神经内科医生胡蓉接到了一起投诉,来自一位老年帕金森患者。前不久,她刚刚劝说这位老人出院。


“以前都是可以住半个月的,现在怎么七天不到就出去了!”老人的家属质问道。


胡蓉没敢坦承,每收一位普通的帕金森患者,只值约0.4分,没有超过1分。她不仅拿不到奖励,老人住院的时间一长,她还可能被扣钱。


胡蓉口中的“分”,源于医保DRG(按病组)付费系统:每位病人进入不同的疾病分组,对应相应的分值。病人得分多少,意味着医院能从医保局拿到多少钱,超支部分由医院承担。


今年1月,中国政府网接到医生反映,DRG付费改革后医院担心亏损,不敢收治病情复杂的病人;有患者表示被多家医院以“医疗费用已经超过DRG报销的上限”为由强制要求转院。


国家医保局回应称,在深化医保支付方式改革的实际工作中,部分医疗机构管理较粗放,直接将病组平均费用当作最高“限额”,损害医务人员收入和参保人的就医权益。


其实,DRG系统设计的初衷是通过精密的算法,抑制过度诊疗的难题,控制医保基金被滥用的风险。


但系统不是万能的。当分值碰撞人的权利,产生了医疗质量与效率失衡的新问题。


低分病人


病人也能被打分?


四年前,胡蓉在全院培训上第一次听说“DRG付费”。


该院的医保办在台上强调,“这可是一次颠覆性的改革!”


原来,自2019年起,国家医保局在各地开展按病组(DRG)和病种(DIP)分值付费试点。计划到2025年底,让新的医保付费方式覆盖全国所有符合条件的、开展住院服务的医疗机构。


颠覆传统“按项目付费”的模式,DRG系统将疾病根据严重程度、并发症轻重、资源消耗等因素分成各个病组进行管理。DIP则是在DRG的基础上,把组别分得更加精细。


每一个病人对应一个病组,每一组有固定的医保结算金额。


和这笔金额成正比的,是该组的权重,即得分:该病组的平均费用除以所有病组的平均费用。往往疾病越重,所需要的手术和技术越先进,得分也就越高。这意味着,一位病人如果在高分病组,医院能从医保局拿到更多的钱。


胡蓉记得医保办叮嘱,如果病人没达到病组的平均费用,相当于医院赚了。反之,就是亏损。“这是医保局和医院之间的医保结算,和病人的待遇没有关系。”


没过多久,胡蓉所在的地区开始全面推行DRG付费。她发现,新系统给神经内科带来了挑战。


科室里最常见的是慢性病人。他们不需要手术和高科技治疗,更多是依靠常规的化验和检查进行医治,康复周期较长。


就拿普通的脑梗病人来说,在胡蓉所在的医院,这类病人会被归进“神经系统一般并发症”病组,医保拨付标准是5000多元。其他有手术的病例,拨付标准在2万元以上。算一算,前面一类病人拿到的权重往往小于1,甚至在0.5以下,成为了“低分病人”。


按照该院的激励机制,医生每收一张床位,病人得分高于1的话,医生能拿到100元奖励。没超过1的话不会罚款。


不过,“低分病人”能拿到的钱就这么多,支出随着住院时间变长在增涨。“脑梗病人的恢复期很长,除了脑梗外还会有心力衰竭、肺部感染等并发症,就会产生用药的钱;这些并发症需要验血、CT等检查,又会产生检查费。”一位上海二甲医院的住院医生说道,有些病人的得分太低,经常会遇到检查超过病组的“限额”,只做一半检查或者分多次进行的尴尬。


胡蓉看到,还有一些疑难杂症的病人,不在分组里,医保拨付标准也不高。病人住院后查不清病因,治疗周期就会很长。


医生们遇到过,患有神经系统罕见病自眠脑的病人,这边推到上级医院确诊了,再到下级医院治疗,下级医院一看住院太久感到为难,最后来回推脱。


胡蓉的同事于婷婷补充,有一些重症患者,分值同样和住院周期不成正比,如果有医生不愿意收,就会被积压在急诊。“我们觉得很有治疗价值,但对于得分意义很小。”


科室培训会上,医生们纷纷提起,害怕、犹豫,是如今接收低分病人时的心理。


“生病能有选择吗?”一位医生垂下头,低声问道。


系统不是万能的


2020年起,国家DRG与DIP改革专家组成员于保荣在全国各地调研试点情况。


给医院讲课时,他常常听到有院长抱怨,“DRG对我们各种限制。”“医保就是在和我们作对。”也有院长感到疑惑:“医保支付方式变了,对我们有好处吗?”


