本文来自微信公众号：财经大健康 （ID：CaijingHealth），作者：凌馨，题图来自：视觉中国


2023年6月，60多岁的陈风（化名）终于放下悬了半年的心。


从2022年查出肺里有个小结节，他就天天担心，是新冠后遗症，还是要得肺癌了？这次做完电子计算机断层扫描（CT），他被明确告知，那就是年轻时得肺结核的病灶，吸收不掉留下的。


因为这个肺结节，陈风隔几个月就要看一次医生，都说一般的小结节不必关注，可他就是放心不下。


CT结果出来，医生解释得很详细，每一层扫描的图能在电脑上看到。陈风终于相信自己的肺没啥毛病。


陈风是一名普通的小镇退休职工，没什么医学专业知识。但比起X光，他更信CT。因为，网上和朋友们都说，这才是“金标准”。


经历了2022年底的大规模新冠感染，担心肺部后遗症的人都想做CT“放个心”。这让江苏省通州区平潮卫生院平西医院刚买的新设备派上了用场。装机不到五个月，就有1699人在这个最基层的卫生院做了CT。


如此推算，将近300万元配置的“大家伙”，两年多就可收回成本。


2022年，中国的医院至少买了5000多台CT，县域医疗机构应是最大买家。这一年，中央财政投入医疗的转移支付和转结资金2000亿元，“重点向县级财政倾斜”。事实上，卖得最好的那款CT，就是一国产厂商的经济型机型，最受基层青睐。


更多设备进入了基层医院采购清单。近千万的减影血管造影（DSA）、磁共振、百来万的心脏彩超、腹腔镜、几十万的关节镜，都“下沉”到了县级医院乃至乡镇卫生院。


未来，这些设备可以持续派上用场，还是热闹一阵后放着落灰，关键还在人。


乡镇医院的新设备，谁用上了？


平西医院的CT，是2023年春节假期后第一天投入试用的。这一天，免费给近30个病人做了检查。


“不知道咋回事，消息传得那么快。”院长朱晓东对《财经·大健康》回忆，当天下午，就连隔壁县都有几个人跑来要求检查，其中半数是经历了新冠感染要求复查肺部的。


2022年12月，CT还没到位时，就有不少病人跟朱晓东抱怨，去上级医院复查“人太多，不方便”，希望家门口安个CT。


本来，人口有126万的通州区，在两家区级医院和四家中心卫生院才有CT。2020年新冠疫情暴发后，全区十个镇的基层卫生院，都陆续配上了CT。


安装一台CT需要专门的场地，平西医院的这台安装改建花了点时间，是2023年大年三十完成安装的。设备、改建加三年的维护费用，共花了290多万元。


图/平西医院新建的CT室，每天下班，医生都会再去整理一番。摄/凌馨


这台机器获地方财政补贴100万元。通州财政每年安排固定资产投入预算资金1000万元，专项用于各医疗单位的固定资产购置更新。“这都是向基层倾斜的，一般区级医院拿不到。”通州区卫健委副主任刘永杰告诉《财经·大健康》。


一般三四年能收回成本。按平西医院现在的检查量，两年多就能回本，然而，朱晓东没有过分乐观。他估计，还是得三年。


毕竟，新冠感染后的复查是短期需求，骨科外伤、卒中复查、慢病随访等，这些才是当地人日常需要的检查项目。比如骨折，X光只有一张片子，拍出来是重叠的，有些小的骨裂看不到，可能要等病人几天不消肿才能发现；CT是多层的，拍了就能确诊。还有慢阻肺，急性发作时肯定是要做CT检查的。


在中国，慢阻肺是仅次于高血压、糖尿病的第三大常见慢性病，患者约1亿人，40岁以上人群患病率13.7%。“特别是农村，慢阻肺病人其实很多。”朱晓东介绍。一项在贵州省开展的调查显示，40岁以上农村居民慢阻肺患病率，比城镇居民高将近四成。


朱晓东是影像科医生，决定买设备之前，他就想过，买来到底做什么用？“还是要用于我们本地的常见病、多发病，向重点科室倾斜。”刘永杰说，这是审批设备引进计划和考虑是否给予补贴的原则。


