本文来自微信公众号：健康界 （ID：cnhealthcare），作者：张力，监制：郑宇钧，原文标题：《三甲医院医生周末去诊所帮忙的惊人发现》，题图来自：视觉中国
面对这一轮奥密克戎感染高峰，诊所为各级公立医疗机构起到了一定的分流作用。根据国家卫生健康委发布的《2021年我国卫生健康事业发展统计公报》， 2021年，我国诊所（含医务室、护理站）新增11233家，全国诊所类机构突破27万家。
有网友表示，很多人去诊所就医时，并不知道自己是否感染了新冠，医生在接诊出现发热、干咳等症状的居民时，也不会特地问及是否感染新冠。
开药、打抗生素、输液——之前流感怎么治的，现在依然如此。
据第一财经报道，“抗病毒+抗生素+激素+退烧药”四件套“打包”治疗新冠发热患者，依旧在各地诊所常见。但在不同地区农村以及农村卫生站和私人诊所间，做法不一。
在“四件套”中，抗病毒药包括利巴韦林等广谱强效的抗病毒药物和具有清热化痰抗病毒效果的银翘散或诊所自行熬制的“草药”，激素则是指地塞米松或者其他糖皮质激素。其中，抗病毒药物分口服和注射两种方式，而激素类药物和抗生素则普遍采用静脉注射的方式。此外，在口服退烧药方面，对于布洛芬和对乙供给不足的农村，还可能使用安乃近药片进行替代。
随着感染高峰冲击波的陆续达峰和春节人口流动的加剧，农村的新冠治疗方式正引起热议：面对新冠，诊所的治疗方式真的有效？
根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》，对于抗菌药物治疗，避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。除了滥用抗生素，基层医疗机构滥用静脉注射的现象同样需要引起重视。根据《国家药品不良反应监测年度报告（2020年）》，按照给药途径统计，2020年药品不良反应/事件报告中，注射给药占比最高，达到56.7%。
公立医院和私人诊所最大的差别是什么？从我个人真实从医经历和真切感受来讨论一下这个问题，或许有助于各位同仁理解奥密克戎冲击下的诊所治疗：
我2007年7月毕业于临床医学专业，毕业当年进入省会某医院从事临床医学工作。到目前为止工作15年，其中临床七年，麻醉八年。2014年9月，为了事业编制，换新工作后，我加入了麻醉医生的行列。
故事还得从2012年的那个冬天说起，好友在某省会城市跟人合伙开诊所。原本有三个乡镇退休返聘医生坐诊，一周每个医生可以轮流休息一天。
那年冬天，有一个医生临时生病住院，发烧病人太多，剩下的两个医生实在忙不过来。
诊所开诊时间是从早上8点到晚上12点。每天16个小时，一个医生从早8点到下午4点，另一个医生从下午4点到晚上12点。
因为临时缺人，两个坐诊医生原本一周可以休息的一天就没有了，意见很大。于是好友找到了我，因为他知道我当过全科医生两年，有一定的全科诊疗经验。
架不住软磨硬泡，苦苦哀求。没办法，最后只能答应。每周六周日帮他坐诊半天，时间是从早8点到下午4点。
第一天刚刚上班，朋友就告诉我，诊所和公立医院有些不一样，具体不好细说，让我在工作中慢慢体会。
我当时心想，这有什么不一样的，不都是帮人看病吗？难道来诊所看病的人症状还能和公立医院症状不一样?
