本文来自微信公众号：深蓝观（ID：mic-sh366），作者：郑洁，编辑：王晨，头图来自：视觉中国
11月8日，在北京迎来第一场雪后，中国医药界也迎来了2021年的国家医保谈判。
早在10天前的10月27日、28日两天，医保局已经和参与谈判的企业进行了“一对一沟通”，这是以往国家谈判中没有的环节，“和企业交流一下价格的区间，让企业更有心理准备的出价，保证谈判的成功率。”多位参与此次一对一谈判的人士，表达了同一观点。
谈判时间定在了11月9号到11号，这个时间节点不出刘沐（化名）所料，此前一年的同一时间，作为一家跨国药企时任医保准入负责人，刘沐陪同这家药企中国区老总一同进入会场参与谈判，“那天也是北京遭遇最强冷空气。”
谈判桌前，一边是5位来自地方医保部门的谈判专家，一边是药企的3位代表，有药企代表笑称，国家局的这一安排是不是要给药企代表形成心理压力？
每场谈判时长一共半小时，药企代表可以报价两次，如果价格合适，谈判成功，药就能进国家医保；如果价格不合适，就会自动出局，谈判失败——出局意味着失去数以亿计销售额的市场。
所谓价格不合适，就是企业的两次报价都超过医保局意愿支付价格的115%。这个医保局的意愿支付价格，一般都被密封在一个信封里，也被药企代表简称为“信封价”。
刘沐回忆，进入报价的115%，相当于入围，最后的价格还要磋商。当药企报价入围后，不管是不是低于“信封价”，医保谈判人员会继续来回砍价，直到药企给出能够承受的最低价位。
药企有两次报价机会，其实直到第二次时，谈判代表才会告诉药企代表是否在“信封价“的115%范围内，“当年参加谈判时，第一次报完价后，我们问在不在范围内，他们说第二次才告诉我们。”
因此，医保局定的“信封价”到底是多少，殊为关键。
在谈判进行前，谁都不知道“信封价”的准确数字。对很多药企来说，新产品能否以比较理想的价格纳入国家医保目录可谓为“生死一线”，所以众多药企使出浑身解数，想了解到信封里的价格究竟是多少，但都铩羽而归。
这是只有少数人知道的“秘密”。
信封价“信封价”的确定过程十分复杂，大体来说，国家医保局要根据药物经济学组和医保基金测算组两方面的结论来综合确定，但药物经济学组和医保基金测算组的定价逻辑又并不相同，甚至背道而驰。
在请教了亲历者和药物经济学专家后，我们对“国家医保局的信封价是怎么来的”这个问题有了一个大概的答案。
一、医保准入新改制：纳入更多救命药
药物经济学测算进入医保目录评审环节“就是这两三年的事情”，一位参与国家医保谈判的专家记得，在2017年以前，医保准入的是靠批量审核、专家投票的机制。
此前，每隔几年，医保部门会对上次准入审批后上市的新药，进行整体筛选和审核，并邀请相关临床、药学、管理等领域的专家进行投票，从而决定纳入的药品名单。
2017年，前人社部进行了首次国家医保药品准入谈判，谈判涉及利拉鲁肽注射剂等36种药品，包括肿瘤靶向药、心血管病用药以及血友病等重大疾病的药品，平均降幅达44%，降幅最高达到70%。
2017年的医保谈判，对日后多次医保谈判的格局和影响力都起了奠基作用。
以利拉鲁肽为例，上市后就成为了最畅销的GLP-1受体激动剂，2018年的全球销售额达38.5亿美元，在全球所有降糖药中排名第1位。在中国，2017年经医保谈判后迅速放量，成为市场上的第一位。
2018年，国家医保局成立，当年谈判有17个药品谈判成功，涵盖了以往价格最高的创新药领域：治疗非小细胞肺癌、慢性髓性白血病、儿童急性淋巴细胞白血病、黑色素瘤等10多种癌症治疗用药，平均降幅达到56.7%。
2019年8月20日，2019年版本的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》发布，这是自2000年第一版药品目录以来，对原有目录品种的一次全面梳理。
2019版国家医保目录调整的大原则是，“将更多救命、救急的药纳入进来”。
当时，国家医保局医药服务管理司司长熊先军表示，医保目录调整坚持“优化结构、有进有出”：增加了疗效确切、价格合理的药品，调出了临床价值不高、有更好替代的药品。
