本文来自微信公众号：菠萝因子（ID：checkpoint_1），作者：80后菠萝博士，题图来自：视觉中国


常见误区


前几天有人跑来问我：“菠萝，我得了早期肿瘤，为什么医生不直接给我做手术，非让先化疗啊？”


这个问题很典型。我发现很多肿瘤患者和家属有一个误区，就是肿瘤一旦发现，肯定是越快切掉越好。


很多人看到诊断书，也不管在哪儿，不管分期，不管分型，就想让医生赶快拿掉。


更有甚者，早上刚拿到CT报告，发现肺部有个阴影，都还没搞清楚到底是肿瘤还是炎症，就催着医生赶快办住院，下午就做手术切掉。如果医生说别急，还需要再做一些检查，那这人就非常焦虑，晚上都睡不着觉。


我非常理解大家的心情。知道自己身体里面长了个东西，当然想要早点弄掉，少长一天是一天。这是很正常的想法。


但这是不对的。


大家要知道，成人肿瘤的恶化一般是以年为单位的，多等几天不可能改变一个肿瘤的性质。说白了，在诊断之前，这个肿瘤大概率已经在体内长了好几年，甚至十几年了，只是大家不知道而已。


说得直白一点，如果今天切了就能治愈，晚几天切了也能治愈；反过来，如果今天切了只能活一年，晚几天切还是活一年。


之所以让大家不要着急切，是因为肿瘤的第一次治疗方案太关键了，很大程度上决定了最终的效果。如果方案不对导致复发，治疗起来就困难了许多。所以一定要慎之又慎。


面对肿瘤治疗，一定要搞清楚我们的目的：不是“切掉肿瘤，眼不见心不烦”，而是治病人，是让病人活下去。


为了达到这个目的，我们应该利用医生手里所有潜在的武器，不管是手术，放疗，化疗，靶向药，还是免疫药，通过科学地安排治疗顺序，争取达到最佳的治疗效果。


尽快做手术并不总是最好的选择。就像炒菜一样，要想达到最好的味道，调料的选择和放的顺序都非常重要，并不一定总是要先倒酱油。


肿瘤的治疗变得越来越复杂，任何一个医生知识都可能有局限，外科医生更熟悉手术，内科医生更熟悉药物。在理想的情况下，应该是来自外科，内科，放疗科，甚至营养科的专家坐在一起，共同为一个患者制定最佳的治疗方案。


这就是近年来越来越强调的“多学科会诊”。


每个人的肿瘤都有自己的特点，本质上是独一无二的，所以就算隔壁老王的肺癌做完手术就治愈了，也不代表其他人的肺癌也会有这么好的效果。


这几年，我已经有好几位患者因为多考虑了几天，咨询了相关专家，避免了错误地过早手术。


新辅助治疗


有很多情况，医生都不会推荐直接做手术。


一方面，如果是很晚期的肿瘤，癌细胞已经广泛转移，很多时候做手术意义很有限，因为即使切掉最大的肿瘤，其它转移病灶又会很快长起来。手术并不能延长生命，还可能降低生活质量，得不偿失。


另一方面，即使是早期，但有时肿瘤个头太大，或者长的位置很刁钻，那也很难直接做手术。还有的肿瘤，早期就可能已经转移，这时即使做个完美的手术，未来依然有复发风险。


怎么办呢？


有些情况下，可以考虑先用药物，再考虑手术。这种手术前先用药物的方法，被称为“新辅助治疗”。根据不同的情况，选择的药物可能是化疗药，有可能是靶向药，也可能是免疫药物。


可能用到新辅助治疗的癌症类型很多，包括乳腺癌、卵巢癌、肠癌、食管癌、头颈癌、肺癌、前列腺癌等等。


在手术之前使用药物，有可能让肿瘤显著缩小，降低风险分期，甚至有可能让肿瘤完全消失。有些本来无法手术的患者，这时候就可以接受手术了。


更重要的是，这样的治疗顺序，有可能提升整体治疗效果，尤其是延长患者的总生存期。


有的肿瘤很容易转移，有的表面看起来是早期，但其实有少量癌细胞已经跑到别的地方去了，只不过肉眼看不到而已。这种时候，即使做个完美的手术，未来依然有可能复发。


就像打仗的时候，我们用导弹把敌人司令部整个端了，看起来很成功，但如果早就有几个关键人物跑掉了，那么他们潜伏一段时候后，就有可能卷土重来。想当年赤壁之战，曹操部队主力被歼灭，但老大却从华容道跑了。后面的故事大家都知道了。


