本文来自微信公众号：财经大健康 （ID：CaijingHealth），作者：辛颖，原文标题：《集采链条上的博弈与磨合：医院报量，还真是个技术活》，题图来自：《一代宗师》
截至2022年7月底，湖北省国家药品集采完成情况整体不错，第四批一周期、第二批二周期、第五批一周期约定采购量完成度分别为134%、116%、80%。
这是8月8日，湖北省医保局官网发布“关于国家组织药品集中采购约定采购量完成情况的通报”中展示的。
不过，据湖北这份通报，还是出现了部分市、公立医疗机构报量不准确、完成度低的问题。
未足额完成约定采购量的医院中，不乏知名大三甲医院，如华中科技大学同济医学院附属协和医院、湖北省肿瘤医院、中国人民解放军中部战区总医院等。湖北医保部门要求其整改，后续将进行约谈。
带量采购项目的起点就是医疗机构填报采购需求量。一次完整的集采是一个持续的过程，从医院报量，到医保部门汇总医疗机构报送的需求总量、结合带量比例确定约定采购量，然后企业报价、竞价、入选，最后医院采购，医院的使用量是最终集采改革成效的检验。
然而，国家集中采购已近五年，未能完成集采约定采购量的情况频现。如河南、福建、西藏等都曾公开批评过一些医院的报量和采购“严重脱钩”，甚至报量后“零采购”，各地医保局均未姑息这些问题。
在集采这个链条上的医院、企业、医保还在磨合中，随着国采常态化、监管制度逐步完善，前期报量、后期的采购量完成度将逐步形成一个完整的运营和监管体系。
医院为何不能履约？
此次湖北通报展示的集采情况是，第二批二周期、第四批一周期整体完成约定采购量，第五批一周期整体完成约定采购量80%。不过，按约定，这一批到2022年10月才满一个采购周期，目前完成80%属正常。
能取得这一成果，和当地的医保局及时采取行动相关。如湖北襄阳市医保部门对辖区内的第三、四批国家组织药品集采“零采购”医院进行约谈。4月6日上午，襄州区医保局约谈了“零采购”的八家定点医疗机构；当天下午，襄阳市下辖枣阳市医保局对九家“零采购”的定点医疗机构进行了集体约谈。
完不成集采量的不乏门庭若市的大医院。据湖北省医保局统计，华中科技大学同济医学院附属协和医院、湖北省肿瘤医院等六家医院没能完成约定采购量，甚至有医院“报量不准、用量不实”。
为什么会出现这样的情况？
一种可能性是，最初医院在报使用量时，测算有误，医院对一个药品或者一种耗材计算下一年度的使用量，是根据上一年度的使用量来估算的，其中会有细小误差，但这个误差一旦放大，那么最终使用量就会出现落差。
“我们担心完不成，所以在前期报量确实比较保守。”河南省一家地级市三甲医院副院长对《财经》记者说，还有，医院的药学部负责数据统计，但和临床用药结合不紧密，不知道发生变化，报的量就偏少。比如原来有一些药品在医院一直是临时采购，所以用量就比较少，集采正式纳入医院后，用量一下就增加了很多。
医院的信息化建设跟不上，不能及时跟进集采药品的采购、使用等情况，也会产生影响。“原来和我们体量差不多的一家医院，信息化建设比较完善，尤其是药品的事前、事中、事后的监督管理都非常到位，现在医院体量超过我们了。”上述河南副院长说。
还有一个可能性是，医院或者医生没有按照约定采购或使用集采品种，致使最终集采量不足。“医院、医生出于药品器械使用惯性、利益驱动等原因，选择的品种会与集采目录存在出入。”陕西省一家三甲医院管理层人士对《财经》记者分析。
没有完成约定采购量的情况，在其他地区也时有发生。2020年10月，福建莆田市医保局就曾对33家第二批国采品种采购积极性不高的医疗机构进行了通报；2021年12月，西藏医保局曾发文通报，自治区内15家医疗机构集采报量和采购“严重脱钩”，如昌都边坝县人民医院，5mg规格的奥氮平口腔崩解片报量5万，实际采购量为“零”。
有的医院不采用的集采品种，在一位医疗器械行业人士看来是，“医院在集采中虽然签订了新的供货商，但私下里与原来合作的供应商还保持合作，类似‘阴阳合同’，就导致中选的品种进不去医院。”
在作为甲方的医院没有足量采购时，作为乙方的企业为了维持和医院的长期供货关系，“有一些选择忍气吞声了，核心原因还是在于，集采药品的总量还没成为主流。”一位医保系统人士分析，比如供应商有50个药品想进入医院，但是集采中标品种只有10个，供应商还不想为此彻底得罪医院，失去其他药品的合作机会。
不过，上述医保系统人士认为，“这类阶段性的问题，也会随着集采扩围推进得到解决。”
2021年12月，西藏自治区医保局发布《关于国家集采药品报量及采购相关问题的通报》，称国采开展以来，一些医院报量和采购严重脱钩， 甚至报量后完全“零采购”，严重影响了西藏和全国集采工作的质量和信誉。
