近日，备受业内关注的医疗服务价格项目调整，各地政策频出。
“湖南省发文调整292个项目”“宜宾市通知调整250项，调增211项、调减39项”“云南省拟调整523项的征求意见稿已公示结束”……各地医疗服务价格项目调整的消息频出不穷。
2022年，国家医保局曾下发过《医疗服务价格改革试点操作手册》，用于指导苏州、唐山、厦门、赣州、佛山等5市的医疗服务价格改革试点工作。如今，这份文件也多被用于各地医疗服务价格项目调整的参考。
据《健闻咨询》不完全统计，截至今年12月1日，全国31省（自治区、直辖市）在省级层面共调整医疗服务价格项目4300余项。
尽管这还远远比不上北京市在2019年一次性调整的6600余项，但相比多年难动的“僵局”，这个数字已经颇为惊人。不少地区的《医疗服务价格项目目录》也已出台，医疗服务价格改革大潮似有显现。
实际上，在国家医保局成立5年之际，各地医保部门医疗服务项目调价频频的行为，像是完成了阶段性历史任务，进入了改革的新阶段——医保目录谈判、药品集中采购、加强基金使用监管等“腾笼”举措的成果到了该发挥作用的时候。
这看似简单的一句话，背后却有着不小的挑战。各地不仅需要应对复杂的项目价格标准，还要把握CPI窗口期，防范医保资金承压甚至穿底，如何顺利推进这项改革本身就是一道难题。
一、前所未有的医疗服务调价潮
最近一两年来，全国各地的医疗服务价格项目调整逐步加速、动作频频。
早在2016年，国家发改委会同国家卫计委等四部门印发了《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》，明确医疗服务价格改革“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位“的思路，标志着新一轮全国医疗服务价格改革的全面启动。
去年发布的《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》中更是明确提出“年内开展1次调价评估，符合条件的及时调价”，进一步明确工作要求的同时，也充满了明显的“催促”意味。
据《健闻咨询》不完全统计，截至12月1日，今年全国31个省（自治区、直辖市）公布新增医疗服务价格项目共计950项，调整（包括修订、停用等）医疗服务价格项目共计4326项。
不少地区大量调整多年未变的医疗服务价格项目，数量惊人，尤以西部地区居多。
例如，广西一口气调整了786项，1—11月累计调整855项；四川、青海、新疆等地的价格项目调整数量也都达到了四五百项。
考虑到医疗服务价格改革的关键，仍在于地方医保基金的承受能力，这种行为看起来颇有些“临时抱佛脚”的意味。
国家医保局成立以来，通过实行医保药品目录谈判、药械集中带量采购等政策，“合理控费”的历史任务已经初见成效，全国腾出了5000多亿元的资金，为医疗服务价格改革提供了可行的空间。
但如果具体来看，相比北上广等医保筹资能力强、年年富有盈余的地区来讲，不少中西部地区的医保基金仍处于“紧张”状态。
虽然国谈（国家医保药品谈判，简称“国谈”）与集采（集中采购，简称“集采”）等政策是在“腾笼”，但对于筹资能力不强的地区来讲，“腾笼”只能暂时改善窘迫的资金紧张局面。“腾笼”以后，地方医保部门或许更希望先缓一缓，保持一段时间医保资金的平稳运行。这或许也是一些地区医疗服务价格调整迟迟不肯动，今年却突然大范围调整的原因之一。
不少省份调价举措不少，一些地市也在大量调整医疗服务价格项目。
以台州市为例，12月7日公开发布了《2023年台州市公立医院医疗服务价格动态调整方案（征求意见稿）》，征求意见稿中拟调整项目数达459项，远远超过浙江省级层面今年的医疗服务价格项目调整数量。
