，争取为全民提供平等有效的医疗服务。而后者将医疗服务视为商品，患者的角色是“消费者”，认为国家的参与是对公民自由意志与选择权的干预，主张根据市场规则与规律构建个性化的医患关系，使医疗系统自由高效运转。
在健康传播学者苏婧看来，“让市场起决定性作用，在医疗领域是行不通的，一定会导向市场失灵的结果。”观照世界，美国奥巴马政府试图建立全民保险的医改计划，同样以纯市场驱动下的医疗体系化困境为背景。事实上，自1978年世界卫生组织《阿拉木图宣言》明确初级卫生保障的概念以来，主流的经济学界早已对医疗领域需要政府参与达成了共识。
当下韩国所面临的困境，即是医疗的这把公私天平，已经过度地偏向了私域；而这又恰恰与医疗作为公共服务的属性，形成了强烈的反差。医院系统的私有化本身是韩国特色鲜明的财阀经济的一部分；以医师协会之力对抗政府，与大型企业、财阀集团对政治的影响异曲同工。
诚然，政府施政需要来自体制外的声音，但这些意见究竟是民意的真正反映，还是特殊利益群体的传声，决定了它们在经济社会的发展过程中究竟作为动力还是阻力。尹锡悦政府对医改的极力推动，是真正为了民生，还是为了自身的政治需求，基于“丑闻战胜丑闻”的不光荣的过去，也需要更多的考察。
同时，当我们将目光聚焦于医生群体，其所面临的颇为畸形的前后辈文化、超高升学淘汰率的残酷竞争，也是当代韩国乃至东亚人所面临的巨大压力的写照。苏婧认为，医学生培养过程中强烈的金钱与精英导向，会使从医的道德感与使命感在利益的计算中消解，医生职业的崇高性也更难作为一种信念扎根于从业者的心灵。
对于政府而言，医改是关乎整个国家的问题，需要更多的思考、更多的摸索与更周到的制度。而这都非一日之功。将目光收回到韩国国内，尹锡悦政府的决心究竟是为民更多，抑或为了政治需求更多？且不论长久发展，这一次的医改，又能推进到哪一步？个中辗转变局，有待持续关注。
受访者信息：苏婧：清华大学全球发展与健康传播中心秘书长，国际传播研究中心秘书长
参考资料：
[1]戴桃疆.罢工的韩国医生生活：医政角力背后的韩国医疗私有化历程.澎湃新闻.2024.3.7
[2]徐志坚.韩国历史上三次医政冲突政府均妥协，尹锡悦这次“硬刚”底气何来.澎湃新闻.2024.3.9
[3]超万人辞职，韩国医生罢工为何愈演愈烈.中国新闻周刊.2024.2.28
[4]尹洪京.韩政府公布医学院扩招2000人名额分配结果.韩联社.2024.3.20
[5]全寅庆.韩政府拟为医院分流患者提升危重症救治能力.韩联社.2024.3.15
[6]熊超然.韩国“第一夫人”金建希收受名牌迪奥包风波发酵，尹锡悦和“心腹”闹掰了.观察者网.2024.1.23
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