本文来自微信公众号：深蓝观（ID：mic-sh366），作者：郑洁、卓曌、高翼，编辑：王晨，原文标题：《最新医保谈判结果揭密：省下的1700亿究竟用在哪？》，头图来自：IC photo
今天，国家医疗保障局召开新闻发布会公布2021年国家医保药品目录调整结果，2021年医保谈判的剧目正式划上句号。
本次谈判，共计94种药品新增进入目录，11种药品被调出目录，其中新增谈判调入的独家品种共计67个。目录外67种药品最终降价61.71%，创三年谈判成功率和降幅新高。
而大家关心的几类产品的谈判结果与半个月前流出的消息无二：
首先是大家最关心的PD-1，在去年已经是80%的降幅基础上，本次除了去年未参与谈判的信达大幅降价之外，其他三家都只是以一个象征性的砍价再次谈完。而对于外企的免疫产品， O、K、T、I药仍然不愿意放弃高定价策略。
其次，每年都会上一次微博热搜的70万天价SMA药物——诺西那生钠注射液，这次顺利地通过了综合组评定，据传最终以一个患者年支付费用在10万元以内的价格进入医保。而除了勃健，武田同样一款年费用百万元级别的罕见病用药阿加糖酶α注射用浓溶液，同样以一个地板价纳入。
最后，这次在学界和业界都有争议的绿谷阿尔兹海默症药物，GV甘露特钠胶囊（971），也以一个较大的降幅成功纳入最新版医药目录。
今年是医保谈判正常化（不像以前8年谈一次）后的第三年，已经没有过去动辄“惊爆”自媒体和行业的谈判结果。
而无论是这次创新高的谈判品种规模，还是天价罕见病药物进医保，似乎都在一点点印证医保当年的野望：成为三医联动的牵头方。
一、医保常态化
值得注意的是，这一次谈判纳入了不少“疗法革新、技术迭代”向，但“价格不低”的创新疗法。
比如海思科的环泊酚注射液（全身麻醉），安进和赛诺菲的PCSK9抑制剂（治高胆固醇的单抗药），杨森的达雷妥尤单抗（RRMM），吉利德的四代丙肝药，以及礼来的银屑病药物依奇珠单抗……
搁以前，这些“贵族药”上市第一年就进医保的情况并不多见。
一方面，对于药企来讲动辄60%左右的降幅能换来多少销量并没有底；二来和医保局进行价格博弈的时候，药企对于医保青睐的价格区间并没有太多掌控权。除非是为了赶在同类竞品中快速抢份额，这种竞争不算太激烈的，一般都有一个市场培育期。
而今年，一来是今年谈判之前医保部门和企业都有一个一对一的对谈，药企的报价主动权相比往年会更多一些，谈判成功率也高不少，医保谈判的客观条件改善了许多；二来，医保基金和支付端绑定越来越深，医保地位越来越高，带来的可及性变化是影响市场份额的重要因素。
而另外一个趋势就是，医保的常态化趋势已经成为行业共识，未来可能不再是一年一谈，而是一年多谈，甚至以后药品的注册和医保谈判时同步进行。这种情况，医保目录对于药企，只会是“早进早享受，晚进丢份额”。
不过，对于OK药，这些外企大概是意识到已经完全失掉了PD-1的竞争窗口，现在降价进医保已经带不来增量了，索性直接继续走高定价模式，这样也不会影响中国外的市场。
医保常态化的一个前提就是，谈判的过程和模式日渐趋于成熟化。
从综合组专家从有效性、安全性、经济性、创新性和公平性的维度，初审；再到临床组的复核；得出名单后，再由药物经济学家的价值测算，得出一个价格区间；最后由医保局制定“信封价”，也就是医保指导价，然后上桌谈判。
目前这一套完整流程基本能覆盖绝大多数创新药和成熟药，那SOP有了，接下来就是一遍遍的复制执行。
在这个过程中，参与2021年医保谈判的企业和专家，都表示更加“规范和透明”。19、20年医保谈判没有“申报药企材料”公示这一环节,2021年企业的材料，包含“对照比、实验研究”等材料全部公示，所有人在网站都可以去查。
所以，常态化之后，就是医保对于新药会做到应保尽保，价格是应降尽降（不该降的不会压得太狠）；以前浑水摸鱼高价进来的，如今该降价的降价，该调出的调出；医保有清晰的战略购买方向，而企业也能清楚的知道规则。
