3月11日，国内首个与近视相关适应症的硫酸阿托品滴眼液（SQ-729）获批上市。


阿托品竟一度被炒作成了“近视神药”……


阿托品？近视神药？真是离了个大谱！


如果阿托品是“近视神药”，那么布洛芬和对乙酰氨基酚就可以冠以“新冠神药”的名头了。


对布洛芬稍微了解的，知道它主要起到降烧和镇痛的作用。


了解更多点的，知道它的机制是抑制Cox酶，减少前列腺素E2（PGE2）合成，起到降低体温和镇痛消炎作用的非甾体类药物（NSAID）[1]。


它针对病毒吗？完全没有。


如果你来个“新冠神药”肯定被无数人喷。


阿托品对近视的作用，和布洛芬对新冠的作用，基本上差不多。


阿托品能做到的事，延缓正在发展的近视，但不是治疗已经的近视。


布洛芬能做到的是缓解新冠的痛苦，同样不是治疗新冠感染。


当然，这里只是很粗糙的类比，阿托品对近视和布洛芬对新冠的作用，差异还是不小的。本来想用其它的药物对新冠的作用来对比阿托品对近视，想了想还是算球了。


控制瞳孔大小的瞳孔括约肌，以及调节晶状体的睫状肌，是通过副交感神经末梢的胆碱受体来刺激活化的。



阿托品[2]可以阻断M-胆碱受体，从而使得瞳孔括约肌松弛，导致瞳孔放大；使得睫状肌松弛，放松晶状体。


这个过程，没有任何治疗作用，就是单纯让瞳孔括约肌和睫状肌失去正常的生理功能。


整个过程，能缓解的仅仅是假性近视（Pseudomyopia）。


是你通过休息双眼，就能缓解的假性近视。


而对真性近视不能发挥作用。


在真性近视度数检测的时候，6岁以下的儿童滴的眼药水通常便是阿托品。通过松弛肌肉，尽可能避免假性近视的干扰，从而得到真性近视的度数。


你可能会想，儿童近视是不断发展的，能解决假性近视，那至少避免了原本假性近视变成真性近视的可能性，从而起到控制近视度数增加的可能性啊。


还的确是这样的。


这也是阿托品在国外儿童近视控制上非常火爆的原因。


因为大量临床数据证明了，一定浓度的阿托品对于已经近视的儿童是的确有效的，通过对照实验表明，眼轴延长增加的幅度的确减少了，让近视的发展变慢了。



这是关于不同剂量阿托品的大量研究结果，可以让大家有一个更加立体的了解：


早些年其实有不少研究认为，不同浓度阿托品和安慰剂效果差不多，不过后来经过长时间跟踪研究，发现0.025%、0.05%浓度效果比较好，0.01%可能并没有那么理想（当前国内批准的浓度），当然也被认为更不容易反弹[3]。


2019年的一篇综述显示，0.01%阿托品滴眼液有利于控制眼轴增长，但不会导致屈光度值、远视和眼压的显著差异[4]。


2023年7月一篇较新的论文却得出了这样的结论[5]：在随机临床试验中，美国患有低至中度近视的学龄儿童使用0.01%阿托品，与安慰剂相比并不会减缓近视进展或轴向延长。


虽然也有研究认为，亚洲儿童使用效果更好。但同样是2023年发表的针对亚洲儿童的一项新研究发现，虽然0.05%阿托品有效，但0.01%阿托品和安慰剂效果没有什么差异[6]。


通过翻阅一些综述性研究，可以发现低浓度阿托品，不少文献都能证明存在控制效果，关于不同浓度的效果，观点更是千差万别，甚至有认为效果相差不大或者都没有效果的观点。


综合来看，大部分人有控制效果，依旧存在部分人效果不佳[7]。通常认为0.05%效果最佳[8]。0.01%没有那么理想。而对于所有浓度，年龄越小表现出来的效果都越差[9]。


看到这里，想必你已经明白，阿托品被吹成“近视神药”究竟有多离谱。


它只是被证明，当近视事实发展时，存在一定的延缓发展的作用，且不说生化机制不明，甚至众多的文献研究，都不能支持0.01%阿托品能发挥明确的控制作用。


对于这次国内批准的0.01%阿托品，最终效果如何，需要打一个大大的问号。


即便是有用，这个有效也是一种控制结果的相关性，反应出来的不是治疗，对已经定型的真性近视毫无作用。



我们更应该关注的，难道不是近视为啥会发展的因素吗？


对于一个用眼环境不好的家庭来说，家里一直存在近视因素（尤其是户外活动过少），导致孩子的视力朝着更高度的近视稳定发展，你滴阿托品，很有可能是相当于减慢假性近视朝着真性近视发展的过程（准确点的说法是延缓了潜在度数的发展），从而最终起到了表面上的控制度数发展的结果。