相比惊人的项目调整数字，更值得关注的是这份方案的细节——调增项目94项，而调降项目则有365项。这一增一降的项目数量对比，似乎并不符合期待中的“增多降少”。
关键还要看调价幅度，本次365项调降项目的平均调价幅度仅-7.51％，而94项调增项目的平均调价幅度却达到了24.75%。
从项目类型来看，调增与调降项目占比最多的都是“手术治疗类”，调增项目中手术治疗类占到77%，调降项目中则占到了90%。更为明显的是，调增的手术治疗类项目，多为“切除术”“矫正术”等需要体现医疗人员本身专业技术能力的项目，而调降的手术治疗类项目多是“修复术”“植入术”“置换术”等涉及到需要使用医疗器械的项目。
这样的调价策略，或许正是“合理体现技术劳务价值”导向的实证，也是对“有升有降”这一调价原则的展示。
纵观今年来的全国省级与市级的医疗服务价格项目调整工作，有一个显著特征是国家医保局的权力更加集中。
不仅是新增医疗服务价格项目的审批权从地方已收至中央，由耗材集采引发的医疗服务价格调整，国家医保局也开始舞起指挥棒。
例如，各地种植牙集采推进的同时，国家医保局发文《关于开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理的通知》，要求“各省级医保部门应于2022年11月底前发文规范整合本地区口腔种植价格项目”。
截至目前，各省（自治区、直辖市）基本都已经实现了价格规范政策出台的要求，统一新增15项“种植体植入费（单颗）”等口腔种植类医疗服务项目价格，并对原有相关口腔类价格项目进行调整，进而实现全国层面的一致性。
以小见大地说，这可能意味着地方医保局在国家医保局要求下，逐渐显现出医疗服务价格项目调整全国齐发力、统一化的趋势。在地方保留一定自主权的情况下，国家医保局试图通过“全国医疗服务项目技术规范”“价格项目立项指南”对现有医疗服务价格项目进行梳理汇总，逐步消除地区间差异。
另一方面，尽管国家医保局对口腔种植价格项目调整的要求是“2022年11月底前发文”，仍有天津、上海等11个省市是在2023年上半年才正式公开发文。但这并不代表着地方医保没有积极执行国家医保的政策要求，相反，这一时间差恰恰体现了医疗服务价格项目调整的困难之大。
不得不提到的一个细节是，各地医疗服务价格项目调整政策文件的署名存在着明显差别——是否加上卫生健康部门。
实际上这也体现出了在医疗服务项目“定价”“调价”问题上，不少地区卫生健康部门参与程度低，甚至直接甩给了医保局，缺乏跨部门协同。业内人士曾坦言，相关政策文件或许再难见到医保与卫健的“双红章”。
二、不得不调价的理由
中国公立医院医疗服务的价格形成和调整机制历经多次变化和探索。
早年，医院作为卫生事业的主体单位，视为“社会主义福利事业”，依靠国家投资补贴包干，以实现社会公益为目标，不以营利为目的。各种医疗服务的价格（包括药品）基本都是由政府确定，定价不计成本，以保障普通民众都能得到医疗卫生服务。
为了实现这一目标，政府曾于1958年、1960年和1972年三次大幅度降低医疗服务收费标准，使其远远低于实际成本。而这三次大幅度降低医疗收费标准，却并没有给予对应的补偿，最终导致公立医院长期大量亏损。
1981年，原卫生部向国务院上报《关于解决医院赔本问题的报告》，建议实行价格改革，后经国务院批转。
至此，医疗服务调价的窗口被打开，但绝大多数地区对于调价仍然谨慎。1985年，全国大多数省市物价管理部门对医疗服务收费标准进行了调整，调整后的医疗服务收费水平才基本恢复到1952年的“实际”水平，但也大大低于实际成本。
如今看来，这次的价格调整改革似乎并不顺利，医疗服务调价一度陷入困境，不少地方价格调整仍不到位，随着人力成本等成本上涨，医院依旧入不敷出。
