本文来自微信公众号：健康界 （ID：cnhealthcare），作者：和星星、李子君，监制：郑宇钧，原文标题：《一次手术平均50万，如何解决中国器官移植缺器官、缺医院、缺医生、缺钱？》，题图来自：视觉中国
钱，是器官移植患者无法绕开的话题。
北京姑娘小尤（化名）31岁了，在确诊IgA肾病的第6个年头、开始定期透析的第6个月，2020年10月，她来到北京市通州区一家三甲医院进行肾移植申请。
经会诊，确认小尤的自身条件可以接受肾脏移植后，医生要求小尤一家准备好40多万元现金，以供随时取用。
这仅仅包括器官移植手术费、供体肾源费，不包含后期可能发生的感染或排异反应费用，更不包括需要终身服用的抗排异药。
而肾移植，已经是器官移植中，医疗费用较低的一种了。据健康界了解，器官移植中难度最大的肺移植，手术费用约为60万元。
如果器官移植患者术后感染或出现排异反应，医疗费用或超百万。
器官移植，是器官衰竭患者最后的救命稻草。没有治疗机会，患者面临的是失能甚至死亡。
然而，在中国器官移植存在巨大供需缺口，缺器官、缺医院、缺医生，还缺钱。
“在《器官移植条例》基础上完成人大立法，制定更广泛的人体捐献法规，已经条件成熟。”在2023年两会上，全国人大代表、山东第一医科大学附属眼科研究所所长、山东省眼科医院院长史伟云建议，针对遗体、器官和组织捐献进行立法，破解法律盲点，更好界定捐献者、执行者、接收单位等各方的权责利。
史伟云认为，一方面，人体捐献立法已具备可行性。另一方面，现行的《人体器官移植条例》存在局限性。
“该移植条例没有具体的上位法律作为制定依据。没有法律作为行为依据，我国遗体（角膜）、器官捐献工作就始终得不到全面的法律保护，就不能使捐献者、医生、接受者、医疗机构等各方权利主体享有明确、清晰、必要的权利与责任。今后即将实现的几十万、上百万的捐献行为，将始终‘带病’前行。且世界上大多数发达国家都已就人体器官的捐献和移植，制定了统一法律，来规制并促进人体器官移植的发展。”史伟云表示，完善遗体、器官和组织捐献立法已迫在眉睫。
变
40万，对于小尤一家人来说，等于掏空了家底，老两口东拼西凑，钱总算凑齐。
在申请等待肾源之后不到半年的时间，小尤的妈妈接到医院打来的电话，告知肾源等到了，可以配型。可惜，那一次配型并不成功。
2021年6月，医院又通知小尤去做配型，在配型结束回家的路上，小尤妈妈就接到电话通知：配型成功，第二天就要手术。“孩子O型血，原以为要等很长时间，没想到会这么快就通知手术。”小尤的妈妈说。
能够如此顺利地完成肾脏移植，和我国近年来器官移植事业的快速发展密不可分。
2005年开始，在时任卫生部副部长的黄洁夫的推动下，我国陆续颁布《人体器官移植条例》、下发《关于境外人员申请人体器官移植有关问题的通知》、施行《中华人民共和国刑法修正案(八)》、出台《人体捐献器官获取与分配管理规定(试行)》，令器官捐献、移植逐步走向透明、公正、可溯源。
2010年，中国公民逝世后器官捐献试点工作启动；自2015年1月1日起，我国器官移植全面停止用死囚器官，公民捐献成为器官移植医疗的唯一来源。
我国的器官移植 ，由此迎来了真正的“春天”。
中国器官移植捐献数量从2010年的34例增长到了2019年的5818例，目前已位列全球第二、亚洲第一。器官捐献没有此前外界担忧的数量锐减，反而增加的数量远超预期。
与此同时，我国器官移植的医疗能力也有了一定程度的增长。以肺移植为例，我国肺移植工作曾一度在1994年~1998年停滞近5年，彼时只有不到20例肺移植手术，其中只有2例肺移植患者术后长期生存。而如今，中国肺移植已然走在世界前列。
2020年，无锡市人民医院肺移植中心以156例肺移植的数量，跃升为世界肺移植数量最多的中心。而医院肺移植手术的成功率和患者生存率早在2016年就已经达到国际先进水平，患者术后1年、3年和5年生存率分别达到80%、60%和50%。
