本文来自微信公众号：健康界 （ID：cnhealthcare），作者：谷会会，原文标题：《实施这项政策后，有医生收入降低15%，有科室一年亏500万……》，头图来自：视觉中国
亏损的直接后果是科室没有奖金可发，医务人员工资下降。“DRG实施后，我个人的收入降低了15%左右。”王严告诉健康界，据他所知，他的同行们，有不少人的工资水平都受到了影响。
“在DRG实际付费的第一年，我们科室亏了500万。”陈铭也在心外科工作，他对健康界说，当时由于是第一年，这部分亏损医院帮他们承担了，但是今年再有亏损，“就要从我们医务人员的收入中抵扣了”。
“如果按照医保设定的支付标准，她们收治疑难危重症将‘做一例亏一例’。”西南某大型三甲医院妇科主任李萍告诉健康界。
据李萍介绍，为顺应国家三级诊疗的政策，她们调整病种结构，收治了西南地区大部分的疑难大病，并且多是年纪较大、合并症较多的恶性肿瘤患者，治疗效果在该地区也得到同行与患者的认可。
“其中很多都是其他三级医院处理不了的患者，转到我们这里进行治疗。”李萍说，如果按照病组给定的平均价格付费，她们治疗的很多疑难危重症就会“入不敷出”。
DRG发源于西方，与他们相比，中国的医疗现实更加复杂，诊断水平参差不齐。
“即便都是三级医院，医疗技术和能力之间都有很大差距，治疗手段也非常不一样，在这种情况下得出的病组均值，其实是存在争议的。”西南地区另一家三甲医院骨科主任黄伟告诉健康界，那些医疗资源比较均等的地区，推行DRG或许会容易一些，而差距比较大的地区，问题就会更明显，实施阻力可能更大。
推诿重症病人、阻碍新技术应用？
如果医院与科室持续亏损下去，医疗质量还能否得到保证？陈铭告诉健康界，最后如果亏损到个人头上，那医生们肯定会想方设法节省成本，“至少得先生存下去”。
在这个过程中，极有可能会出现推诿资源消耗大的危重症患者、将部分患者或项目转移到门诊、或者缩短病人住院时间，在其尚未康复的情况下让他回家休养，影响治疗效果。
“疑难危重症患者资源消耗大，也要求医生更高的诊疗与操作水平，投入更多的时间和精力。如果医保的支付标准无法体现这些，长期肯定影响疑难危重症的收治。”李萍说。
“毕竟DRG是一个病组，组内是一系列相似的疾病，在相同收费下，大家肯定更愿意选择轻症病人，因为他们消耗的成本更低。”黄伟。
让病人提前出院，也是医生控制单次成本可能采取的方法之一。“这也是没有办法的办法。”张平说，DRG实施之后，由于支付限制，他们一个需要转科的患者始终转不出去，只能让他先办理出院，再重新住进来，“这是很耽误患者治疗的”。
据广西壮族自治区贺州市中医医院王晖等2020年7月发表于《卫生经济研究》的论文表明，实施DRG支付后，医院再入院率上升，其中9%~48%的患者本可以通过充分治疗和合理安排出院时间，防止再次入院。
前述首都医科大学公共卫生学院的研究也证实，DRG模式下，医生确实会倾向于提供不充分的医疗服务，且这种不足的程度，会随着疾病严重、资源消耗程度的增加而增加。
此外，出于成本考虑，医生可能也会偏向使用传统的、成本更低的技术方法，放弃使用疗效好的新技术、新方法、新药物，最终导致医生、创新药企等创新的主动性不足。
“新技术、新设备的应用，都是额外的投入和成本，像一台手术机器人就要1000多万，这些都需要科室拿钱购置。”黄伟认为，在支付限制的情况下，大家都没有更多意愿和能力去学习、购置、使用新技术和新设备了，长期如此，整体诊疗水平或将受到影响。
如何平衡成本与效果？
确定支付“天花板”的前提下，如何确保医疗服务质量不受影响，或许是DRG全面铺开后，需要重点关注的问题。
中国政法大学副教授廖藏宜博士曾指出，设立“特病单议”和“除外支付机制”或许是一种解决方案。
特病单议主要针对费用异常或诊疗复杂病例，允许医疗机构提出申请，医保部门定期组织专家评审，按规则予以合理费用补偿。除外支付则是对由于医疗机构技术创新、危急重症救治而导致费用大幅超出病组基准价格的病例，按项目付费予以成本补偿。
目前，国家医保局已发布了DRG经办规程，其中就“特病单议”已经提出相关要求。“当地的医保局已经提出，让我们尽量把特殊情况专门列出来，到时候看，能不能一起审核解决。”李萍说。
而王严说他们目前就在审核前三个月的高倍率病例，看是否符合“特病单议”的政策，但是从提出申请到最终结果，是一个漫长的过程。
随着经济社会的发展，不断高涨的医疗费用，对任何国家都是一大挑战。提高医保资金的使用效率是必然方向，DRG是大势所趋，这是医疗机构、医务人员与相关专家的共识。
“以DRG为主线，对于不同情况，需要制定相应的补充条例，来解决DRG可能带来的一些‘副作用’，相信随着改革的推进，相关政策会更完善。”王严对未来DRG的发展仍然持乐观态度。
而黄伟认为，问题背后更关键的，是需要明确，国家医保资金就是用来保基本的，若选择高报销比例，就只能享受相对便宜的治疗方式和药物，若想使用新技术、新药物以及更优质的诊疗服务，就需要自费。
“这部分自费的钱可以由患者自己拿，也可以借助商业保险来支付，而不是都寄希望于国家。”黄勇说。
（应采访对象要求，文中李严、陈铭、李萍、黄伟为化名）
本文来自微信公众号：健康界 （ID：cnhealthcare），作者：谷会会