当时间来到90年代，公费医疗开始大范围转为医疗保险制度，曾经政府全包式的医疗模式开始转向政府主导与市场机制结合。也是在这个时候，医疗市场化开始兴起，但政府对医疗服务价格的控制依旧强力，而对价格的调整也依旧慎重。
以重庆为例，尽管重庆市物价局在上世纪80—90年代多次调整了医疗服务收费标准，但调整幅度赶不上物价上涨、工资成本上涨的幅度。
直到2014年，重庆市执行的医疗服务价格仍是在测算2002—2003年物价和工资成本的基础上制定的。而这十年间，重庆市社会年平均工资从2002年的9863元上升到2012年的45392元；而医疗服务价格多年来除新增和部分修订外，没有进行全面调整。
总体来看，中国医疗服务价格的制定始终受制于政府出台的相关政策。
自2009年起，多项中央文件逐步明确了医疗服务价格的形成原则——即公立医疗机构的基本医疗服务实行政府指导价，其余医疗服务实行或落实市场调节价格。对于非基本医疗服务，则在其价格中引入市场机制，实现医疗服务价格的动态调整。
近年来，医疗服务价格的政府管理范围略有变动，但总体上仍然实行政府指导价和市场调节价并存的分类价格管理政策。
2023年11月，在世界卫生健康论坛上，中国国际经济交流中心常务副理事长，原国家食品药品监督管理总局局长毕井泉表示，要理顺医疗服务价格，改革医疗机构的补偿机制。
他建议研究取消政府定价的做法，改为医疗机构自主定价，政府只管原则，管总量。其中，医疗机构所有的收费项目标准向社会公开，促进医疗市场的竞争。鼓励医务人员用优质服务来吸引患者，同时严格监督医疗服务质量。
这似乎是将医疗服务价格形成机制抛给市场化的构想，但随之而来的一篇由国家医保局价格招采司司长丁一磊撰写的署名文章《协同开创医疗服务价格改革新局面》，似乎对这一构想进行了一番隔空讨论。
丁一磊表示，“无论社会发展到什么程度，都要把公益性写在医疗卫生事业的旗帜上，不能走全盘市场化、商业化的路子。”
不过丁一磊也承认，“在坚定不移践行政府主导和公益性的前提下，也要意识到其在效率和激励上相比市场的不足之处。主要是对效率高的医疗机构激励仍不足，高水平医务人员阳光收入与其知识技术价值不匹配……”
实际上，如果以国家医保局成立为分界点，医保系统完全从人社部门独立出来已经有五年的时间。为医疗服务定价的权力也由曾经的发改部门转移至独立的医保部门，为未来医疗服务价格调整工作明确了行政职责。
在这个五年里，医保部门作为新医改的牵头者，通过国谈、集采、加强监管等手段，几乎已经完成了“控制不合理医保资金使用”的任务，而这些结余下来的医保资金，也为调价提供了空间，似乎的确到了需要进行所谓的“腾笼换鸟”的时候了。
三、医疗服务价格调整难在哪里？
医疗服务价格亟需调整可以说是当下的行业共识，但相比于集采、国谈、甚至支付方式改革等政策，其步伐明显滞后。这或许是因为相比那几项，医疗服务价格调整更加复杂，改革起来更要谨慎。
如果要形容医疗服务价格调整在医保改革中的地位，“牛鼻子”、“皇冠上的明珠”或许是比较合适的形容，它是整个改革的要害和关键，也是改革中最难啃的那块骨头。
难啃在于，成千上万项医疗服务项目，价格一增一减间，需要大量的计算。如果单纯依靠人力，这是一项工作量十分巨大的工作。
在和业界的交流中，《健闻咨询》了解到，有地方医保局调集了40多人，天天在办公室里看Excel表格，“看了两个月，眼睛都快瞎了”；还有地方医保局工作人员为此白了头；更有地方调价方案表格有四五十版，像大学生的论文一样，“最后一版、打死不改版”。
能调集40多人的地方医保局已经属于人多势众，在大部分地区，刚成立不久的医保部门面临的情况是人手不足，一般省一级也不过有五六十人的编制。某市医保局仅有不到30人的编制，分给价格招采处的只有5个人，不仅要负责价格调整，还要负责药品耗材招采。调整价格时，只能靠3个人疯狂加班，但他们颇能苦中作乐，“能靠加班解决的问题都不是问题”。
