2023年的冬天，是我们走出新冠疫情防控的第一个冬天。但无论室内室外，仍有许多人戴着口罩。咳嗽发烧带来一批批请假潮——新冠、甲流、支气管肺炎……高发的呼吸道疾病，成了我们感知冬季到来的另一标志。
儿科门诊被感冒发烧的孩子和家长挤满，成为这个秋冬最忙碌的科室之一。来自上海一家二甲医院儿科的阮医生回忆：“二月底、三月初的时候，每天大概挂50号，而十月底一天至少300号。”
不止小孩，自嘲“脆皮大学生”的年轻人也感受到了呼吸道疾病的威力。在还没来暖气的10月，气温过山车式波动的11月、12月，微信群里总是有人提问：“校医院发热门诊晚上还开吗？”“周末可以挂发热门诊吗？”
咳嗽、鼻塞、咽痛、发热……面对相似的症状，人们往往也选择类似的治疗方式——抗生素。但大部分人可能并不清楚，自己习惯性去买的某某“霉素”“西林”“沙星”，也存在隐患。吃药这件事，可能比我们想象得更复杂。
戴口罩的人又多了
还没从肺炎支原体肺炎的劲儿中缓过来，甲流又来了。
12月中旬的校医院大厅里时不时传来咳嗽声，戴着口罩的人们在各种机器、窗口前排着队：挂号、缴费、取药、打印报告单……据一名志愿者回忆，人最多的时候取药窗口的队伍长达八九米，一直排到大门口。医院外几十米处，“发热门诊”的房间里总有人在等待着，不时有人推开厚重的门，走向对面独属于发热门诊的窗口缴费、取药。
清华大学校医院发热门诊挂号缴费窗口，图源记者
12月10日，北京初雪那天，大一学生小贾开始头痛发热。起初他自行服用了从家里带来的“白加黑”感冒药和藿香正气水。但五天过去，他仍然感到头晕乏力，去医院抽血、检查，“没想到确诊了甲流”。
这场呼吸道疾病潮已经持续了一段时日。10月以来，我国流感、肺炎支原体感染活动就逐步增强[1]，还有新冠、鼻病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等多种呼吸道疾病交织叠加。从11月13日到12月11日，国家卫健委已经举行了4次以“冬季呼吸道疾病防治情况”为主题的新闻发布会，与世界卫生组织举行了三次呼吸道疾病技术交流会[2]。
这些呼吸道疾病的症状十分相似，以至于当我们开始打喷嚏、流鼻涕、咳嗽或发热时，一时难以判断到底得了什么病。今年倍受关注的“支原体肺炎”，与新冠肺炎症状有相似性，而且也有部分感染者为“轻症”和“无症状”患者；重症则会发展为下呼吸道感染，出现干咳、胸闷、气短和呼吸困难，后期还可能出现高热不退，并带来心血管系统、神经系统和肺部等的并发症[3]。
而事实上，不同呼吸道传染病的成因有着清晰的边界。肺炎支原体肺炎是一种由肺炎支原体感染引起的肺部炎症[3]；而流感则是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，链球菌、流感嗜血杆菌等细菌也会引发或加重炎症[4]。截然不同的病原体也可能交织在一起入侵人的免疫系统。要确定具体病原体，就要做抗原或核酸检测。
大二学生李博最初被诊断为普通感冒，在经历了三天体温反复波动、觉得自己就要康复时，他又一次发烧，于是决定再次前往校医院，不仅做了血常规，还做了核酸检测。在抽血、拍摄肺部CT以及“捅鼻子”“捅喉咙”之后，李博终于找出了病因所在——甲流、新冠均为阴性，只有“肺炎支原体”呈弱阳性。
冲击儿科诊所的肺炎支原体，一直被认为对儿童具有较高“杀伤力”。根据北京呼吸疾病研究所所长童朝晖在卫健委发布会上的说明，近期支原体核酸检测检出率成人是5.59%，儿童是40.34%；而流感抗原检出阳性成人是29.67%，儿童是4.94%[5]。有说法称今年是“支原体感染大年”，但根据一项2015至2020年对北京市35家哨点医院的统计，支原体肺炎每年在10月左右都有一次高发期[6]。
图中折线为由肺炎支原体造成的肺炎病例占总肺炎病例的比例（图源：Wang， X.， Li， M.， Luo， M.， Luo， Q.， Kang， L.， Xie， H.， ... & Gong， C. (2022). Mycoplasma pneumoniae triggers pneumonia epidemic in autumn and winter in Beijing: a multicentre， population-based epidemiological study between 2015 and 2020. Emerging Microbes & Infections， 11(1)， 1508-1517.）