现在，国内器官移植严格使用中国人体器官分配与共享计算机（COTRS系统）系统实施器官分配。
无锡人民医院江苏省肺移植中心主任、浙江大学医学院附属第二医院副院长陈静瑜对健康界介绍，COTRS系统有一套严密的评分测算，每一位在系统中排队等待移植的患者都会有一个分数，这将和区域优先原则一道，共同成为器官分配顺序的重要依据。
“比如，孩子是可以优先获得肺源的。”陈静瑜说，但问题在于，因为没有足够的儿童患者，肺源面临较大浪费。
“有些孩子没有医保，反复在外看病，把家里看穷了，父母可能就没办法支付肺移植的费用，不得已放弃了。”陈静瑜遗憾道。
钱
小尤的移植手术进展得十分顺利，用时3个小时，当天就排尿。
在住院的18天里，一直有护工照顾，手术费、治疗费和住院费用将近20万元。经过医保报销后，小尤一家自付约6万元。
但这并不是全部医疗费用。
供体的肾源相关费用是纯自费，而小尤这则个案的特殊性在于，上述费用还包括为供者结清病逝前的医药费用。小尤相信，这意味着供者生活贫困，在去世前签署了器官捐献协议，从而减免了一部分医药费用。医院并未告知小尤供者的具体信息。
为防止肾移植带来的排异反应，小尤还需要终身服用抗排异的免疫抑制剂。此外，还要时刻承担着术后感染的风险。这将陪伴器官移植患者终身。
小尤的身体就像一个天平，免疫力太高，会导致排异；太低，又容易发生病毒感染。2022年春节期间，小尤发生了BK病毒感染，紧随其后的是血压升高和尿潜血。事实上，大部分成年人都带有这种病毒的抗体，免疫功能正常的人不会发生BK病毒发作，只有包括肾移植在内的免疫功能缺损的病人，才有可能引起激活。
这次住院，小尤家又得自付好几千元。
常年吃药、难有收入。即便是身处医保报销政策较好的北京，生病后，小尤一家仍承担着巨大的压力。
致力于推动中国肺移植技术，常年接触大量患者，陈静瑜对于器官移植患者的“经济难”，感触更深。
陈静瑜告诉健康界，目前，我国的器官移植手术等费用还尚未全面纳入大病医保，这对于许多急需做器官移植的患者来说，无疑是他们求生路上的瓶颈。
为此，在2022年两会期间，时任全国人大代表的他建议“将器官移植手术费用全部纳入医保”。
保
器官移植的医保报销主要包括两部分费用——手术费用和移植后抗排异药使用费。
移植后的抗排异药需要终身服用，对患者来说是一笔不小的负担。好在目前国内抗排异药已经在大多数地区纳入了门诊特慢病保障，门诊拿药，报销比例普遍高达80%以上。
健康界从某具备器官移植资质的知名三甲医院获悉，该医院所在的城市，早已将术后使用的抗排异药纳入了门诊特慢病报销。按照器官移植后的临床需求，排异药会逐步减量，医保报销的年额度也按照首年6万、次年3万、未来每年2万阶梯下降。
“基本能保障患者临床需求。目前我们较少接到患者反映器官移植手术或抗排异治疗报销有问题。患者更担心的是术后感染问题。”上述医院医保办主任向健康界介绍。
该人士还强调，器官移植患者的医疗费用不能一概而论。因为个体差异太大，如果产生了术后感染，治疗费用较高。
“器官移植的治疗费用昂贵，从二三十万到七八十万不等。这显然是下一步需要着力解决的问题。”中国器官移植发展基金会副秘书长、广州艾力彼医院管理中心主任庄一强对健康界说。
根据陈静瑜的介绍，一个肺移植病人目前从入院评估，等到肺源手术、术后ICU、病房住院一个月，最终出院，总的费用约50万~60万。
其中：纯粹外科手术费用，江苏省单肺移植2万元、双肺移植4万元。其他主要是一次性耗材、药费、医技检查等费用，分别占比约为20%、40%、30%。
陈静瑜认为，医保要保的，核心是两个部分——
第一，所有器官的保障。
目前国内肾、肝移植普遍保障较好，但比如心肺移植手术这样技术较新、尚未全面推广的治疗方式，治疗费用更加高昂，但大部分地区没纳入医保，因此给患者带来了较大负担。
第二，所有地域的保障。
我国医保目前基本实现了市级统筹，但由于统筹区经济发展水平、筹资能力各不相同，不同地域患者的医疗负担可能存在较大差异。