可接下来很快我被啪啪打脸，事实证明我还是太“单纯”。
在诊所看病和在正规公立医院看病思路真的完全不一样。不仅仅是诊断思维不一样，最大的区别是来就诊患者的想法完全不一样。你要学会揣摩就诊患者的真实心理想法。
诊所没有检查
相对于正规公立医院，诊所没有任何检查，疾病诊断难度可想而知。比如最基本的抽血化验都没有，影像学检查就更不用提了。
诊断所有疾病就靠三样东西，一个听诊器、一个体温计、一个血压计。说白了，就是所谓的赤脚医生。
除了询问病史和简单的体格检查以外，全凭经验判断。没有任何可靠的医疗检查，能够证明你的诊断是否正确。而且内、外、妇、儿、皮肤、性病、口腔，耳鼻喉、眼科都要看，是真正意义上的全科医生。
转诊一个患者就预示着少赚一个人的钱
在诊所坐诊的医生思想压力非常大，是正规公立医院的好几倍。
尤其是没有私立医院或者私人诊所、门诊部从医经验的医生。因为好多疾病你可能并不是太熟悉，也没有上级医师可以随时请教，更没有其他科室医生会诊。
遇到不熟悉的病，你只能硬着头皮一边看书一边学习，一边给患者治疗。在实践中学习，在学习中实践。
因为诊所经营者以盈利为目的，开诊所的初衷就是赚钱，所以经营者不希望坐诊医生轻易转走任何一个患者。转走一个患者就预示着少赚一个人的钱。
除非稍微严重的、没有任何把握的患者，老板怕担风险，建议患者去正规公立医院检查明确诊断后，再来输液。
但我经常遇到两三岁的小孩子高烧，也必须要看，不能轻易拒诊，精神压力之大可想而知。
有一次，竟然遇到一个3岁小男孩发烧到39.6℃的，而且前一天夜里因为高热惊厥去儿童医院灌肠的。我不想给他输液，怕万一再次出现高热惊厥怎么办？
可那个老医生来了以后说，没事，不可能那么巧的，然后就继续给他治疗。我真的很无语，这么小的孩子也敢冒如此大的风险。
诊所老板竟然给出的理由是孩子父母和他一个小区的，两家关系都不错。弱弱的问一句，孩子要真在你的诊所出了事，谁跟你讲私人感情。谁又负得起这个责任？
抗生素滥用让人瞠目结舌
“三素一汤”是大多数诊所的治疗标配。私人诊所抗生素滥用非常严重，业内流行说法是大多数疾病治疗都是“三素一汤”。“三素”指的是抗生素、维生素、激素，“一汤”指的是生理盐水，即0.9%的氯化钠。
“三素一汤”，顾名思义，就是把抗生素、维生素、激素统一加入到生理盐水当中，然后通过静脉输液输到患者体内。不管你是感冒、发烧、拉肚子；不管你是头疼、胳膊疼、肩膀疼，腰疼或腿疼；不管你是腰椎间盘突出，或者颈椎病；不管你是内科、外科、妇科、儿科或皮肤性病科，踏进诊所。“三素一汤”基本是标配。
但很多疾病也确实有效果，尤其是感染性疾病。原因是，这种全包围式治疗用药量非常大，甚至把三种完全不同类别的抗生素连用。有时候还加抗病毒的药物，四种药一起连用。对身体的伤害可想而知。
来就诊的农民工整体身体素质普遍还不错，所以对药物的耐受性相对较好。但好多疾病也会被耽误。
比如我出诊的一个中年女性霉菌性阴道炎，之前诊所天天给她输抗生素，这不是越输液，越加重霉菌繁殖了吗？还好我及时发现，后来没有继续给她输抗生素，我开给她半个月的阴道泡腾片和妇科洗液，过了一段时间，她阴道炎终于好了。
还有一次，其他大夫给一个糖尿病患者小腿皮肤破溃的老年男性输抗生素整整一周，我第一次看到患者的小腿皮肤已经明显发黑、坏死了，而那个老医生还天天给他输两种抗生素。
我忍无可忍，告诉老板，这个人不能继续在这里输液了，必须告诉家里人带他去正规公立医院手术清创。因为老板知道我在骨科干过。所以没有反对，听了我的建议，第二天没有继续给他输液。如果按照老医生的治疗继续输液，最后弄不好，会截肢。