2019年，调出品种150个，调入148个，药品结构发生了较大变化，因而2019版国家医保目录也被业内评价为“腾笼换鸟”。
在2019年之前的医保调整机制中，药品目录原有的药品很少有调出的情况。2019版国家医保目录共调出150个品种，其中79个品种调出主要是临床价值不高、滥用明显、有更好替代的药品，比如抗生素、营养制剂、中药注射剂。另一部分被调出的是被国家药监部门撤销文号的药品。
除了药物结构调整外，国家医保局同时指出，经过专家评审，确定了128个拟谈判药品，均为临床价值较高但价格相对较贵的独家产品。
有个细节可以看出，国家医保局在选定入局药品时，原则上是尽量扩围。2019年7月，国家医保局发征求意见稿时，对新药的限制范围是2018年年底之前获批。国内的很多企业通过各种渠道向上反映，期望国家医保局扩大时间范围，鼓励创新药。
这一呼吁很快得到了国家医保局的响应，在国家医保局最后发正式稿时，把新药获批时间延长到发文当天。那天是2019年8月17日，对新药的限制范围也就变成了2019年8月17日之前获批。
市场上传闻，一家大创新药企对促成时间延长贡献颇大。某种意义上，这反应了国家医保局和顶层设计鼓励创新药的决心，但是业内也有人认为，这种方式并不合理。
“8月份当天发了正式稿，当天批出来的药价格都没定。”一位参与往年医保谈判的企业代表表示，这种情况下，企业完全可以钻空子，定个高价，等来谈的时候再慢慢砍价。
这就是当时刘沐和他老板参加谈判的大背景。
总之，拟入局的新药范围是定下来了。在确认企业的谈判意向后，组织国家医保经办机构、地方医保部门代表以及相关专家组成谈判组，按相关程序与谈判药品企业进行现场谈判。
谈判结束后，2019年11月28日，2019年国家医保谈判目录发布，这次谈判力度空前，参与此次谈判的150个药品中，有近80%的新增药品，在一半以上（97个）的谈判成功药品中，绝大多数是新增药品。2020年，又有一批新增药品纳入医保，谈判成功的药品平均降价50.64%。
从这几年的医保谈判来看，趋势已昭然，国家医保局继续发挥其超级医保战略购买者的作用，谈判降价，将是创新药进入国家医保目录的唯一途径。
二、信封价的重要指标：QALY
不是每种药品都有上谈判桌的机会，要拿到医保目录准入谈判资格，首先要过专家评审这一关。
企业根据国家局的要求，对有资格参与目录调整的产品进行申报，国家局对申报材料进行审查并公示通过审查的产品名单，然后组织专家进行评审。先是综合组专家从有效性、安全性、经济性、创新性和公平性的维度，初步圈定备选名单。
之后，国家医保局组织临床专家对备选名单上各自专业领域的产品进行评审，提出增添和删减的修改建议。最后，综合组结合临床专家的评审意见，确定有资格谈判的药品名单。国家局会通知相关申报药企，企业准备并提交谈判资料。
“申报资料非常厚，除了产品资料介绍，还有药物经济学的内容，”刘沐说，申报资料有固定格式，要求很多很细，一切都讲证据。
“比如治愈率多少，治愈率怎么来的？如果发表了相关文章，文章电子版和复印件都需要附上来。”
资料提交上去后，国家医保局会组织“基金测算专家”和“药物经济学评审专家”对这些资料进行评审、测算，他们彼此不见面、不交流，两组工作背靠背进行，向国家医保局提出医保基金意愿支付价格范围，最后由国家医保局决定某一种药的具体价格，之后这个价格将被放在信封内，直到谈判时揭晓。
2020年以前，每年医保目录更新只调进不调出，每到医保目录调整时，药企只管等待就好，结果基本上是皆大欢喜。
2020年时，国家医保局出台了《2020年国家医保药品目录调整工作方案》，此后已经在医保目录的药品也有了调出的可能性，因此，医保准入部门变得越来越关键。
药物经济学组的测算重点在于裁定药品的价值之后得出推荐意见。一位参与了2020年医保目录谈判的专家向深蓝观详细解释了药物经济学组在医保谈判中的工作。
药物经济学组并不会给出某一个药具体的价格，最终的信封价由国家医保局定，但他们会给出推荐意见和价格区间，这一切基于价值医疗理论，以上专家表示，“一个药物的价值一定是取决于它的疗效和它的资源的消耗。”
