本文来自微信公众号：深蓝观（ID：mic-sh366），作者：郑洁、高翼，编辑：王晨，原文标题：《史上最难集采：卡在“嘴里”的种植牙》，头图来自：视觉中国
2022年的全国两会，“种植牙进行全国集采、纳入医保”的建议再次被一位全国政协委员提出；去年同一提案也曾被提出过。
不出所料，网友留言热烈：“种植牙降价”一直是国家医保局成立以来，接到群众来信最多的诉求之一。总价（包含牙体和手术费用）为“8000元~20000元”一颗的种植牙，常常被比喻为“一口牙相当于一辆宝马”。这项服务属于特需医疗服务，医院可以根据具体运行成本自行定价，需要老百姓自掏腰包。
种植牙拥有医疗属性，却有着奢侈品的价格，自然让老百姓觉得“不划算”。
近年来，国家医保局鼓励各地医保局进行药品、耗材的集采尝试。去年，四川医保局主动申请开展群众呼声极高的“种植牙集采”试点，同年11月，公开采集种植牙的信息采集。
2022年2月，国家医保局相关负责人表示：“今年上半年力求能够推出一个种植牙集采地方集采的联盟改革。”医保部门的一系列举动，让百姓们觉得“种植牙大降价”有可能成为现实。
一位网友看到了这条消息后，立马打电话到医院推迟了他年前约好的种植牙手术：“我选的是瑞士一个牌子的种植体，做手术要两万，之前央视报道集采我也关注过，可能下半年我只需要花两三千。”
但这位网友的想象几乎不会出现。事与愿违的是，相关人士透露，四川医保局在开展“种植牙集采”试点时，遇到了以往集采中没有出现过的问题。“这恐怕是史上最难集采。”上述专家透露。
首先，占种植牙项目约80%的是民营医院，因为种植牙没有纳入医保，属于群众自费，民营医院报量不积极——没有量，意味着大幅砍价的意义不大。
其次，种植牙项目，和以往高值耗材集采不一样的是：心脏支架等高值耗材价格包含医生的回扣费用，而种植牙项目占大头的是医生的手术费，而不是种植体的价格——即便种植体的价格下降50%，种植牙的项目总价也只能下降2000元~3000元，包含手术费后，一颗牙还是在接近万元或万元以上。
不同于高血压、感染、肿瘤等直接关乎生死的“严肃型医疗”，种植牙作为缺牙修复治疗非必须选项，有其他廉价替代方案（比如假牙、烤瓷桥等）。
这类“消费型”医疗，并不在以“保基本”为宗旨的医保部门管辖范围之内。医保局的初心是为民众谋更多福利，但消费性医疗的集采，落地其实并没有那么简单。
种植牙这种“锦上添花”型治疗主要靠患者的增值需求所驱动，但中国有多少愿意“多掏钱买更好服务”的患者数量很难去统计，而脱离了“量”的集采无异于直接的“行政手段干预价格”，企业方也很难有足够的积极性去申报。
种植牙目前不在医保支付范围内，如何去引导相关医疗机构积极参与到集采联盟中去，是一个难题。而如果将种植牙纳入医保，即便限制每人只报销一种植牙，按照现有缺口，医保基金至少多支出几十亿；如果种植牙进入医保释放需求，需要的金额更多——对于保基本，预防百姓因病致贫的医保基金来说，更不划算，也不合理。
而种植牙集采落地困境背后更深层次的矛盾是，2018年国家医保局成立后，开展的药品耗材全国集采，“高值耗材最高降价90%多”的新闻屡见不鲜。在切实解决百姓负担的同时，也调高了大众对于集采“降价”的期望值。
因此，上述很多想“等半年做种植牙手术”的网友，半年之后大概率还要等很长一段时间。更有甚者，或许也永远不会等到符合自己期待值的“两三千块”的种植牙。
社会需求高的“消费型医疗”的降价，是否是国家医保的责任和义务？老百姓对于医疗项目的降价需求，是否要一一满足？
这是集采常态化后，需要面对的重要问题。
一、民营医院占大头：价格是市场决定，服务费没有降价空间