“比如浙江省，心肺移植手术费用就没有纳入医保。”陈静瑜说，他同时任浙江大学医学院附属第二医院副院长、无锡人民医院江苏省肺移植中心主任。
有无纳入医保，患者的个人承担能力可能天差地别。江苏省已经将心、肝、肺、肾等均列入医保报销范围。
“一位江苏无锡的肺移植受者，总医疗费用在50~60万左右。经过医保报销后，自理部分仅需15~20万左右。而且术后免疫抑制剂用药费用85%可以纳入医保。”陈静瑜分享。
力争将器官移植手术费纳入医保，关乎公平。早在2015年，全国政协委员、原卫生部副部长黄洁夫就曾表示，器官移植的捐献群体也有很多贫困家庭，不能因为经济问题，让穷人没有权利接受移植。
“要杜绝器官移植只是有钱人的手术。”陈静瑜说。
提高了器官移植手术费用的保障，还有可能进一步提高我国器官利用率。
陈静瑜介绍，我国每年完成心肺肝肾移植共计2万多例。但2021年，肺移植数量仅775例，心脏移植也不足1000例。对比每年近6000例的器官捐献来看，心、肺器官的利用率并不高。
究其原因，除了和手术难度大、临床医生储备不足、供体不足等因素相关外，还和器官特殊性相关。
“中国肺器官的利用率只有5%~6%”，陈静瑜曾表示，相比肾脏冷缺血时间可长达18~24小时，肺器官的冷缺血时间只有5~6小时，最长可延长到8~12小时。因此，供体维护是中国肺移植的一个瓶颈。
“很多时候，因为没有患者，我们的肺器官都被浪费掉了。”陈静瑜认为，如果能够将肺移植手术费全面纳入医保报销，将令原来无法负担移植费用的家庭获益，同时也有利于提高肺器官的利用率，“按照中国的人口比例，短期内全国年肺移植量有望突破1000例”。
难
根据最新发布的《2022年医疗保障事业发展统计快报》，截至2022年底，基本医疗保险基金（含生育保险）当期结存468448亿元，累计结存3615630亿元，其中，职工基本医疗保险（以下简称职工医保）个人账户累计结存1175398亿元。
如果按照心、肺患者报销30万元手术费计算，初步估算约需5000万元，这约是医保基金累计结存的1.3%。
看似，这不是一笔难算的账，但因关乎效率与公平，实则是业内人士也难解的“电车难题”（伦理学经典思想实验：一辆失控的电车，两条轨道各有人躺着，什么也不做，会放任5个人丧生；而主动扳动道闸、电车改道，能拯救5个人，同时也间接成为杀害另一个无辜者的凶手）。
“国家医保局最难啃的骨头，一个是罕见病，一个就是器官移植这样的大病。”上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林对健康界表示。
金春林认为，从医保的本心来说，应该保大病。老百姓小病付得起，宁愿牺牲一点小病，也要保大病。所以，把器官移植这样高昂的医疗费用纳入医保，是防止老百姓因病致贫、因病返贫的保障。
但硬币的反面是，“钱永远是有限的，要把钱用在效率高、治疗好的医疗支出上。”金春林认为，是否会造成过度报销？器官移植的效率是否高效？需要系统的卫生技术评估。
器官移植手术费能否医保报销，是准入的问题。而能否逐步提升保障能力，面临的是“钱够不够”的现实问题。
一些经济欠发达的偏远地区，已经将器官移植手术费纳入了基本医保，但报销能力显然远不及发达地区。
庆阳市，一直是甘肃省GDP排名第二的城市，2021年，庆阳市GDP达到885.27亿元。
2019年，庆阳市城乡居民基本医保实现市级统筹后，报销政策有所提升。本市三级定点医疗机构住院，起付线为1000元，报销比例60%；市外三级定点医疗机构住院起付线3000元，报销比例55%。
但住院医疗费用年度最高支付限额仅为6万元。即便加上大病医保年10万元的补助金额，一位庆阳参保人的全年医保报销额度也只有不到20万元。
反观首都北京，2022年居民医保报销封顶25万元。
差异背后，不同统筹地区筹资能力是根本原因。
2021年，庆阳市城乡居民缴费标准为个人缴纳280元/人，各级财政补助最低550元。而北京市城乡居民缴费分老年人、学生、居民，最高缴费580元每年，政府补助4260元、1545元、2210元每年。