同样的治疗用药收费可能不一样
大多数诊所都在城乡结合部，来就诊的主要人群大多都是外来务工人员。
他们收入一般都不高，而之所以来诊所看病的唯一要求，就是花最少的钱把病治好。最好是来一次就能把病治好，或者用一次药就能感觉到症状明显改善，不影响他们继续工作，要不然他下次可能就不来了。
至于你用什么药，或者用药是否规范，都不是他们所关心的。
显然，大多数疾病正规用一次药就能改善症状基本不可能。这就要看你和患者的沟通水平和沟通技巧。
同样的治疗用药，收费可能不一样，具体因人而异。
有的人经常来看病，属于老客户，喜欢斤斤计较，三种抗生素可能只收60元，而陌生人或不太计较的人可能80元。
反正收60元还是收80元，完全决定于坐诊医生本人，诊所老板不管。他只告诉你大概收费区间，在这个区间收费都可以，只要对方愿意掏钱。
遇到特殊的特别穷的人也可以破例收50元。总体收费普遍比正规公立医院要低很多，同样的输液用药，收费可能只有正规公立医院的1/2甚至1/3，这也是诊所看病人多的原因之一。
毕竟他们普遍收入都很低，10元、20元对他们来说也非常重要。
有一次一个70岁左右的老人带着15岁的孙子来输液。我问为什么不去诊所500米之外的医院，他说，第一次去医院抽血化验和拍片子就花了300元，一颗药都没见到，太贵了。
而诊所不需要抽血化验，也不需要拍片子，输液三瓶才65元，他觉得价格实惠，可以接受。所以理所当然选择了带孙子来诊所就诊。
看病就和菜场买菜一样，花最少的钱买到最多的数量最好？
好医生难做，患者和医生的思维完全不一样。记得有一次，一个50岁左右的大姐腹泻，因为前一天是另外一个退休返聘的医生给她输液的。一共三瓶不同类型的抗生素，收了她75元。
而第二天来的时候遇到我，我看了第一天的用药觉得非常不合理，完全没有必要用三种抗生素。
要知道，用药原则可是“能口服，不肌注；能肌注，不输液；能单用，不联合；能两种，不三种”。
毕竟所有药物都有副作用，尤其是很多药物对肝肾功能都有影响。盲目大包围式的联合用药，对患者有百害而无一利。
于是，我单纯给她用了左氧氟沙星一种抗生素，收了她40元。结果她竟然质疑我水平不如老医生，收费太高。等她趾高气扬的说出自己的理由后真是让人哭笑不得，给出的理由简直太荒唐了，我不知道该可怜她还是该同情她。
她说，第一天老医生给他输液三瓶才75元，平均一瓶液体25元，而我只给她输一瓶液体竟然收40元，按照老医生的收费标准，我多收了她15元。
无论我怎么解释都不听，她就认这个死理。她可能真的以为看病就和菜场买菜一样，花最少的钱买到最多的数量，当然最好。
而药物对身体的损伤或者说副作用，她没有任何概念。在她的思想认知里，药物就应该按瓶来收费比较合理。
因为满头黑发不被患者信任
有些患者倚老卖老，从来不看医术，完全凭年龄判断医生经验。
经常遇到有些老年患者来看病，一看到我这个年轻的面孔，一头乌黑的头发就非常反感，极度不信任。
他们开口的第一句话往往是“小朋友，你这么年轻刚刚毕业吧？会看病吗？那个白头发的老医生今天怎么没来？”
每每遇到这样的患者，我只能会心一笑，询问他们具体哪里不舒服？要不要我帮先看看？并告诉他们，如果非要等老医生，下午四点以后再来，他晚上坐诊。
其实，按照年龄判断医生的经验不一定完全正确，大多数年龄大的医生临床经验相对来说可能更丰富一点。
但一个小社区医院或者小乡镇医院的老主任，水平往往可能不如一个大型三甲医院的主治医师，这是不争的事实。
一个医生水平的高低与诊治过的病人数量，与所在医院的总体诊疗水平基本成正比。毕竟，医学是一门经验学科，医学离不开实践。实践是最好的老师，在实践中积累经验，善于在实践中思考，才能更快提高自己的诊疗水平。
