文｜李楚悦 林子璐
编辑｜王潇
波峰正在到来。
12月24日，上海交通大学医学院附属仁济医院东院（以下简称“仁济东院”）发热门诊量一天的接诊量为867人次，急诊科则高达1351人次。其中，120救护车送至急诊的患者有114位，这个数字是平时的5倍左右。
而与此同时，仁济东院急诊科原本31位医生，只剩4人尚未感染，护士的感染比例超过60%。
12月21日起，上海市卫健委宣布进入医院不再需提供核酸阴性证明。这意味着，急诊将承接发热门诊的部分压力，成为给发热门诊“泄洪”的出口。
事实上，文件正式落地之前，为了保证及时抢救危重症患者，仁济东院对核酸检测的要求已经进行了人性化的调整。“不管阴性阳性，只要是有病人的生命受到威胁，救人是第一位的。”
疫情波峰来临，与疫情数度交手的仁济东院急诊科再次迎来挑战。与以往不同的是，这一次，另一重压力来自医护因感染造成的大规模减员。
急诊，能否撑住？
仁济医院门口，救护车往来频繁。李楚悦 摄
急诊大厅门前原先为就诊患者设置的核酸、抗原检测岗亭已不再使用。患者可迅速就诊。 李楚悦 摄
压力袭来
半个小时。
12月21日，从拨打120急救电话，到转接到浦东120急救中心，再到救护车从周浦赶来，这是李进的全部等待时间。
李进却为此感到庆幸。在此之前，他已被告知，当前120运力不足，他很可能需要等上两三个小时。
李进和母亲的抗原自测结果都是阳性。在抵达医院后，他的母亲先被送往发热门诊，在医生诊断为新冠肺炎引起的心衰后，她被迅速推往了急救中心，并入住了有床位的隔间。“能有一个有床位的隔间位置真的已经很不错了。”李进说。
住下已是凌晨。他注意到，整个急救中心，从走廊到大厅，只要能摆下急诊观察床的地方，几乎都被“物尽其用”。
一位70多岁的阿婆来照护病了四五天的儿子，因为实在没有陪护的位置，她这几天一直蜷缩在窗台上，用袋子当枕头，勉强休息。
救护车缓冲区分诊台护士王秀（化名）也为此发愁，“地方很小，人又很多，也不利于病情的观察。”
同期还有别的病人等在门口。由于医护大量减员，整个急救中心里只有一位女医生忙前忙后，同时应对四五个患者家属的询问。
12月下旬开始，疫情波峰愈发临近，仁济东院急诊科的工作量已经达到了平时的五倍。
这几天，急诊科副主任医师熊剑飞感到压力袭来，“有点4月份那时候的苗头”。熊剑飞负责统管急诊抢救大厅的工作。今年4月的那场疫情中，仁济东院是浦东唯一一家没有停诊的三甲医院急诊，承载了当时几乎所有浦东地区120转运来的急救任务。
早上7点，他到达医院，7点20分换好防护进入急诊大厅，开启一整天“打仗般”的工作。
首先要关注的是交班情况。8点是夜班的下班时间。目前每天夜间，有100多位病人躺在仁济东院的急诊大厅，值班医生需逐个交代清楚这些患者的病情。8点半不到，熊剑飞和另外几位主班医生必须马不停蹄地开始查房，随后在诊室里接诊。与此同时，他还需要随时关注整个抢救大厅的各项事务。
抢救大厅。李楚悦 摄
与熊剑飞办公室一墙之隔的抢救大厅里，每个班次有两名急诊医生接诊救护车。早班8点开始，但通常，7点半医生就会在护士站待命，这里负责接待所有120救护车送来的重症病患。
急诊抢救大厅的护士站。李楚悦 摄
主治医师黄聪华在开医嘱，家属在护士站前排队等待着。林子璐 摄
举着病历的病人家属在护士站前排着队等待。“盐水吊了吗？CT做了吗？有基础疾病史吗？有药物过敏吗？”仁济医院急诊科主治医师黄聪华需要给每一位病人迅速诊断、写病历、开药、安排住院……