于保荣感慨,DRG系统的初心并非仅仅控费,而是减少医疗资源的浪费,提升患者看病的效率。


他说,DRG起源于20世纪60年代的美国。自由市场之下,医院奉行的是经验医学,可以“漫天要价”,病人没有选择权。相同的病人,哪怕被同家医院的同一医生收治,最后的医疗结果、费用可能大相径庭。


同样,曾经在全国各大医院,“过度医疗”的现象层出不穷:一些医生用药和操作不规范,造成医疗资源、医保基金的浪费。于保荣曾在调研里发现,两个病人是相同的病症,在两家不同医院里的花费,能相差6万元。治疗后,花费高的病人感到困惑,为什么我用了天价,效果却没那么好?


美国耶鲁大学设计了DRG系统,最早为每一病组制定了标准化、规范化的临床诊断、操作,查的是医疗质量。直到1980年后,系统在世界范围内普及,被各国政府顺延到医保付费。


于保荣说,在国内的DRG付费系统里,所谓的“分值”,由该医院前三年治疗该病的平均费用,结合该地区治疗该病的平均费用计算得出,每一年都会有动态调整。


他强调,当每一位医生能够严格按照系统规范操作,就能用更少的钱提高治疗质量,促进资源的合理配置。医院如果能精细化管理,“过度医疗的钱少了,盈利空间会变大,剩下的就可以用在医学的高科技发展和技术进步上了。”


精密的算法下,胡蓉医院的管理人员却犯了难。


该院医保办的刘展菲掂量,全市的医保基金池就这么大,各家医院凭本事抢钱。如果医院DRG超支太多,就是在给其他医院打工;如果医院把费用控制得太低,根据“三年平均费用”的计算原则,第二年这个病组的拨款就会变少。


“不能大亏,也不能大赚。”她表示,医院最理想的状态,是每个病人的住院费用能够控制在病组额度的95%到100%之间。


刘展菲曾去市医保局的座谈会交流,幻灯片上写着,某医院费用控制得比市里均费要低,“做得相当好。”医保局的负责人夸赞。


回来后,她对亏损多的科室主动出击:“是不是还能再压点钱?每个病人最多给我超10%。”“要扭亏为盈。”


不少医生向她申辩,分组太粗了。做手术时给病人放支架,放一根还是三根,属于同一个病组,能赚到的钱是一样的。“如果一味追求经济利益,那我干脆也不要多做了。”一位医生质问道。


“系统不是万能的。”上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林说,治病能做到标准化,前提是要有均质化的服务。目前国内不同医疗机构之间的服务质量差异很大,因此实际的医疗费用也会有很大的差别。国家目前的DRG核心病组是628组,各省市的数量有所浮动。“用600多双鞋子给几万个人穿,总会有很多人穿不进去。”


上分宝典


清晨,神经内科的例会上,胡蓉又听到科主任抱怨,开中层会议的时候被批评了,“为什么DRG数据做的比其他科室差?”“你这领导怎么当的?”


每个月,来临床教学的医保办老师对胡蓉说,“你们要为医院省钱,扣的钱医院不会替你担着的。”“哪些医生扣的钱多了,会给他们打电话。”


在该院,各大科室都有DRG绩效考核。运营分析中,科室与科室,不同医院的同科室之间有数据对比。上一季度的DRG亏损“TOP10”里,神经内科赫然在列。


月末胡蓉一看,科室的DRG考核被扣了几万元,摊到科室医生头上,每个人的奖金只剩200元。


“医生的钱就是靠这么一分一分挣出来的,每一分都精打细算。”胡蓉说道。


她感到焦虑,每天时不时登录电脑,查看屏幕上的数字:院内的信息系统有每位病人的住院费用,超支还是结余。可能相差一天,数字就会超过病组的额度,变成鲜红色。


后来,科室的医生们得知,医院病案室会根据病案首页的诊断,把病人归到相应的病组,进而确定分值。


按照于保荣的说法,一些医院里所有医生都知道DRG怎么分类,但真正做得好的医院,只有医保办和院长知道分类的规则。“如果医生都知道,就会利用这一游戏规则。”


在胡蓉的医生群里,有一份私下流传的“上分宝典”,用来研究什么样的病案诊断更值钱。


于婷婷表示,医院没有告诉医生分组的具体规则。“就盲打。”如果有五六个病人都是一个诊断,这个诊断没有赔,那这样操作就是可以的。


渐渐地,科室的医生们总结出来,进入哪个病组,得到多少分,往往由病人的主诊断加并发症决定。一般来说,病人的主诊断越严重,并发症越多,得分也就越高。前三项诊断的填写是最关键的,并发症的排列组合也会影响得分。


“这种钻空子的方法并不对。”于婷婷坦承:“病人的病史主诉(主要疾病)明明是这样的,却填了一个其他的诊断,搞得四不像。”