新辅助治疗，就像先全国清扫一遍，先把不管在哪儿的敌人都尽量干掉，包括外面的散兵游勇，然后再来端司令部。


最近我有个好朋友得了卵巢癌，看起来比较危险，当地医生建议马上手术，没给任何其它方案。但到更大的三甲医院检查后，发现按照指南应该先做新辅助化疗。很幸运，她刚化疗了几次，肿瘤就大幅缩小，肿瘤标记物下降了90%以上！


通过这样的治疗顺序，不仅整体治疗效果会更好，后续手术的创伤也会更小。


研究发现，对于很多不同肿瘤类型，如果使用新辅助治疗后，肿瘤能完全消失（专业术语叫“病理完全响应”），那患者未来的生存期就非常乐观。“病理完全响应率”越高，新辅助治疗的效果就越好。


从一定程度来说，新辅助治疗就像是趁身体好的时候先试药。如果效果好，那再配合手术，最后结果应该不错。如果用药效果不好，那手术后也可以换别的药，或者使用更激进的治疗。


不断探索


新辅助治疗使用最广的要数乳腺癌，尤其是复发风险比较高的一部分早中期的HER2阳性乳腺癌，或者三阴乳腺癌。合理使用新辅助治疗后，患者不仅整体生存期可能更高，保乳率也更高，对生活质量很重要。


不同的乳腺癌用的新辅助药物是不同的，HER2阳性乳腺癌关键是HER2靶向药，比如曲妥珠单抗；而三阴乳腺癌的新辅助治疗，目前主要是化疗。


科学无止境，研究者们一直在寻找更好的新辅助药物，实现更高的“病理完全响应率”。现在，新辅助治疗也已经进入了组合疗法的阶段。


比如，对于一部分高危的HER2阳性乳腺癌，如果在曲妥珠单抗基础上，再加上帕妥珠单抗，所谓的HER2双靶联合治疗，整体效果更好。



而对于一部分特殊亚型的三阴乳腺癌，在化疗基础上加上PD-1/PD-L1类免疫药，形成化疗+免疫的组合，整体效果可能更好。比如，在大型的III期临床研究中，化疗+帕博利珠单抗（代号KEYNOTE-522），化疗+阿替利珠单抗（代号IMpassion031），都取得了积极的结果。



就在这个月，《新英格兰医学杂志》刚发表了一篇论文，更新了KEYNOTE-522 研究结果，证实了化疗+免疫组患者的3年无进展生存率，优于单独用化疗。



不只是乳腺癌，在肺癌、卵巢癌、胃癌、肠癌等多种类型中，都有化疗+免疫药或者化疗+靶向药的新辅助治疗研究正在进行，有的已经看到了很不错的效果。


总而言之，即使诊断肿瘤，也千万不要着急“一切了之”。应该先用什么治疗，是需要个性化考虑的，不同情况选择会不一样。


希望大家都能实现最好的治疗效果，致敬生命！


参考文献：

1.Response to neoadjuvant therapy andlong-term survival in patients with triple-negative breast cancer. J Clin Oncol2008;26(8):1275e81.

2.Neoadjuvant Treatment for Triple NegativeBreast Cancer: Recent Progresses and Challenges. Cancers (Basel). 2020 Jun;12(6): 1404. 

3.Event-free Survival with Pembrolizumab inEarly Triple-Negative Breast Cancer. N Engl J Med 2022; 386:556-567

4.Pembrolizumab for Early Triple-Negative Breast Cancer.N Engl J Med 2020; 382:810-821


本文来自微信公众号：菠萝因子（ID：checkpoint_1），作者：80后菠萝博士