一句话总结就是，医保常态化之后，药企没办法再去利用信息差去卖高价药赚钱了。
二、971纳入：省下了1700亿医保基金用在哪？
这几年，医保还有很大一块使命便是腾笼换鸟。
“2018、2019、2020年，三年时间的腾笼换鸟，给医保基金省下了1700亿元。”一位业内资深专家向深蓝观表示，省下的巨额资金，将用到罕见病、肿瘤、儿科用药、重疾症等临床急需用药领域。因此，今年的天价SMA药物进医保，也算是有了一些基本条件。
今年，11月11日谈判现场，早上9点多，罕见病药品而知名的渤健就已入场，中途渤健的又换人进场谈判，直到12点半才出来，渤健一家企业的入场时间就接近3小时，创下3天谈判时长记录，从入场时间能够推测，医保局和药企在进行着艰难的拉锯。
从结果来看，这场拉锯取得了一个好的结果，从结果来看，无论是医保局还是药企都做了很多妥协。当时一位罕见病药企工作人员告诉深蓝观，勃健此次的重点谈判产品是治疗SMA（脊髓性肌萎缩症）的诺西那生钠，在CAR-T价格面世前，诺西那生钠以70万元的价格成为国人对药价的想象天花板。
不过，据业内资深人士表示，诺西那生钠的谈判入场价并不是70万元，而是40余万元，“它在谈判之前挂网价就降了，年治疗费用应该是40多万，所以过了综合组的审评。”
另外一款天价“明星药”CAR-T就没通过综合组评审的门槛，CAR-T药企也未现身。
11月11日当天，还有一个争议性药品甘露特钠的生产企业绿谷的代表未见现身，但事后多位业内人士向深蓝观透露，“绿谷的药入围了”。这款药的适应症是阿兹海默症，由于其临床试验数据和疗效存在争议性，此次甘露特钠进国家医保目录，也引来不少疑惑。
“绿谷这个阿兹海默症药其实去年谈了一次，”以上专家透露，甘露特钠今年过了综合组，他表示了解此药品过往的争议，它另外一个高于临床的意义，可能是填补了这个领域多年空白，“因为中国阿尔茨海默症临床需求挺强烈，患者数量大、疾病负担很重，一人得病，全家都受影响。”
筛子筛的频率高起来之后，留下的真正有价值的比例就会更高，医保常态化之后，腾笼换鸟的效应也更显著。因此，以上专家也透露到，未来创新药医保目录谈判的方向是新药上市后两三个月评一次，“我们希望不要集中，这样的话时间很仓促，其实每个药如果单独立项更科学。”
而这一腾笼换鸟的KPI，最早可以追溯到2015年。
腾笼换鸟的第一步是压价。2015年11月，前卫计委牵头10多个部委开展国家药品谈判十点，先后与乙肝、非小细胞肺癌专利药品相关企业进行多轮谈判，其中慢性乙肝一线治疗药物替诺福韦酯，非小细胞肺癌靶向治疗药物埃克替尼和吉非替尼，价格降幅均在50%以上。
这是一次小试牛刀的谈判，在此以前，医保准入的是靠批量审核、专家投票的机制。
总体上，2015年的试点谈判对后续的医保谈判政策定制有很多影响，但由于谈判力度较小，直到2017年时，医保目录仍旧为很多陈旧、疗效不明显的药品买单，这其中包括中成药。2017年，全国医院用药市场8300亿元，中成药占了1430亿元，其中大约40%都是中药注射剂。
也在2017年，前人社部牵头的一次更大规模的医保目录谈判结果公布，那次谈判涉及利拉鲁肽注射剂等36种药品，包括肿瘤靶向药、心血管病用药以及血友病等重大疾病的药品，平均降幅达44%，降幅最高达到70%。
“真刀真枪”的压价就此开始，2018年国家医保局成立，当年的谈判明显倾斜于临床呼声高的抗癌药，有17个药品谈判成功，涵盖了治疗非小细胞肺癌、慢性髓性白血病、儿童急性淋巴细胞白血病、黑色素瘤等10多种癌症治疗用药，平均降幅达到56.7%。
经过这几年的试水，医保谈判中的几个环节逐渐确立，2019年8月20日，2019年版本的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》发布，这是自2000年第一版药品目录以来，对原有目录品种的一次全面梳理。