有地方医保部门表示，他们鼓励多家医院对同一个项目提出报价，“说明这个项目的价格确实不合理，但医院科室之间已经打得火热了，大家都想自己科室的医疗服务项目提价”。这就导致医院报上来的医疗服务项目离散度很大，有地方医院报了7000多条项目，如何聚焦，也给医保局带来了很大的工作量。
也有地区引进了信息系统，靠计算机解决大量运算的难题，甚至可以一键测算调价后对医院收入的影响。
贯标（贯彻标准，简称“贯标”）也是调整医疗服务价格的一大难题。医疗服务项目在全国各地的叫法、内涵、数量都不一致，有的地方三五千个项目，有的地方有上万个项目。2012年，国家发改委、卫生部等多部门曾下发过《全国医疗服务项目价格规范（2012版）》，要求各地不得以任何形式进行分解。但实际情况是，许多地区并未严格执行这一规范。
“我们贯标的时候懵了，为什么医院报的数总是大于取的数。回头来找原因，医院告诉我们有些项目拆分了，有些新增项目，有些可以自主定价。”一名行业人士表示，这让医疗服务项目彻底成为一本糊涂账。
如果项目不统一，比价关系无法建立，医疗服务价格调整就像无根之木难以理顺。
近期，国家卫健委发布了《全国医疗服务项目技术规范（2023年版）》，共有11487项医疗服务。但技术规范不是价格规范，上万条技术规范也不能直接移植到价格规范上来，否则计算成本过高。将来的价格规范，或许会将技术规范进行归类，把多个技术项目归为一个价格项目。
虽然医疗服务价格调整和集采、国谈都属于价格管理，但后两者都以降价为主旋律，医保给出科学测算过的价格后，企业考虑接不接招。而医疗价格调整虽然有升有降，但以提价为主，稍有不慎，医保资金只会更加紧张。
因此，国家医保局在指导各地调整价格时十分审慎。有地区想用10亿元一次性解决比较多的问题，但国家医保局只批准了2亿元。“有一次调价后，测算要多增加一个多亿，当时我们还是有点捏一把汗的。”一名参与调价的人员介绍，一旦价格涨上去后，服务量也会释放一些。
还有一座经济发展一般的地级市拿出2亿元想要调整医疗服务价格。“第一年调2个亿，第二年怎么调呢？”一名行业人士表示。
除却这些改革中的问题，医疗服务如何定价也存有争议。一般而言，价格受成本影响较大，但在医疗服务项目上，按成本定价存在困难。
有三甲医院总会计师告诉《健闻咨询》，医院的成本核算不健全。“成本信息的缺失，导致价格动态调整缺少科学的依据。”医疗服务产品成本构成复杂，除了设备、耗材等直接成本，还有医生职称、看病耗费时长、房屋折旧等间接成本，很难标准化，“同一个科室同一个医生看同一种病，成本都不见得一致。”
本次改革强调比价关系，但世界上不存在“真理一般的比价关系”。省市县都参与到其中，更使得比价关系难以理顺。即使在同一地区不同项目间，也会出现比价关系倒挂，简单的项目反而比复杂的项目更加值钱。
这背后反映出，社会对医护人员劳务价值一直没有定论。一位卫健系统专家认为，医疗服务价格调整应该价值判断先行。首先要在所有核心利益主体的共同参与下形成公开协商机制，达成统一意见；在此基础上，才轮到考虑数据、机制、影响因素等技术问题。
还有专家对此次医疗服务价格改革并不看好，“思路想复杂了，和现实不符。”他认为，试点提供的机制很难落地，从1997年开始调整医疗服务价格，26年来一点变化都没有，只是在不断重复。
参考资料：
《历史的往复：1978-1992年公立医院改革》 中国社科院公共政策中心昝馨
《浅谈医疗服务价格调整的机遇与挑战》 重庆西南医院 安珂等
《新形势下医疗服务价格改革的挑战及发展思路》 上海市卫生和健康发展研究中心 金春林等
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