在综合组和临床组评审后，送到药物经济学组的药物依然在100种以上，药物经济学组专家有30多人，每个人会获得3-5个药品的相关材料来阅读和测算，他们需要在2周左右得出推荐结果，“工作量很大，压力也很大。”
专家们的压力，来自于目前医保谈判中占比例较多的创新药，当一个新药刚刚上市，在临床上使用并不多，并没有积累足够的数据去显示新药和同类药物之间成本效益的差距时，药物经济学家的测算工作就会受到很大的局限。
在这种情况下，首先药物经济学专家看的是创新药和现有目录种药物的在同个适应症的疗效差距，然后基于目前的药价，来看费用方面的差距，最好的情况是相比之下，疗效更好且总费用更低，这样的药物被上述专家称作是“绝对优势药物”，这类药“毫无疑问应该进入医保目录中。”
但在大部分情况下，新药的效果确实更好，但是总费用也会更高，这时候就轮到药物经济学家上场，来分析新药的疗效增量和费用增量比值。
“所有疾病的药物，不管是慢病药还是肿瘤药，都可以将其疗效生化指标折算成质量调整生命年，即Quality-adjusted life year，QALY。”这位专家解释，换算的逻辑在于药物都能提高生存率或者生存质量，这些提高了的生存率和生存质量，用QALY来衡量。
如果健康地生活了1年，则记为1个单位的QALY; 如果死亡则记为0; 如果是伤残则根据适当的标准记为0~1之间的数字。
“这里的重点在于，一个质量调整生命年，我们的社会愿意为它支付多少钱？” 以上专家指出，WHO（世界卫生组织）曾不成文地用GDP（人均国内生产总值）来衡量QALY，即一个QALY换算成货币，根据各国国情不同，大约等于这个国家人均GDP的1-3倍。
一般来说，一个中低收入国家可以为一个QALY支付1个GDP的费用，按照2020年统计公报，预计当年中国全年GDP为72447元。
“假设一下，如果一个药花6万元可以达到一个QALY，它就能进入我们推荐的范围内，”反之，如果一个QALY需要8、9万元，则无法进入推荐范围。”以上专家表示，目前对于1个QALY需要多少GDP并没有非常明确的规定，但总体上1个QALY不超过1个单位的GDP代表的价值。
也有破例的时刻，比如罕见病药物。
罕见病患者人数不多，罕见病药企业投入高，市场不大，反过来，“这部分药物对于医保基金的压力也不是很大，”这位专家解释，在这种情况下，医保支付空间可以酌情上浮，“比如1个罕见病药物QALY对应的1.5个单位GDP。”
类似的情况，对于一些全新的、创新性很强、first in class的药物，由于往往还未上市，也未从医保基金中支出，从鼓励创新的角度，对这种药物也会考虑一定区间的上浮。
相对地，对于市场需求量很大的普药，考虑到药企回报高、医保基金压力大，“在这种情况下，我们会把QALY的水平再往下调一点，”具体调到多地，取决于市场的规模，在市场上同类药物的替代程度等。
这时候，专家也会做一个预算影响分析，来推测一旦该种药物进入医保后以后，在市场上产生的预算影响多大，以上专家表示，“预算分析一方面显示了企业能够获得的回报，另外一方面也是我们医保基金部门的压力。”
预算影响分析非常关键，不仅影响到新药进入，还影响到老药调出。
有些药企也会做一个预算影响分析，来推算进入医保后，会在第一年、第二年、第三年得到多少回报。总体上的原则是，预算影响越大的，要在QALY的价格上继续往下调，预算影响比较小的就会往上调。
有一种情况，当新药和已经在医保中的药物在适应症、疗效、价格上能够存在替代关系，这时候，该种药物进入医保目录可能取代原有药物，对总预算可能影响不大，“这时候需要企业要提供强大的证据。”
而当新药和现有医保目录中药物相互替代性不强，例如新增适应症等时，对于医保基金的预算影响比较大，此时，专家掌握的又是另一个尺度。
药物经济学组，测算的是某种药物的综合价值，相当于从其综合价值来得出是否推荐该种药品的结论。与药物经济学组同时进行测算同批药物的，是医保测算组，这组的成员主要来自各地医保部门，负责测算医保基金预算的承受能力。
药物经济学组和医保测算组两个组测算维度不同，但总的原则是“在基于综合组评审的前提下，再来选综合药物价值最高的和医保基金预算能够承受的，以上参与医保谈判的专家表示，”两组工作背靠背同时进行，在两组测算工作都完成后，推荐意见会回到综合组，最后由国家医保局定出“信封价”。