压价之后，便是对已有产品的一次供给优化。从国家医保目录中被“筛”出来的药品，多是“临床价值不高、滥用明显、有更好替代的药品”，2019版国家医保目录共调出150个品种，其中79个品种调出，主要是抗生素、营养制剂、中药注射剂等，还包括一部分被国家药监部门撤销文号的药品。
2019版国家医保目录调整坚持“优化结构、有进有出”：增加了疗效确切、价格合理的药品，调出了临床价值不高、有更好替代的药品。调出品种150个，调入148个，药品结构发生了较大变化，因而2019版国家医保目录也被业内评价为“腾笼换鸟”。
三、如何牵头三医联动？
医保谈判、药品集采常态化之后，DRG和DIP支付方式改革则成为医保探索的关键。
国家医保局近日印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，宗旨是加快推进DRG/DIP支付方式改革全国范围的覆盖——在此之前，已有30个试点城市进入模拟运行DRG阶段。
此刻，医保支付方式改革的出台，大有深意。
“医保目录谈判，就像是医保局帮管家选好了一些好菜的范围；国家带量采购，相当于进一步帮管家选定可以上桌的好菜。然后管家再用DRG/DIP支付方式改革，根据自己的预算和客人的需求，把一桌菜做出来。”一位医改专家用一个形象的比喻，描述了医保目录谈判、药品耗材带量采购和DRG/DIP支付方式，是“医保内部系统集成”模块的一部分。
看似毫无关联三步棋，真实意图都剑指医保基金高效使用。一位医保政策制定参与者告诉深蓝观，医保支付方式改革的三年行动计划，在今年印发，背后深层次的一个逻辑在于——有了降低虚高药价的先天基础，DRG/DIP支付方式改革才能顺畅推行。
DRG/DIP支付方式改革主要是医院方的管理。在医保目录调整、国家带量采购后，虚高的药价被治理，这部分药品的价格不包含以往“以药养医”医生回扣的那部分。
“但降价的这部分药品，不是医院用药的全部；而医生行为的规范，也不是几次带量采购全都能解决。”上述医保专家解释。
在以往的几次国家带量集采后，在一些地区，企业和医院用药出现了一种新局面。药企不再对进入国家集采的降价药品进行推广（也无需推广），但开始向医院和医生推广没有进入集采的、价格更高的其它升级版药品。
专家们观察到：“一些医生用完了规定内的集采用药之后，开始给病人开未在集采中的相对高价的药品，又回到以往的‘回扣’模式。”新情况出现，那么DRG/DIP支付方式改革，又将浮出水面的这部分虚高，“按了下去”。
DRG和DIP支付，都是根据疾病种类、临床诊断等因素进行分组，根据不同组别进行付费。通俗理解为，吃一盘辣椒炒肉，不用去分别计算辣椒和肉是多少钱，只需看辣椒炒肉的打包价；管家的一桌菜，不去计算红烧排骨、蒜蓉青菜的价钱，就控制一桌菜的总价。
DRG和DIP打包价格的标准，则是基于过去三年或三年以上时间里“辣椒炒肉”的市场行情价格。
这一付费方式推广，在过去自然有其难点——尤其是药品耗材价格高企的情况下，一些医院病种入组之后，存在亏损局面。
但有了“菜先降价了”这一前提，医院在支付方式改革中的部分担忧，也就迎刃而解。医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡解释，DRG支付方式下的价格设定是根据医院过往几年的支付价格，要低于总价，医院才能拿到医保给出的“结余留用”资金。
如果产品价格没有下降，医院控费压力就很大。但在医保谈判和药品集采之下，高价药和基础药的价格都挤出水分，但DRG/DIP支付规则仍旧是以历史价为参考值，价差之下，医院就能有控费空间了。
亏空减少，医院才有动力主动去推动支付方式改革，而不是把它当成一项“革自己命”的政治任务。
毕竟，单枪匹马的改革，难以化解众多积重难返的矛盾。解决了药价虚高问题，多措并举之下，DRG/DIP支付方式改革步子才可以迈得大一点。
本文来自微信公众号：深蓝观（ID：mic-sh366），作者：郑洁、卓曌、高翼