在严令各地市整改之外，西藏自治区医保局将集采报量及履约情况将纳入医院综合评比，并与资金分配等指标挂钩。情况严重的医院将被医保局、纪检监察等部门联合约谈、问责。
医保部门对集采的履约情况很重视。上述医保系统人士称，此前有地方接到上述情况的举报后，已立刻处理。
不过，目前，对集采中违约的药企已有明确的信用评价制度体系予以处罚、制约，对医院的违约行为，还没有明确的处罚机制。
实际上，大多数医院并不希望发生这类颇为失面子的情况。据《财经》记者了解，北京市一家三甲医院在集采后，会对中选品种的使用量进行动态监控，每个月医院的药学部都会分析使用量，使用量明显少的科室、医生，马上会有医院管理层出面约谈。
湖北省一家三甲医院医生对《财经》记者介绍，医院会要求优先使用国家集采中选品种，想要完成采购量“可以摊派，采购量不用完，没其他药可用”。
报量，真是不好掌握的技术活
从湖北通报中可见，有两批不但完成采购量，甚至大幅超出约定采购量。
其中，第二批二周期32个中选药品，全省实际采购量达32106. 29万片（粒、袋、支），整体完成约定采购量116%；第四批一周期的45个中选药品，全省实际采购量达19788. 26万片（粒、袋、支），整体完成约定采购量134%。
医院报集采量时，一般是原则上不少于上一年度约定采购量。而医院采购量突然增加，一部分部分原因是集采后药品突然大幅降价，以前那些有需求却买不起药的患者，也来购买，这导致一些药品的需求量一下涨2倍～5倍，远超出医院采购报量时的估算。
华北制药在2021年出现集采品种断供事件，据深蓝观报道，从2020年10月份开始执行中选结果起，9个月时间里，山东省的实际报量达到8000多万粒，远超首年2511万粒的约定供应量。
集采后有一些药降价特别低，于是，“有的科室主任为了完成任务，甚至干脆提出个人出钱买药，就先把任务完成了。”上述河南副院长说。
类似的情况在心脏支架集采中也出现过。国家集采前，不锈钢支架用量颇大。2019年占心脏支架使用总量的34%，2020年1月～8月，使用量仍占到30%。不锈钢支架的优势是价格低。
当集采将合金支架价格压下来后，天津医保采购中心相关负责人曾提到，很多以前选择不锈钢支架的病人转而选用合金支架，这也会使集采中标的合金支架使用量增加。
另外，集采政策鼓励优先使用中选品种，在采购周期内使用完协议约定采购量之后，仍然可以继续按原价格采购，此前广东联盟集采就有类似要求。这样一来，集采中选品种的需求量也会持续增加。
随着医保与公立医疗机构逐步以按病种/病组支付方式结算费用，对药品、耗材的报量，医院变得更加谨慎。因为同一个病种下，能够将治病的成本控制得更低，医保结算时，留给医院的结余就越高。药品和耗材对医院来说，都是成本，所以医院也会精打细算。
在经过七次国家集采后，医院和医保部门对如何报采购量也有了一定的经验，于是一些地方采取了增量提前说明的方式。
山西省在报送第六批国家药集采胰岛素专项就要求医疗机构，对于下一年度采购需求量与2020年的历史采购量对比，增长200%和减少50%的需要医疗机构说明理由，系统将同步更新。同时规定，未经过审核的数据联采办将视为无效数据，不纳入集中采购量的统计范围，相关医疗机构将失去参与本次药品集中带量采购的机会。
因此，医疗机构在报量环节更加慎重，部分医院宁可先采购使用完协议量完成考核再继续追加采购量，这让报量变得保守，同时给日常采购和使用数量都带来一定的不确定性。
还有一种情况是，由于临床上医学指南更新，集采品种有些过时了，用的就越来越少，于是一些医院也完不成采购量的任务。再有，“受疫情的影响，病种有一些改变，有些科室的用药量就下来了。”上述河南副院长说。
“虽然国家集采推进四五年了，但并非医院就精通了采购报量的技术。”上述陕西省三甲医院管理层人士认为，部分医院职能部门仍有惰性，专门钻研业务的人不多，熟悉集采规则的更是少之又少，对政策学习理解还是不够。
基于此，2022年7月22日，中国药师协会组织全国128所三级医院302位编委，发布《医疗机构国家组织集中采购药品管理专家共识（征求意见稿）》，其中建议医疗机构的药学部门根据上一年度新批次相关药品历史采购量，按照医保部门文件要求的比例范围测算采购需求量，同时需结合各种影响药品用量的因素进行综合分析，对拟上报的采购需求量进行适当调整，测算结果须征求临床科室意见。
按照国家“十四五”规划，到2025年，国家和省级药品集采品种需达到500个，公立医院通过省级集采平台采购的品种金额占比要达到90%。这将对公立医院的集采执行能力提出更高的要求。
“随着医保支付改革推进，对集采用药整体会是利好，因为多用低价药可以帮助医院降低成本。”上述河南副院长说。
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