其实阿托品控制近视的具体生理机制是不明的，目前有假说认为，阿托品通过M受体，阻止了巩膜成纤维细胞增殖，从而做到了减缓眼轴的延长，但并没有实锤[10][11]。


按照这种假说，相当于阿托品减少了近视相关因素导致的负面生理作用。


说穿了，考虑到阿托品作用于近视的进展过程，真正让阿托品这样的药物能广泛起作用的，是家长无法给孩子提供大量的户外活动时间。


对于正常的孩子来说，如果能有充分户外活动，没有近视负面因素，阿托品恐怕真的可以冠以一个“屁用没有”的帽子。


当然，这里还是要着重强调一下，对于那些确实怎么都无法专门空出时间，让孩子户外活动的，用阿托品至少也的确比天天把孩子关在教室、培训班、家里无阳光环境而不采取任何措施要好。


另外，依旧需要注意的是，阿托品的作用是阻断人体瞳孔括约肌和睫状肌的正常生理功能。


你见过阻断正常生理功能，而不产生副作用的药物吗？


因为它是通过松弛瞳孔括约肌和睫状肌发挥作用，所以首先产生的副作用就是肌肉失去力量后，虹膜退缩，压迫前房角而导致间隙变窄，最终使得房水回流受阻积聚而造成眼压升高。



而且由于阿托品作用的是M-胆碱受体，还可能导致其它的一些生理上的副作用，对于发育中的儿童中枢神经的副作用，依旧是不明的。而且长期使用，还会形成药物依赖，不用药的时候，还会反弹[12]……


总的来说，阿托品常见副作用有视力模糊、口干、畏光、皮肤干燥……老年人还容易发生排尿困难、便秘、青光眼、中暑等等。


当然，适应后的副作用发生率比较低。不良反应率和剂量大小正相关。例如，大剂量阿托品畏光发生率为43.1%，小剂量为6.3%，中剂量为17.8%[13]，0.01%副作用最低[14]。