她观察到,还有医生会更换主次诊断的顺序,增加一些病人没有的并发症。另外有医生还没等病人入院,已经想好了打什么诊断。


于保荣解释,这种“上分”行为在医保里叫作“低码高编”。


他感到诧异,某次医保论坛上,一位医院的院长把“低码高编”当作经验在分享,“把血常规写成血液生化学、细胞免疫学,这样才能获得更高的分数。”


在某市调研时,他发现一家医院在DRG付费试点前,一年严重病人5例,轻症4000例;试点一年后,严重病人到了2000例,轻症变成了500例。此后每一年,严重的病人越来越多,轻症越来越少。


“医院50%以上的收入都来自医保。”于保荣说,如果每个医生、每个医院都在“上分”,医保基金又会面临被滥用的风险。


疯狂的周转


当时,胡蓉监测到,帕金森老人的住院费用几近超支。


她有些心软,要不再让他住几天吧。


很快,科主任来催促:“为什么不让他出院?”“去给他联系好下面的医院,让他顺利转出去。”


胡蓉坦言,其实一些慢性病人的病情稳定后,可以回家或转院康复,但对方说:“我还没好,想再住住。”“我没有拖欠费用,为什么不让我住院?”“我不相信下一级,非三甲的医院能治好。”


胡蓉想到,不然可以转到本院的康复科?但住院费用是在出院时结算的,转科的话手术费都会算到康复科,神经内科又亏了一笔钱,“只能想尽一切办法,动员病人转院。”


她和老人说,治疗差不多结束了,可以换个更好的环境休息。结果一回头,她就收到了投诉。领导要求她去恳求患者撤销,不然就要被扣钱、处分、影响晋升。


两天后,胡蓉平复好情绪。“是我的态度不好,对不起。”她在通话里喃喃说道。


此后,她和于婷婷聊起,遇到这类病人都不敢收了,不然开始就得和对方谈好,“反正就只能住一个礼拜,行不行?”


胡蓉感到无奈,普遍低分的情况下,神经内科要减少亏损,就得疯狂地拉快周转,缩短病人的住院时间。


“本来就有平均住院日、床位周转率的考核,现在压力越来越大了。”在胡蓉的科室,一位一般并发症脑梗病人的住院周期从之前的半个月,依次缩短到10天、7天、5天。“我们基本就是查清病因,给一个诊疗方案就可以出院了,除非重症必须住院。”


按照于婷婷以往的经验,轻型的神经系统疾病病人住院至少要一周,重型的要半个月,“5天相当短。”她表示,目前科室已经不考虑病人的康复阶段。


另一头,许多病人正在辗转中适应规则的改变。


赵梦的父亲患有神经系统疾病格林巴利,每次医院住了十天,花费快到一万元时,医生会来劝说转院,“周围都这样。大家都习以为常了。”赵梦曾尝试过向医保局投诉,对方表示没有转院的规定,都是正常报销。


赵梦的父亲仍有感染,炎症还未消除,她只得四处寻找医院收治。“都不愿意收我爸爸呀。”赵梦说,追问之下,有一位医生和她说起了“DRG控费”的缘由。


最后她想了个办法:通过拨打120,让父亲走门诊通道,总算住进了医院。然后再等待下一个十天。他们总共折腾了四个多月。


多次转院后,患者们得出经验:可以和医生协商,自费几天保留床位,病人不动;如果医生不愿意,就拖着;医生过来催,就回避;不然就和医生诉苦,尽量拖一天是一天。但DRG自费的比例同样有限制,在胡蓉所在的地区不得超过住院总费用的15%。


“能找到一家可以住上十几天的医院已经好难。”一位患者说道:“得费尽心力去找,很多医生是好心的、肯收的。”她在社交平台上写下,希望重症的母亲能在医院里,舒服地走完人生最后一段路。


“我觉得是用效率换质量。”于婷婷说。


纠错


分值游戏下,医疗的质量和效益何以平衡?


2月初的午后,刘展菲正坐在电脑前发愁。


屏幕上的表格里,列满了医保中心反馈的内容:“疑似分解住院234例。”“疑似违规收取费用11例。”……


她得为每一项反馈写好申辩的“小作文”:医生为什么要这么做,是否有合理之处?


刘展菲解释道,地方医保局对于医疗质量,并非没有监督管理。


每年,医保中心都会抓取病例的大数据进行分析,还会到医院实地查看DRG病案。


她回忆,最早查的是“分解住院”。一些医生怕病人的费用超支,让病人先出院,同一天再住进来。如果被医保中心发现,“一分钱也不会给我们。”


后来,“15天内再入院”也变成违规行为。如果病人出院后在15天内因为同一疾病,没有合理理由再次入院,哪怕是另一家同级医院,意味着前一家医院的医疗质量没有达标,收的住院费用要被扣除一半。


近几年,医保中心重点检查医生的病案诊断,也就是“低码高编”行为。病人到底有没有符合诊断的症状和治疗,是不是有对应的项目收费?