“种植牙集采压力很大”，一位专业人士谈到了四川医保局种植牙集采和挂网的进展。
他所说的四川种植牙集采指的是：2021年11月17日，四川省药械集中采购及医药价格监管平台发布一则口腔高值医用耗材的招采通知，拟就部分口腔耗材集采，包括种植体、修复基台等。招采范围为八省二区，据四川此前的联盟记录，八省二区应包括黑龙江、山西、内蒙古自治区、辽宁、吉林、四川、西藏自治区、海南、青海、贵州。
目前，种植牙集采落地问题的关键在于目前种植牙消耗量集中在民营医疗机构，“民营医疗机构和公立医疗机构8:2”。
与此前成功开展的冠脉支架等医疗耗材集采不同，种植牙对公立医疗体系的依赖程度很低，它属于医疗美容，消费属性强烈。
而且有趣的是，公立医院种植体一颗在1.2万元到2.5万元之间；私立医院却更为便宜，一颗在8000元到2.0万之间。
一位成都三甲医院的口腔科医生谈到，公立医院的价格之所以比民营医院贵，是因为公立医院的运营成本高，“一家公立医院，还养着许多后勤和行政人员，这些都会摊到成本中。”
相对于公立医院，民营医院不仅便宜，服务又好。“一般有资历的公立医院牙医不是在民营医疗机构当老板就是当股东，”这些医生就可能把有支付能力的病人全转到民营医院去。而在民营医院自由执业的口腔科医生，在民营医院做一台手术的收入，是在公立医院的两倍。
这样一来，如果占种植牙市场大头的民营医疗机构对推进种植牙集采没有动力，种植牙集采的数量就上不去，以量换价就体现不出来，种植牙集采就很难推开。
此外，种植牙集采并不是只“针对种植牙的集采”，种植牙（种植体）本身价钱只占一台手术的3-5成，除了种植体本身，一台种植牙手术中需要的医疗耗材还包含机台、牙冠、螺钉、螺丝等“六件套”。
此外，手术费也是种植牙治疗成本的大头，也就是医生的技术，有多位种植牙患者告诉深蓝观，不同资历牙医的手术水平相差很大，收费差别也很大，即使种植体品牌、规格一致，医生的不同也能使得同样的手术差价在2000元~3000元左右。
医疗耗材可以统筹降价，但人工成本是很难计算并同一规划。
目前种植牙手术耗材和服务费用比大概是一比一，耗材可以利用国产替代等方式拉低价格，但牙科医生的培养周期、种植牙手术的翻台率都是固定的，没办法提效，这也决定了该手术服务没有太多降价空间。
何况，从宏观上看，期待医疗服务降价并不现实，近年来国家卫健委的推进医疗服务费用改革，主旋律是增加医疗服务费用。这一改革的本质类似于“高薪养廉”，与医保局牵头集采打掉药品耗材水分的出发点殊途同归，但在操作路径上，两方面却难以避免矛盾。
相关人士向深蓝观透露，无论是进口还是国产的种植体厂家，对于种植牙集采都还算支持，因为只要能以量换价，最终商家的利润是得到保证的。但由于主要种植牙手术集中在民营医疗机构以及医生人工费用难降低这两个关键因素，以量还价的“量”尚难以保证。
“希望大家期望不要过大，”相关人士透露，目前大众对种植牙集采的幻想是从几万元降到小几千，但可能最终的结果并达不到这样的降价幅度。
二、供给端：巧妇难为无米之炊
另一边，即使患者想要低价、医生也愿意用，那也得有足够供给才行。
种植牙定价高低，除了品牌溢价之外，更多的还是不同的价格区间对应不同的材料。
不同材料对应的性质，一方面体现在使用寿命上面，基本上是价格越高，使用时间越长；另一方面和患者牙槽骨情况有关，基本上是骨质情况越糟需要的材料越高级，价格越贵。
目前，很多民营牙科诊所的做法是在低端产品上进一步做降价处理，用来获客，然后增加高端产品的渗透率（公立医院不会这样做，因为他们不会主动去“揽客”），但是高端产品都没有什么降价动力，因为成本摆在那。