据通州区疾控中心统计，当地排名前三的死因是：循环系统疾病（多为心脑血管病）、肿瘤和呼吸系统疾病。这三大疾病的诊断和复查，都要相对精密的影像设备作为辅助。


平潮中心卫生院曾在本院职工体检中查出一名癌症患者，就是通过CT观察到磨玻璃结节中出现血管穿行，再做增强CT发现CT值（密度值）明显强化后确诊的。CT值是提示癌症的一个指标。


这名患者被确诊为浸润性肺癌，现在在上级医院接受治疗。肿瘤患者多数都会转往县级或以上医院求诊，然而肿瘤医院病人太多，拍CT往往要排几个星期的队，有人会选择回到基层医院复查，只要图像质量过关，上级医院也乐意。


“包括我们的CT拿到上海，人家专家也说，（想不到）你们基层医院能做出质量这么好的片子来。”平潮中心卫生院影像科主任卫震林对《财经·大健康》说。


有设备，基层医院就能看重症吗？


基层医院的检查结果想让大医院认可，不容易。原先，设备差是一个理由，医生的水平也得赶上。


检查结果不能互认互通，曾是化解“看病难”的一道槛。《中国青年报》的一项社会调查显示，73.0%的受访者遇到过在不同医院重复做检查的情况。造成这一现象的主因，并非医院想要多赚检查费，而是使用外院结果医生风险大（49.9%）、部分检查结果容易产生变化（43.8%）。


当了20多年医生的朱晓东承认，在平西医院2023年装机前，他已多年没碰CT了。以前院里就是X光和超声，根本没机会练手。这也是CT装机后，他决定先为患者免费试做的原因之一——得让医生们重新熟悉起来。


朱晓东在平西医院的CT完成装机前，去考了全院第一张上岗证，现在，他是唯二能够独立为患者提供检查的影像科医生之一。其他人出具的检查报告，都要经过持证医生的审核。


这很必要。就在2023年6月初，卫震林通过医联体平台审核平西医院检查报告时，发现一名患者可能患有食道癌，“他的影像提示有增厚，再加上问诊提到的吞咽情况。（通过复核）首诊就给他查出来了。”


卫震林为差点漏诊的年轻医生解释，“基层卫生院做得少，以前没有这方面经验，很难看出来。”在他桌上，摆着《医学影像学读片诊断图谱》《全身CT血管成像诊断学》等一堆书，最常用的一本，翻得书脊都快断了。


图/每添置一种新设备，医生们就要把学过的知识再好好复习起来。 摄/凌馨


书上看“会”了，诊断时不好判断的情况还是很多，“没有一个病人的病，是照书上那么生的。”卫震林和他的同事们，在平潮中心卫生院安装磁共振之前，都到南通市第一人民医院学了一年，“工作日在家里上班，休息就去看他们的病案。有问题就脸皮厚点喽，多跟那些专家请教”。


有些设备，不亲手操作，就是“学了个寂寞”。像DSA，单靠一根导管通到心脏或脑部，有时候还要放支架，没有精细的手感，病人可能随时倒在手术台上。为了引进DSA，平潮中心卫生院的医生脱产去南京的三甲医院进修了一整年，“基本上也经历了几百例了，才敢尝试独立操作”。


“关键要有这个技术，否则，设备买回来也是闲置。”刘永杰说。


2021年到通州区石港中心卫生院任院长的顾华，就经历过这样的烦恼。2020年定下的ICU，场地有了、装修好了、设备齐了，就是没人，科室迟迟开不起来。2020年-2022年，整个工作的重心都在防疫，它们还被指定为应急医院，更难抽出人手。


而且，还因为一名医生“跳槽”去了上级医院，100多万元买来的腹腔镜设备，差点出了空档。幸好，又从下级卫生院“挖”了个医生来接手，但原计划由其牵头开展的消化内镜类项目，难免延后。


原本，石港中心卫生院对消化内镜寄予厚望。一是乡镇地区消化道取物的需求一向不少，就在采访当天，还有个20多岁的年轻人吞下了易拉罐拉环前去求助。二是胃、肠、食道三大消化道肿瘤，和肺癌、肝癌一起，占了整个通州区肿瘤死亡人口约四分之三，肠胃镜需求日益普及。