处理完排队的患者，他得立即起身在急诊大厅里东奔西走，给在病床上的患者分发写好的病历，照看病情进展，应对时不时响起“医生！医生！”的呼喊声，随时迎接突发的抢救。
在急诊室医护们看来，除了程度相当的忙碌，和今年4月相比，有两个情况与当时明显不同：一是患者入院不再查看核酸阴性证明；二是医护感染增多，减员情况严重。
这两重因素让急诊面临更艰巨的挑战。
急诊“泄洪”
12月21日上午9点，四五辆救护车停在仁济东院急诊大厅门前。原先为就诊患者设置的核酸、抗原检测岗亭和通道已不再使用。医院门口大排长龙的景象不复存在。车门打开，急救医生推着担架车奔行至急诊大厅，一路畅通无阻。
车门打开，急救医生推着担架车奔行至急诊大厅，一路畅通无阻。林子璐 摄
“就医不查看核酸阴性证明后，发热门诊和急诊的界限开始模糊化。”仁济医院门急诊办公室负责人樊翊凌说。急诊将承接原先发热门诊的一部分压力，即将成为给发热门诊“泄洪”的出口。
事实上，仁济急诊科前几天已经开始“主动泄洪”。樊翊凌解释，在取消入院核酸阴性证明的文件落地前几天，仁济东院就在内部达成了共识，不再查看患者核酸结果。
触动樊翊凌的是一封患者的投诉信。一位接受放化疗的患者因为没有核酸阴性证明，未能及时进医院配到靶向药物。
“收到这封信的当天我们就决定，不再把核酸阴性作为入院的硬性要求。”樊翊凌说。按照之前的要求，发热的病人必须先去发热门诊进行排查才能再进入急诊。很多病人虽有发烧症状，但明显有更严重的基础疾病合并症。一旦进入危重状态，发热门诊的设备手段肯定不如急诊来得全，容易耽误抢救的最佳时机。
樊翊凌记得之前遇到过一位因为阑尾炎高烧的病人，“如果先到发热门诊去排查再转到急诊。折腾一圈，本来只是单纯的阑尾炎耽误成穿孔怎么办？”
樊翊凌觉得，核酸应该作为一个常规的医疗技术手段来判断病情，而不能是影响救治的原因。“在有时间的情况下，医院也会对接受手术的患者进行核酸检测。但主要是为了让医护了解病人情况，并相应做好防护。我们以前做手术，也会排查病人有没有艾滋、梅毒、甲肝，难道病人有这些疾病我们就不做手术了吗？救人还是第一位的。”
之后，樊翊凌在内部开了简单的视频会议，“和大家通了个气，各部门也都非常迅速地同意了。”
现在，病人的分流处理前置到预检分诊阶段。如果病人首要症状以发热、呼吸道症状为主，仍在发热门诊就诊，以基础疾病为主要诊断的患者，则迅速进入急诊治疗。
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预检分诊处。林子璐 摄
“快！快！快！这个病人不行了！”下午1点，呼救声从急诊门口一路叫起来，从分检台迅速传至抢救大厅。
120救护车上的担架床上，头发花白的女患者突然没了心跳，而此刻塞得满满当当的抢救大厅里早已没了床位。黄聪华迅速赶到门口，从别人的床位挤出一半空间把床推进去，开始给病人进行手动按压心脏复苏。
2分钟内，五六个医护分头推着检测仪器、针管吊瓶赶来，迅速插管、注射。一针肾上腺素下去之后，患者的心跳、血压都慢慢恢复，尽管意识尚无法恢复，好在危在旦夕的生命暂时被拉了回来。
整个急救过程，没人问过这位病人是阴性还是阳性。
医护们正在抢救病人。李楚悦 摄
撑住急诊
相比于迅速增长的就诊人数，真正让熊剑飞感到巨大压力的，是急诊科的人手。仁济东院急诊一楼一共31位医生，截至12月25日，已有27人感染，其中症状较轻的已陆续返岗。