如果强行将高端产品通过“以量换价”把价格降到一定水平，此后患者全部都用上高端产品，那么“低端产品”这一块的量需不需要加到高端产品中去？这对于医疗机构的报量和企业的报价又是一道复杂的数学题。
而且，高端种植牙耗材（主要是种植体）这一块的国产化情况，其实并不乐观。
据太平洋证券一则报告显示，国内种植体当前技术上主要是表面处理工艺和加工精密度上还有一定差别，这决定了产品整体的使用寿命和性能；此外，种植体系统都有相配套的种植工具，高端产品都在打造这种“产品生态”，而国内的种植体系统还没走到这一步；最后再加上长期受到韩国高端品牌的挤兑，国产种植体只能在“低价”市场里找空间。
而正因为技术起步晚，国产种植牙耗材目前能上临床的产品少之又少，但种植牙又和肿瘤药一样是一个看临床数据说话的产品，并且越是高端的材料所需要的临床证据也就越多。国产材料因为临床数据少，又反过来影响产品本身的商业化以及技术迭代。
图片来源：太平洋证券
中国的创新药通过监管和资本完成了国产崛起的大跃进，但是种植牙特别是高端种植体材料，还远没走到这一阶段。
国内几家齿科相关的上市公司，并不都是相关产品生产方，比如正海生物主推口腔修复膜，种植体是其代理业务；国瓷材料更偏向上游材料，产品主要聚焦义齿和牙冠；奥精医疗也主要做口腔骨科修复材料；大博医疗的齿科材料是由子公司百齿泰负责，虽然有布局种植体，但无论是公司业务占比还是行业市占率基本都可以忽略。
因此，供给的不足，也让种植牙的集采也天然缺少价格谈判条件。
三、消费性医疗产品的集采是医保部门的KPI吗？
相比于高值耗材、生物药、中成药的集采，消费性医疗产品集采难度要更上一个台阶。量的问题、以及医疗机构以及制药公司的意愿都是难啃的骨头。
集采常态化之后，常规严肃型治疗产品的全国型带量采购已成家常便饭，如今连最敏感的二级市场都没人讨论了。集采难度上了一个阶梯的冠脉支架已经落地，目前生物药、中成药集采也都陆续推进中，不出意外在今年（2022年）也都会落地。
因此，接下来，医保局也在探索一些新产品的“价格约束机制”，所以这两年也能看到骨科耗材、晶状体以及种植牙的集采。
那么未来，市场会不会看到医保局“新的作业”，譬如更高端的医疗服务、辅助生殖、手术机器人、无痛胃镜……或许也会落到医保局相关人员的枕边案头。
但集采终究只是一个“压缩”中间流通环节的手段，某种意义上，集采办承担了“中国的PBM（患者福利组织）”的部分职能，它是促进“医药分开”的一项机制，切断医生“灰色收入”的一把利剑，因此未来医疗服务里，哪一项产品中的这块比例过重，集采天然的会向这一块偏移。
基于这个趋势，当流通这一块的体系逐渐成熟，国内的医药工业重心，会更多地向研发端和制造端转移。
但需要指出的，在走线这个过程中，医保部门需要权衡药品流通必需的“教育推广成本”，毕竟中国的用药指南很大程度上是靠药企在推动，至少目前集采忽略了这一块的支出。
当然，除了压缩中间环节降价之外，集采这项政策其实还有另一项作用机制，就是扶持“后来者”。
很多仿制药企此前市占率都不高，甚至不少都是谈判前刚刚上市的品种，借着集采这条路一下子完成从零到十的跨越。这不仅针对本土公司，也针对从零开始做中国市场的外资药企（比如此次广东集采，诺和诺德作为后来者参与了生长激素的申报）。
回到此次种植牙的集采，如果顶层设计能在最终落地的条款中，设计一条专门增加国产种植体使用的规则，那也算是用行政手段，去推动本土的种植牙企业弯道超车。
本文来自微信公众号：深蓝观（ID：mic-sh366），作者：郑洁、高翼，编辑：王晨