药物经济测算组进入医保目录评审环节后，为医保目录评审增加了一个维度，“我们看的是药物在疗效、副作用，安全性基础上，我们是不是有这个承受能力，”以上专家表示，药物经济学讨论更多的是真实世界面临的预算约束。
“假设一个药要1000万元就能治好肿瘤，临床组肯定觉得好，但从药经组的角度，可能不会推荐。”药物经济学测算组需要做的是综合价值的排名。
三、药企：何时入局，何时弃局？
从2017年到2021年，国家医保局医保目录谈判的规则越来越规范，在明确规范下，药品降价的广度和深度都在增加，药企们对医保准入谈判的态度也在发生改变。
在医保准入的谈判桌上，刘沐分外紧张，他们希望谈进医保的一个药，同治疗领域的另外两个药品已经进了集采，即便是集采未中标的原研产品月均治疗费用约300～400元，而在谈判前，公司从总部拿到的价格还是500元以上。
“这还已经是降了很多的价格，”刘沐回忆，贵的原因是这个药较同治疗领域药品更加安全，降低后续发生并发症的风险，特别是还在专利保护期内。
这使得谈判变得艰难，如果企业的报价“没有落到那个范围内，你再讲都没有用的，讲再好都没有用。”
幸运的是，在第二次报价时，他们的报价落到了神秘信封价的115%以内，谈判组组长恭喜他们有了“继续磋商价格的资格”，由于第二次报价虽然落在信封价的115%高限以内，但是还并没有达到医保局的期望价格，于是，又被医保局“搓”商，直到最后的价格达到信封价以下，谈判得以成功。
刘沐他所在的企业是跨国药企，对医保准入颇为重视，他们准备得很充足，最后当年参加谈判的品种，全部谈判成功，这对企业帮助很大。
而当年有一家本土药企的原研新药未谈进医保，此后股价连连受挫，至今仍未见回转，融资能力受到影响。这在业内广为流传，也成为了一个典型案例。
医保目录动态调整机制建立以来，目录调整及准入谈判成了年度常态化工作，国内药企也逐渐重视起来，而对于创新药企业而言，产品能否进入医保目录是千钧重的事儿，它能直接决定一个创新药企业的生死。
而说到怎么进医保目录，就又绕回了“信封价”。
“谈判最关键的点是看你的报价能不能落到信封价的115%以下。”刘沐回忆，如果能报进115%以内，相当于入围，经过磋商，谈判基本就成功了。
磋商的意思，是指当药企报价入围后，可能还没有低于信封价（但也有可能已经低于信封价），谈判专家会继续谈判价格，知道双方就“可以签约的价格”达成一致。
说是药企有两次报价机会，其实直到第二次时，谈判代表才会告诉药企代表是否在信封价的115%范围内。这可能是医保谈判代表们的策略，企业在争取谈判成功的巨大压力下，一次次主动把价格压低。
刘沐说，外资企业在谈判前都会得到全球总部的价格授权，按照价格高低分几档，一档档地把价格给出去。因为并不知道信封价，又担心两次报价都高被淘汰出去，所有很多企业最后都会把总部给的最低价直接报出去。
磋商的环节，虽然心情上是轻松的，但实际也非常考验双方谈判人员，可以说是“斗智斗勇”。
“比如医保局信封价是100元企业二报的价格是110元，低于115元，获得继续磋商的机会，企业自然是争取能够以更高的价格磋商成功，而不是直接除以1.15（95.65元），压掉的都是未来的利润。”
刘沐希望，国家医保局能够多给企业几次机会，从第一次报价就反馈给企业是否落在信封价范围内。等两次报价后，医保局才反馈在不在范围内，那何必要规定报两次呢？
以往媒介塑造的印象中，面对谈判药企很弱势，任凭医保谈判人员砍价。但实际上，当这几年的医保目录谈判屡屡谈出全球最低价，对于外企来说，是否降价进医保也是两难的境地。有的跨国药企某些药品中国市场占全球份额不高，从全球价格策略考虑，外企也会放弃大杀价。
“而对于国家医保局来说，疗效好、呼声高的创新药能否通过谈判纳入报销，也是判断谈判是否成功的一个象征，对于临床急需、疗效显著的创新药，降低价格是有必要的，但不是唯一的目的，还要看能否给患者带来价值，从而体现医保基金战略购买的意义。”刘沐说。
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