刘展菲指出,医保中心会提前让医院自查自纠,每年检查的数据下发表格后,给医院一定的时间进行申诉。她写的每篇“小作文”,都会成为医保局判断“是否对医院扣罚”的依据。


她叹了口气,医院也会害怕。如果有重大违规的嫌疑,会有医保局的专家、检察院人员、警察来做笔录。直到嫌疑排除后,她才能松一口气。


DRG付费实施后的第一年,该院20%的申诉被医保中心驳回,被罚了几百万元。“现在一般是10%,有时候其实医保局也会放我们一马,我们自己觉得勉强,他们也给过掉了。”刘展菲说。


但矛盾摆在眼前,医生和她讲,精算和检查一多,治病的主业受到了影响;如果不考核的话,医生没有一点压力,就难以控制项目和收费。“究竟该怎么管?”刘展菲问道。


而在于保荣和金春林看来,仅靠监管并不能完全解决问题。


在一些医保支付方式改革的试点地区,当地的医保局官员对于保荣自豪地说,我们已经改革了,我们请了最好的信息公司分组,掌握了最先进的技术。汇报工作时,于保荣问,哪些分组和权重有问题?医疗费用是高了还是低了?医疗行为有不合理的地方吗?底下没了声音。扭头问信息公司,对方同样难以回答。


另一边,金春林看到,医院的比拼更加激烈:排行榜上,有越来越高的DRG分值,越来越多的病床,越来越大的规模。看病有多快、装备有多先进、收入有多高,成为了衡量医院成绩的指标。


他和于保荣指出,要解决系统带来的问题,更重要的是纠正认知与评价的错位,关注算法背后,人的权利。


系统升级中


“如果我们的招牌科室亏损很多,也该被关掉吗?”


刘展菲去市里参加医保会议,听培训老师说起,一些科室的亏损是无法避免的。“ICU(重症加强护理病房)也亏得很多,但是每一个医院都必须配备。”


刘展菲逐渐认识到,DRG系统的法则其实是“合规”。医保办不应该过度干涉医生的临床行为,恐惧医生合规治疗带来的损失。


她开始查看病人费用里的结构,如果其中药品和耗材占比过高,才会去询问医生,听一听是否有合理的辩解。也不必对每一个亏损的科室问询,如果有哪个科室突然从盈利变成亏损,可以看看医生的诊疗行为里,有哪些可以改善的环节和问题。


同时她发现,系统对一些新技术和项目有奖励政策,比如达芬奇机器人手术。不妨多鼓励医生们做些创新,得到的奖励便可以弥补DRG的一部分损失。


于保荣说,DRG追求的是整体、平均。每个科室的收支都不一样,医院要做的是整体管理。医生的诊断和操作是合规、合理的,科室和医生就不应该被扣罚,只要医院全体病组的盈利能覆盖损失,就更应该关注医疗技术的发展。“一家医院能够吸引人,是因为这个病别人治不了,但我能治。”


医院的认知在转变,医保支付系统正在升级。


国家医保局在今年1月的回复里表示,下一步将完善核心要素管理与调整机制,使分组更加贴近临床需求及地方实际,使权重(分值)更加体现医务人员的劳动价值,并促进医疗服务的下沉。


金春林建议,病人的健康结果应该成为DRG评价体系的一部分,变成排行榜里各大医院比拼的指标。“尽管目前有规定死亡率、感染率的标准,但比较粗放。医院的终极目标是把病治好,而不是花了多少钱。”金春林说,慢性病的发病率、病人长期的生存率都可以考虑纳入DRG评价体系中。在许多实施DRG付费的国家和地区,同样有一些经验可以参考。


德国引入了行业协会等社会力量对医疗质量进行监管。如果医院不提交质量数据,或进行低质量治疗会被扣减支付额,但同时对医生的高质量治疗进行额外支付。各地有专门的医生组织,定期参与DRG定价的商议,兼顾医护人员的权益。


美国纽约的部分医院在管理层内部设立了专门的首席质量官,他们来自于高校、研究中心等医院外部力量,通过与患者接触了解他们的需求,长期追踪患者的数据进行统计,以此对医院的医疗质量进行把控。


日本在DRG系统中纳入了“照护”的费用。当病人治疗后需要较长的康养周期,长护保险能够补充医保金的不足,覆盖病人康复的全过程。


“得把病人的利益、医生的权益、医保的能力统一起来。”金春林说。庞大的人口基数、复杂的现实矛盾下,医保支付方式的改革并非易事。这是一门在不断过渡之中,讲究科学与人性的艺术。


(文中医院工作人员与患者均为化名)


本文来自微信公众号:原点original(ID:jfyuandian),作者:冯蕊,编辑:王潇