不过，并非所有“感冒”都能检验出明确的病根。研二学生小陈在做了血常规、拍CT、支原体、甲流乙流等一系列检测后，并没有发现任何“阳性”，“可能只是普通感冒”。
呼吸道疾病的病因是复杂交织的，但不论是因为免疫力下降、感染病原体，还是吹冷风着凉，生病给人带来的痛苦折磨是相似的。街上戴口罩的人又多了起来，人人都在与这些看不见的病原体进行着斗争。
“先把药吃上，不行再说”
大一学生梓翔最近也开始咳嗽、鼻塞、嗓子疼。他下意识地打开外卖软件准备买头孢，却被室友拦住了。
“他告诉我头孢是抗生素，只能治细菌或者支原体的感染。不确定感染类型就随便吃抗生素不仅治不好病，还会造成细菌耐药，以后就会越来越难治。”梓翔说。
抗生素、消炎药还是中成药？面对呼吸道疾病，不少人的第一反应就是赶紧吃药，但对具体该吃什么、有什么后果，并没有清楚的概念。
在医生那里，开药是一套“标准加经验”的固定流程。“对支原体肺炎，我们主要按照《指南》开，再就是根据医生的临床经验。”阮医生说。这一《指南》，指的是由国家卫健委发布的《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）》，“药”对大多数孩子来说就是“阿奇霉素”——一种常用于呼吸道感染治疗的抗生素。《指南》对如何判断重症、危重症以及阿奇霉素的推荐用量做了明确的推荐方案，“来了医院确诊为肺炎支原体肺炎的肯定会先开阿奇霉素，重症会开糖皮质激素进行消炎。”
阮医生估计，大概60%的患儿来到医院诊断治疗，其余四成的患儿则选择居家治疗。据他介绍，在各种呼吸道疾病的高峰期，如果孩子症状不严重，去医院交叉感染的风险可能更高。而家长往往无法忍受孩子发烧两三天不去医院，即使不去医院治疗，孩子一旦有了症状，父母、老人都急于让孩子吃上药。
“你想想看，你外婆是不是会拿着上一次吃剩的抗生素对你说，‘药先吃着，不好了再说’？”阮医生苦笑着，半开玩笑地说，“家里有一个学医的不够，要两个。”
用药，在医生眼中是一件十分谨慎的事，尤其是具有各种副作用的抗生素。阮医生认为，如果选择在家治疗，应先把抵抗交给我们的免疫系统。如果免疫系统招架不住，就要及时就医，确定感染类型、决定用什么药物。但由于家庭的条件很难确定孩子的感染类型，许多家长都会直接买抗生素给孩子吃。
学生和上班族，同样面临着去医院治疗还是自己用药的矛盾。请假去医院，还是自己休养？去医院费时费力，请假还可能扣工资；而全交给免疫系统，往往成了“拖着不管”，可能小病熬成大病。
10月底的初冬，大四的杨宇醒来发现自己身体发冷、嗓子难受，但暂时还没有发烧。服用两天蒲地蓝消炎片后病情未见好转，他抓起盐酸左氧氟沙星片，按照说明书吃了起来。“我知道自己可能不是细菌感染，但觉得应该赌一把。我不能接受这个病不断加重，因为我要考研。”
作为“抗菌药”的左氧氟沙星，通常用于细菌引起的获得性肺炎、慢性支气管炎治疗，对流感、普通感冒没有效果[7]，但同样可能带来细菌耐药性。
小陈同样担心时间问题。半个月前他就开始嗓子疼，但因为学习工作繁忙，不想花费半天去医院“走流程”，他就一拖再拖，没有吃任何药，还带病去了一趟东北。两周后，小陈的咳嗽还在持续，“感觉咳得太久了，害怕‘咳到肺里’”，终于决定去医院做详细检查。好在并非病毒性感冒，医生的建议就是按时“正规”吃药，好好休息。
在吃药前，首先对自己的症状和病因有一个基本判断非常重要，超剂量和混搭吃药都十分危险。而常常被视为能给疾病“上上强度”的抗生素，实际上只对细菌、支原体感染有效，对仅由病毒造成的感染并没有效果。而对于支原体，只有特定的“大环内酯类”抗生素才有疗效。
抗生素的“免疫悖论”
这一次康复后，梓翔改掉了发炎就吃抗生素的习惯。在此之前，梓翔每年要吃两到三次抗生素类药物“头孢”。