无菌原则重要吗？
诊所的无菌观念不强，无菌纱布、消毒器材做不到遵守无菌原则。
有一次，我给一个外伤患者换药，发现碘伏纱布和棉球统一在一个高压锅里。而且里面的纱布和碘伏棉球已经最少有半个月以上没有换了。
无菌原则等同虚设。医疗垃圾没有专业处理的地方，经常看到护士把医疗垃圾和生活垃圾扔在一起，很容易造成疾病二次传播。
还有一次，我给一个12岁的小朋友换药时，也用的是那些消毒不彻底的无菌碘伏棉球。那个小朋友是右手大拇指断肢再植术后一周。
我好奇的问患者父母为何不去给孩子做手术的医院换药？结果他妈妈说，大医院还要挂号排队太麻烦，收费又高，离家远不方便，这里不但方便还便宜。
看着家长无所谓的样子，我无话可说。也许这就是基层大多数人的正常思维，也许这就是基层患者家属的真正精神世界。我没有任何反驳的理由。
被公立医院淘汰多年的“退烧神药”听说效果非常好？
在诊所，医学上已经命令禁止使用的药物竟然还在用，用药方法非常不规范。
那年冬天因为流感非常流行，好多人刚刚发烧就是39℃以上的高热。好多退烧药物效果都不好，不知道退休返聘的老医生让老板从哪里进货，进了已经被正规公立医院淘汰多年的“退烧神药”安乃近片和安乃近滴鼻液。
安乃近是吡唑酮类解热镇痛药，在我国上市时间较早，可用于急性高热时紧急退热，还能用于多种原因的止痛、风湿性关节炎等，因见效快、可及性高，曾广泛使用于农村地区。对于高烧实在不退的患儿，用安乃近滴鼻液滴鼻降温效果确实非常好，成年患者用安乃近片口服，效果也很好。
但不得不说，安乃近因为存在严重过敏反应、粒细胞缺乏症等严重不良反应，2020年3月，经国家药监局评估“风险大于获益”，注销安乃近注射液等品种药品注册证书，并对安乃近片等采取修订说明书的风险控制措施，增加安全警示信息，限制适用人群和适应症范围。
但赤裸裸的现实是，在我国一些偏远地区还是有人在用。据极目新闻报道，广西陆川县私人诊所的医生吕爱玲（化名）在12月27日，也就是她感染后的第二天，吃了安乃近，“是为了见效快”。
她得从早上8时30分一直坐诊到晚上9时以后。因为看诊前她都还在发烧，只好吃下安乃近，待烧退一点，就又接着看诊。后来药效过了，又开始发烧，再马上吃药缓缓再去看病。
有病人看见她，说感觉医生病得比病人还严重，吕爱玲也不知道怎么回他。
吕爱玲坦言，安乃近副作用比较大，对胃有些影响。她吃了几天之后，胃已经有些不舒服了，只能多喝热水缓解疼痛。
回到我这边。有一次，我下午四点下班，交班时来了一个女患者得了淋病，亲眼看到老医生开的处方是大观霉素2g肌肉注射。然后就看到护士迅速把2g大观霉素（淋必治），用生理盐水稀释到5ml注射器后给那个女患者注射到了臀部。
听说效果非常好，第二天就好了。说实话，那是我从医几年第一次见大观霉素那么大的剂量肌肉注射的。不得不说，那个退休老医生的观念真的需要改一改了，他治病的很多用药经验可能还停留在上世纪七八十年代。
不知不觉，很快，两个月后生病住院的那个老医生恢复了健康，又可以继续回来上班了。从此，我就再也没有去过诊所帮朋友坐过诊。
事到如今，每每回忆起11年前那两个月诊所坐诊的经历还是非常难忘，一切历历在目，那些看过病的患者，那些诊治的表情，不禁让我感慨万千。
10年前，那段难忘的从医经历，让我看到了基层居民的就医环境，也深刻体会到了他们的艰辛和不易。不得不说，基层医疗改革，任重而道远……
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