“我们整个镇的人口才6万，想发展，必须要有特色。”顾华透露，消化内科、骨科等六个科室，是当前重点建设的专科。为此，单价数十万元的消化内镜、关节镜等设备，均已配备，也会定期邀请上级医院专家坐诊。


只是，没有自己的团队支撑，总有些不温不火。


用好设备救人，要靠“自己的”好医生


2023年，没钱买设备不再是基层医院最大的难题，但对院长们的真正考验，才刚开始。


从2020年的县级医院基础设施条件改善、2021年的“千县工程”工程补助和财政数百亿元助力基层医疗机构买新设备，到2023年2月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》，“政府办乡村医疗卫生机构的基本建设和设备购置等发展建设支出由地方政府根据基层医疗卫生机构发展建设规划足额安排”。可以说钱和政策都有了。


“买设备，你就得开展新技术，就要投入。可能前六年都在亏本，但是，病人口口相传后，会厚积薄发。医院都是靠口碑的，没有一个医院是靠广告的。”刘永杰对辖区医院的发展有两条重点要求，一是培养人才，二是创新技术。否则，“别人在进步，你就相当于在退步”。


在刘永杰看来，购入一台大型医疗设备，花六到八年收回成本，是可以接受的。但是，设备不能闲置。


现在，摆在顾华面前的重大课题就是这个。盘点过本院的设备情况，顾华为石港中心卫生院选定了未来的发展方向——“整个医疗发展趋势都在走向微创化。尤其腔镜这一块，包括胃肠镜，我们必须要把它尽快发展起来”。


没有特色和口碑，基层卫生院很难留住人才，这是所有基层卫生院共同面临的问题。


陕西省卫生健康信息中心的一项研究显示，2014年—2020年，该省乡镇卫生院新入职人员中具有中高职称者仅占6.43%，在流出者中占比是其两倍还多，且36岁—45岁的骨干力量更易流出。


石港中心卫生院就曾吃过这个亏。2018年—2020年，这家医院流出39人，光是“跳槽”的编内人员就有18人，即便每年不断招人，还是出现了7人的净流出，其中多名是科室负责人或业务骨干。


人手紧张，医生们想出去进修都很难，凡是要收费的、脱产时间长的，一律不批。出去进修的，往往只能拿到基本工资，没有绩效；新入职的医生，到手收入只有2000多元，有人规培期间就离职了。这样的事，不少基层医疗机构都曾出现。


现在，顾华改了“惯例”，凡是外出进修的，给予科室平均绩效，学成使用新技术开展治疗的，依据技术难度，较同类非微创手术至少提升20%绩效系数。2023年，石港中心卫生院仅外出学习ICU技术的，就有一名医生、两名护士，还有两名医生计划首批回岗后“接力”。


“要提升，就要一个科室系统提升。”这是刘永杰送顾华到石港中心卫生院上任时，两人的共识。一项技术要开展，可以有人牵头，但要人人参与、形成团队，才能真正让患者用上。“短平快的进修多搞几轮，学一项用一项，边学边用。目前看，这是比较有成效的，也不太影响医院人手。”刘永杰说。


顾华也发现，“我们本土的、自己培养的，是最留得住、干得好的。”


通州区政府也给出了年薪150万元吸引省级学科带头人等“大手笔”，还包括对在职读博、读硕新获学位的，在当地签定5年以上工作协议，给予10万元、3万元奖励等。


通州区人民医院副主任医师蒋海飞，就是在前往火箭军总医院进修两年学习DSA相关技术时，读完了在职博士取得学位的。学成后，他与主任张小兵一起，开创了该院的脑血管病诊治中心。2023年一季度，该院两台DSA，月均开展手术量226台，不少都是突发脑梗命悬一线的患者。


“脑梗的最佳救治时间是6小时，掌握了DSA技术，我们能及时给患者溶栓或取栓，很多人都是躺着进来，走着出去。从入院到出院也就一周时间，长的话十天，只要来得及时，不留后遗症。”如今，年届40的蒋海飞，是南通市医学重点人才、卒中学会理事，也是不少当地人指定要看的“名医”。


在基层医疗机构，设备—人—钱的整个闭环之中，用设备的人，才是那个决定性因素。


刘永杰说，“设备来了，人回来了，病人多了，收入自然也就上去了。”


本文来自微信公众号：财经大健康 （ID：CaijingHealth），作者：凌馨