抗生素产生的副作用已不是一个新鲜命题。根据《中国抗生素健康素养与抗生素滥用的研究进展》[8]，使用抗生素会对肠道菌群造成巨大、长期的影响，而肠道内的微生物系统又和我们的免疫系统紧密相联。正是这些肠道菌群维持着我们机体的免疫水平，使我们的免疫反应不会强到误伤无害的微生物或细胞，也不至于弱到不能识别、消灭入侵的有害细菌。
耐药性则是另一大危害。阮医生打了个比方，“用抗生素杀死细菌就好比用吸尘器打扫卫生。总有一些灰尘是吸不掉的，你一直用同一个吸尘器这些灰尘就一直吸不掉。”耐药菌本来就存在，而我们使用抗生素就会把这些耐药的细菌筛选出来，这些细菌通过快速繁殖、交换遗传物质，很快就会因为具有更强的生存能力而被保留下来，从医院、药厂向社会面扩散。
这或许也是让呼吸道疾病潮更加折磨人的原因之一：许多病例感染的肺炎支原体、病毒已经产生了耐药性。也就是说，常用的“阿奇霉素”等抗生素和抗病毒药物，已经杀不死病原体了。
反对滥用抗生素的公益广告，图源世界卫生组织
根据一项2023年5月发布的研究，新冠病毒流行期间，在首都医科大学附属北京儿童医院保定医院中确诊的肺炎支原体肺炎病例中，有92.7%的样本对大环内酯类抗生素具有耐药性[9]。前文所提的2015至2020年对北京35家定点医院的研究也显示，1型支原体肺炎感染者中抗大环内酯类肺炎支原体患病率一直保持在90%左右，2型抗大环内酯类肺炎支原体患病率也在2016年之后迅速上升[6]。这些数据都表明我国迫切需要替代抗生素治疗此类肺炎支原体感染的方案。
摄入抗生素，本是为了应对细菌感染的危害，但过量的摄入反而加大了感染几率。据媒体报道，在这次支原体肺炎感染潮中，就有许多病例感染了具有耐阿奇霉素的肺炎支原体毒株，许多孩子不得不换用“左氧氟沙星、多西环素”等二线药物[10]，即当微生物对使用最广泛的一线药物产生耐药性后使用的药物。这些药物属于超说明用药，需要家长签署知情同意书。
诚然，开发新的“二线药物”，或找到新的原理杀灭细菌从而开发新的抗生素是缓解“超级细菌”冲击最有效的路径。但阮医生认为，“人类的研发速度不太可能赶上细菌产生耐药性的速度”。“超级细菌”正在越发显著地影响着我们的生活与社会卫健系统。
不过，我们也不必“提抗生素而色变”。网上充斥着许多阿奇霉素治不好而换药的案例，可能让我们形成“阿奇霉素已经不能用”的错觉，但其中更多只是焦虑和急切的情绪。“至少我身边还没有出现阿奇霉素治不好的情况。”阮医生说。在合理范围内使用抗生素，对于我们个人的身体健康、控制疾病传播是利大于弊的。
相应地，国家对于抗生素药物使用的规制也正在变得明确。在已有的处方药、非处方药的分类管理规定基础上，2022年，国家市场监督管理总局发布了《药品网络销售监督管理办法》，明确规定药品网络零售企业在处方药销售主页面、首页面不得直接公开展示药品的包装、标签等信息，在通过处方审核之前，不能提供说明书等信息，也不能提供购买服务[11]。
不过，目前在外卖平台上，阿奇霉素等处方药并不难买。在实名登记、勾选《互联网诊疗风险告知及知情同意书》并选择“线下已确诊疾病”后，平台的医生就会迅速开具电子处方，五分钟不到就可以下单成功。网上买药的便捷性使得很多患者免于带病挂号排队，保证了治疗的时效性，但门槛降低也可能让一些缺乏意识的患者在面对小毛病时误用、滥用抗生素，造成一系列长期、潜在的后果。
因此，医疗机构、政府职能部门、媒体平台和公共传播者等更多主体参与医学科普尤为重要。让健康传播与医疗技术并进，帮助更多人树立健康、科学的用药意识。
在各种病原体肆虐的当下，从第一声咳嗽到第一片药物入口，当事人可能在各种考量间徘徊：有没有时间去医院？会不会交叉感染？到底有没有感染支原体或病毒？需不需要吃药？自己的身体状况是否有药物禁忌？……
如果有明显的发热等症状，去医院做一遍筛查肯定能更好地对症下药；但香港大学李嘉诚医学院教授金冬雁也指出，重要的不是把所有常见病原体都检测一遍，而是明确病人属于病毒感染还是细菌感染，如果是细菌感染，再根据症状和流行病学确定是否要吃抗生素[12]。
治疗方式需要视情况而定，关键在于，作为药物的使用者，我们应当对自己手中的“武器”有更清晰的了解、更科学的认识。
漫长的冬天仍在继续，如果你还没有“中招”，请多添衣物、规律作息、做好防护；如果已经受到呼吸道疾病的困扰，也无需恐慌——科学的诊疗，仍能帮助我们将危害降到最小。