不同的筹资能力下，希望全国医保报销一刀切，显然不现实。
最后，地方医保报销不均，也不仅仅是钱的问题，还关乎临床能力。
根据国家卫健委公布的数据，我国具备器官移植资质的医疗机构共180所。其中，143所医疗机构具备肾脏移植资质，109所具备肝脏移植资质。而心脏移植和肺脏移植资质的机构较少，全国分别有66所和49所。
健康界联系到某地市级医院，该医院是本地唯一一所三甲医院。医院管理人士告知，本地没有医院开展器官移植手术，因此本地也就不存在相关医保报销结算问题。
法
在2022年提交的《将器官移植纳入医保的建议》议案中，陈静瑜对提高地方器官移植手术保障能力，作出了具体建议：
将器官移植手术费用全部纳入医保，部分地区也可采取大病医保或单病种限价的措施，比如成人肝移植20万，肺移植30万；器官移植手术费用全面公开透明，进一步提升公众对器官捐献的认可度和参与度。
在庄一强看来，人大代表的率先呼吁，显然是提高器官移植医疗保障能力的第一步，“这体现了对生命和价值的尊重，我们要达成‘一个也不能少’的共识。”
但他也认为，器官移植因为价格高昂，所以和罕见病的高值药保障问题很像，但又因药品有降价空间，而医疗服务短期内没法降价，所以这些患者的保障问题可能更加复杂。
提升诊疗能力，让更多医院具备高水平器官移植能力，显然是必经之途。
好消息，又从国家卫健委传来。
2022年3月，《国家卫生健康委办公厅关于印发2022年国家医疗质量安全改进目标的通知》，在《2022年各专业质控工作改进目标》中，对肺脏、肝脏、肾脏、心脏的器官移植质控，都提出了明确的改进目标。
金春林认为，想要真正实现器官移植的有效保障，要做出科学测算。
一方面，不能一味地报销，留出个人自付，给补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等多层次保障留出空间。
另一方面，保障要和疗效挂钩，不能滥用医保额度。“生存率高的医院，医保可以给高报销额度，而移植失败，医院也要承担一定的支付比例。不能一味地全部报销。”
最后，器官移植的报销不能“一刀切”，要设定好适应症范围，让真正有临床需求的人，享受到合理的医疗服务和保障。
庄一强认为，可以根据各地医保基金筹资能力，做好医保局和卫健委的协调，对器官移植手术保障的需求、可行性进行摸底、研究，允许地方先行先试。
全国范围内肝、肾移植保障较好，已经在大部分地区纳入了医保报销。某知名三甲医院医保办主任告诉健康界，这得益于移植技术的成熟程度及其实际医疗效果。“医保肯定要考虑卫生经济评估。一项医疗服务究竟给患者带来了多少获益？医保也需要做取舍。相比来说，心、肺移植技术起步较晚，全面纳入医保还需要一些时间。”
目前，全国大部分地区已经将肾透析纳入医保，部分省市还开展了免费救助工程。
根据江苏省2021年发布的医疗服务支付标准，血液透析的费用为5800元/月。即每年69600元。
这不仅是一笔昂贵的开支，还关乎患者生存质量。
触发小尤决定接受肾移植的原因，是2020年年中开始的定期透析——一周3次，每次4个小时以及频繁的核酸检测。
“将肾移植纳入医保，一方面患者不用透析了，老百姓的就医体验和满意度提升了；另一方面从医保基金可持续性角度，长期讲也是合适的。”上述医保办主任说。
因BK病毒感染住院十几天后，小尤出院了。她说，相比过去需要频繁透析的日子，现在的生活已经好了很多。
她的大学专业是电子商务，24岁那一年，她确诊，随后只能辞去外企工作，在家修养。服用激素类药物、吃降压药、吃中药、注射促红素……
小尤本以为，自己的人生就要这样羸弱地活着，如今，移植为她带来生机。在生病期间她考取了会计证，未来她希望找一份出纳的工作，能够赚钱养活自己。
（注：感谢郑涛先生对此文提供的帮助）
本文来自微信公众号：健康界 （ID：cnhealthcare），作者：和星星、李子君，监制：郑宇钧