预防近视，更应该关注并避免/减少近视进展的各种因素。


考虑到阿托品本身是用于近视进展过程的，说实在话，阿托品批准给中国父母给儿童用，我认为甚至可能起到适得其反的效果。


中国儿童为啥近视率高（40%~60%），目前主流观点认为最根本的原因是户外活动太少了，导致眼睛接收到的自然光照太少。


无论是学习还是其它的娱乐活动，最终指向的近视因素，主要都是接触阳光过少。


如果中国家长能够长期让孩子用阿托品，恐怕一发现孩子度数得到控制，然后就天真以为近视得到了治疗，然后让孩子户外活动时间变得更少……


户外活动进一步减少，恐怕未来还会导致中国儿童近视的比例增加一大截。


好了，吐槽了这么多。


最后说说，对于儿童来说，怎么样才是最佳的预防近视的方法吧。


刚才我提到，近视因素主要都是接触阳光过少。


光照为什么和近视有关呢？


主角正是大众耳熟能详的神经递质——多巴胺（DA）。


早在1989年，就有研究者发现了多巴胺和眼睛生长控制之间的关联。


迄今为止，已经有多达100多篇的论文。


越来越多的研究表明，近视的发生和多巴胺息息相关。关于近视发生的多巴胺（DA）假说，已经逐渐成为主流。


而视网膜多巴胺的分泌，又与阳光有关。


眼睛中的多巴胺，由视网膜上的无长突细胞亚型，以及网间细胞所分泌。


视网膜结构图


当进行足够多的的户外活动或自然光照，便能增强神经元活动，维持多巴胺在视网膜中的稳态储存[15]。


而多巴胺，可以通过触发视网膜或脉络膜释放一氧化氮（NO）等其他递质，诱导脉络膜增厚，抑制眼轴的延长。



总之，在阳光的促进下，通过多巴胺介导， 便可以抑制近视的发生。


通过随机对照试验，研究人员发现，延长40分钟~80分钟的户外活动的时间，可使近视发病率显著下降23%~50%[16]。


哪怕仅仅每周在户外多呆一小时，近视几率就会降低2%。


这些研究表明，只需要增加40分钟的户外活动，就能明显降低近视发生率。长达90分钟的户外活动，发生近视的风险，甚至可以降低数倍。


当光照不足时，影响了多巴胺的分泌，自然会影响眼睛的正常屈光性发育。


而且，多巴胺不仅仅在屈光发育中起到重要的作用，它还是视网膜生物钟的重要组成部分，参与调节视网膜的昼夜生理。


在视网膜内，固有的昼夜节律，可能是调节屈光发育机制的基础。


如果昼夜节律信号的中断，就可能产生屈光错误[17]。


无论是人还是动物，眼睛的长度和其他解剖和生理特征都会发生日振荡。越来越多的证据表明，白天和昼夜节律在眼睛生长和屈光不正的发展中，具有重要的影响。


所以，如果长期作息不正常，昼夜节律不当，也可能影响眼睛的屈光发育。


除了作息之外，现代人工照明模式对昼夜节律起搏器，也会产生了不利的生理影响[18]，造成近视的发生。



从各方面来说，近视的发生都和眼睛所受的光照具有高度相关性。


预防近视真正需要的是足够多的户外活动，进行充分的自然光照。


大家想一想，给孩子用阿托品治疗近视的家长，连通过正常休息、户外活动降低眼睛疲劳，缓解假性近视的行为都没有。


他在日常生活习惯中，是那种会让孩子进行更多户外活动的吗？


一用阿托品，这样的家长恐怕就是变本加厉地减少孩子的户外活动。


当然，最后再强调，对于真的实在没有时间提供给孩子足够户外活动的家庭，不反对使用。


作为一款被批准上市的药物，我不一味地反对它，写这篇科普，也是让众多把阿托品追捧成神药的家长，能够对这款药物了解得更加全面。


看看你的家庭，以及你的孩子，是否真的需要它来较大概率地一定程度延缓正在发展的近视。


这几个关键词涂黑，是为了强调阿托品唯一的作用就是这个。


如果你家孩子没有近视，或者近视不再发展，没必要用。


参考文献：

[1] Brune K， Patrignani P. New insights into the use of currently available non-steroidal anti-inflammatory drugs[J]. Journal of pain research， 2015: 105-118.

[2] Brehm， Günther， Ruth Lindmar， and Konrad Löffelholz. "Inhibitory and excitatory muscarinic receptors modulating the release of acetylcholine from the postganglionic parasympathetic neuron of the chicken heart." Naunyn-Schmiedeberg's archives of pharmacology 346 (1992): 375-382.

[3] Chia， Audrey， et al. "Atropine for the treatment of childhood myopia: changes after stopping atropine 0.01%， 0.1% and 0.5%." American journal of ophthalmology 157.2 (2014): 451-457.

[4] Zhao， Ying， et al. "Atropine 0.01% eye drops slow myopia progression: a systematic review and Meta-analysis." International journal of ophthalmology 12.8 (2019): 1337.

[5] Repka， Michael X.， et al. "Low-dose 0.01% atropine eye drops vs placebo for myopia control: a randomized clinical trial." JAMA ophthalmology 141.8 (2023): 756-765.

[6] Yam， Jason C.， et al. "Effect of low-concentration atropine eyedrops vs placebo on myopia incidence in children: the LAMP2 randomized clinical trial." Jama 329.6 (2023): 472-481.

[7] Wu， Pei-Chang， et al. "Update in myopia and treatment strategy of atropine use in myopia control." Eye 33.1 (2019): 3-13.

[8] Zhao， Congling， et al. "Efficacy and safety of atropine to control myopia progression: a systematic review and meta-analysis." BMC ophthalmology 20 (2020): 1-8.

[9] Li， Fen Fen， et al. "Age effect on treatment responses to 0.05%， 0.025%， and 0.01% atropine: low-concentration atropine for myopia progression study." Ophthalmology 128.8 (2021): 1180-1187.

[10] Barathi， V. A.， and Roger W. Beuerman. "Molecular mechanisms of muscarinic receptors in mouse scleral fibroblasts: Prior to and after induction of experimental myopia with atropine treatment." Molecular vision 17 (2011): 680.

[11] Upadhyay， Aradhana， and Roger W. Beuerman. "Biological mechanisms of atropine control of myopia." Eye & contact lens 46.3 (2020): 129-135.

[12] Tran， Huy DM， et al. "A review of myopia control with atropine." Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics 34.5 (2018): 374-379.

[13] Gong， Qianwen， et al. "Efficacy and adverse effects of atropine in childhood myopia: a meta-analysis." JAMA ophthalmology 135.6 (2017): 624-630.

[14] Pineles， Stacy L.， et al. "Atropine for the prevention of myopia progression in children: a report by the American Academy of Ophthalmology." Ophthalmology 124.12 (2017): 1857-1866.

[15] Zhou X ， Pardue M T ， Iuvone P M ， et al. Dopamine signaling and myopia development: What are the key challenges[J]. Progress in Retinal & Eye Research， 2017:60-71.

[16] He M ， F Xiang， Zeng Y ， et al. Effect of Time Spent Outdoors at School on the Development of Myopia Among Children in China[J]. JAMA， 2015.

[17] Stone R A ， Pardue M T ， Iuvone P M ， et al. Pharmacology of myopia and potential role for intrinsic retinal circadian rhythms[J]. Experimental Eye Research， 2013， 114(Sp. Iss. SI):35-47.

[18] Chakraborty R ， Ostrin L A ， Nickla D L ， et al. Circadian rhythms， refractive development， and myopia[J]. Ophthalmic and Physiological Optics， 2018， 38(3):217-245.


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