注：根据被采访者要求，文中阮医生、小贾、李博、小陈、杨宇、梓翔均为化名。
参考文献
[1] 国务院联防联控机制综合组. 关于做好冬春季新冠病毒感染及其他重点传染病防控工作的通知. 医疗应急司. (2023). Retrieved 14 Dec from
http://www.nhc.gov.cn/ylyjs/pqt/202311/b2978060a77948cdaea68bfe3059bb0c.shtml.
[2] 中华人民共和国国家卫生健康委员会官网.(2023).
[3] 国家卫生健康委. (2023). 儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）.
[4] 中国疾病预防控制中心. (2023).中国流感疫苗预防接种技术指南(2023-2024).
[5] 卫健委宣传司.(2023). 国家卫生健康委员会2023年11月13日新闻发布会文字实录. Retrieved 14 Dec from
http://www.nhc.gov.cn/xcs/s3574/202311/0807e750e6cc4a81a22b6d881913cf5d.shtml.
[6]Wang， X.， Li， M.， Luo， M.， Luo， Q.， Kang， L.， Xie， H.， ... & Gong， C. (2022). Mycoplasma pneumoniae triggers pneumonia epidemic in autumn and winter in Beijing: a multicentre， population-based epidemiological study between 2015 and 2020. Emerging Microbes & Infections， 11(1)， 1508-1517.
[7] 吴英良. (2023). 左氧氟沙星. 百度医药. Retrieved 14 Dec from
https://www.baidu.com/bh/dict/ydyp_8172462362609290837?contentid=ydyp_8172462362609290837&query=+&sf_ref=search&sf_ch=ch_search_5713&from=dicta&isPageHome=1.
[8] 谭凯文， 冯晓雯， 张冰芸， 卢何娇， 陆培蓉， & 谢佳玉等. (2023). 中国抗生素健康素养与抗生素滥用的研究进展. 广州医科大学学报.
[9] Jiang， T. T.， Sun， L.， Wang， T. Y.， Qi， H.， Tang， H.， Wang， Y. C.， ... & Shen， A. D. (2023). The clinical significance of macrolide resistance in pediatric Mycoplasma pneumoniae infection during COVID-19 pandemic. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology， 13， 1181402.
[10] 李清扬 杨璐源. (2023). 为什么今年的支原体肺炎这么折磨人？. 人物. Retrieved 14 Dec from
https://mp.weixin.qq.com/s/KdFGcDG9-VdCetvMkI-hWA.
[11] 国家市场监督管理总局. (2022). 药品网络销售监督管理办法.
[12] 邓郁. (2023). 金冬雁：肺炎支原体的感染大多数不必用抗生素. 南方人物周刊. Retrieved 14 Dec from
https://mp.weixin.qq.com/s/TfxABB5IECUXhAC6wkq2fQ.
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