“你还发烧吗？因为今天又有两个医生发烧请假了。如果你明天不发烧，吃得消的话尽量还是来上班，发烧就在家休息。”看诊的间隙，熊剑飞和自己手下的医生通了话。
“目前的一个问题是我们的人员损失。”熊剑飞说。一个明显区别是，急诊大厅里的医护已不再像上半年那样穿着三级防护的“大白”，只有一层薄薄的的蓝色隔离衣。“4月份的时候我们的防护要求比较严格，急诊科的医生有两三个感染，现在（12月21日），我们已经有10个人发烧了。”
“我就这么点人，今天又有两个发烧了，病人怎么办？急诊不像病房，源源不断有人来，病人来了你必须要启动抢救，不可能因为你生病或者累了就休息，这个工作岗位要求你不能倒下。”熊剑飞说。
下午4点，刚刚完成交班结束工作的黄聪华感到强烈的饥饿。过去的8个小时里，他只吃了一顿早饭，“本来是要去吃午饭的，那会刚好碰上了一个急救病人。”
“算比较幸运了，前两天有人送到门口，还没来得及抢救，人就没有了。”黄聪华说。疫情浪潮涌来，急救资源不断吃紧。抵达的救护车数量也达到了平时的四到五倍。
“我可以不吃饭一直看病，如果实在看不动了，熊主任也会来帮忙接着看。但熊主任自己其实也有好多好多病人。”黄聪华说。
除了医生护士，药、器械，都处于紧张状态。仁济东院的急诊一共有五六十个吸氧的位置。来的患者可能达到120人，只能互相调剂，一个氧气接两个管子。
退烧药也紧张。“我们现在基本不让自己本院的职工配药。小包装感冒退热药物拆零，尽量保证每个人有药。像泰诺林这种，我们医院的储备主要是留给孕妇的，因为她们只能吃这个退热。来配药只能一盒拆零两半。哪怕给一点药，对病人来说也是慰藉。”樊翊凌说。
急诊科的患者中，老年病人占据不小的比例。这些病人如果没有陪同，全程都要依赖医生和护士的照料。急诊大厅里，因为人手有限，只能靠医护们高频率地跑动来满足大量的患者需求。
“孤老注意一下！41号！”尽管已经忙到自嘲“快飞起来了”，护士王秀还是惦记着被救护车送往医院的朱姓独居老人。
来到医院后，这位老人记不得家里人的手机号码，一直联系不上自己的家属。她胸闷气喘的情况比较严重，意识不太清醒，只能躺在观察床上，反复重复“我找不到他们，他们也找不到我。”说着就要掉眼泪。
急诊内科护士站的护士李娟（化名）见状，要来老人的医保卡，往属地派出所打电话，查到了老人家属的联系方式，打电话通知他们到急救中心来看护老人，又帮老人去急诊内科联系好了医生。得到医生诊治后，老太太的情绪明显好了许多。
关于人手的压力，作为前哨站的发热门诊在前一周就感受到了冲击。为了应付疫情波峰，发热门诊护士长黄颖在医院里支了张床，她已经不是第一次长期住在狭小的工作间了，“这一波住了大概两周了，上一次3月份那会儿住了100多天。”
“我这里一共17个护士，目前有7个感染了。”黄颖说。她记得，16日开始，发热门诊单日接诊人数从50人次上下，一下突破到100人次。随后，人数倍数上升，一周内直接飙升至800人次以上。
相较于生病给自己带来的压力，医护们更担心的是感染后自己工作没人顶上。“因为不能来上班，姑娘们会感到内疚，她们会跟我说，黄老师对不起。我说这个真的不能怪你们，这是不可避免的。”
为了尽可能支援发热门诊，仁济东院已在全院调配人手。“每个科室能贡献的人手都贡献了，只要是有行医资格证书的都可以上。我们在星期二（13日）就完成了人员培训，星期三做好人员调配，准备了一支56个人应急支援的队伍。”樊翊凌说。
依照其他城市的经验，樊翊凌预判，疫情波峰到来需要经历三个阶段：第一阶段是发热门诊量爆发增长，第二阶段急诊抢救会进一步增加，第三阶段则是危重症的救治。当下，医院正在第一阶段的尾声，正在进入急诊承压的第二阶段。
“现在已经过了冬至，本来就是急诊病人的高峰。”熊剑飞感到担心，“后面进入1月份疫情高峰到达，我觉得可能会比现在还要紧张。”眼下最重要的是保证好急诊的人手。目前急诊科2位医护已经返岗。
生命至上
科室里的年轻医生倒下后，主任级别的医生接续顶上。12月19日，胆胰外科副主任医师吴文广开始在急诊的胆胰外科每日坐诊。他已经很久没有在急诊坐诊了，平时每周开一两天专家门诊。
从早上7点到晚上八九点，吴文广每天在医院的时常超过12个小时。一天之中，他需要完成十几台手术、定期查房走访、接待诊断急诊病人并临时为急诊病人安排手术。
来看胆胰外科急诊的病人通常因为胆道、胆管的堵塞，高烧腹痛，非常痛苦。“从病人进入急诊到完成手术，我现在能做到控制在一个小时内完成。”吴文广说。
不再需要去发热门诊排查诊断后，急诊科的手术就诊效率大幅提升。但与此同时，手术室要面临需要为新冠并发合并症的患者做手术所带来的风险。每天，吴文广都会遇到两三位阳性患者需要手术，如果病情不是十分紧急，他通常将阳性患者安排在当日较晚时段，保证手术室不需要反复消杀，以节约时间。
“如果遇到危急生命的情况，我们不管是否阳性，会立即动手术。”吴文广说。这也是所有医生的共识。急诊室的最大功能是承担危重症抢救，无论是什么样的病人，一旦有生命危险，全力抢救是永远的第一原则。
除了大量接诊抢救之外，急诊还承担着为病人寻找出路的工作。熊剑飞这两天最烦心的事是，需要在看病查房之外，不停地联络落实病人的去向。“因为人手紧张，我得亲自一个个和不同部门沟通，有时候有突发情况，商量好的又有变数。”
护士在清洁上一个患者用过归还的观察床。林子璐 摄
急诊的病人的出口在哪？要解决这个问题，需要盘活医院的病房、ICU等一系列储备资源。
12月21日，国务院联防联控机制医疗救治组召开全国电视电话会议。会议提到，三级医院要兜住医疗救治和生命保障的底线，全力做好老年和儿童重症患者医疗救治。
可以预见的是，走过发热门诊、急诊两个阶段后，危重症救治将是疫情波峰的最后一个阶段。
这几天，仁济东院一天之内最多收治了10位新冠危重合并症患者，10个人里有3个需要插管。感染楼病房的医护人手也开始告急。感染楼不仅要承接发热门诊、急诊送来的病人，还需要接受其他病区里的阳性患者。
“我们准备了一支重症的医生队伍，把感染楼的2、3、4层腾出一部分，共有47张床位，必要时可以扩展到77张床位，ICU的床位则准备了270张。ICU床位，国家卫健委的要求是4%，我们各个科室加起来的数量已经接近8%。”樊翊凌说。
特殊时期，为了在有限的资源里尽力满足需求，需要各种层面的灵活变通。“白天和半夜相对来说人少一点，我就人少排一点。晚饭前后的中班的，是人最多的时候，就把人排足。”樊翊凌在感染楼的5楼给医护留了几间房间作为休息室，“凌晨的夜班是最累的，如果忙得过来可以让两个上去休息，睡两三个小时也是好的。”
樊翊凌已经在医院办公室里打了好几天地铺了，有时他会想起4月份在方舱的经历，“那时候不也扛过来了吗？这一波也一定没问题。我们算见过‘大世面’了，医护们也不需要动员、誓师大会什么的。大家这点共识还是有的，既然选择这个职业，就是生命至上，治病救人。