在剧场里，如果第一排有观众站起来了，后面的观众也要站起来才能看见舞台上的表演。这种现象叫做“剧场效应”。
如今，“剧场效应”在医疗领域也越发常见。比如在支付方式改革中，DIP/DRG点数法点值贬值现象在多地出现，愈发内卷的医院们陷入了工作量更大收入却减少的怪圈。
“去年DIP点值一分还能值9元，今年就变成了6元。”这是知名医管专家仲崇海在自己文章里所举的一所乡镇卫生院的案例。
还有的三甲医院，“前一年医院还盈利一亿多元，第二年就亏损了三四百万”，点值贬值是一个重要原因。
所谓点值，就是“单价”，即利用医保资金中用于DIP/DRG住院报销的部分，除以用DIP/DRG点数法计算出的统筹区内住院总服务量得到的。
然而，医保资金筹款情况、异地就医费用、门诊统筹费用等使得分母降低，而抢工分、拼服务量等行为提高了分子。此消彼长之下，点值贬值成了必然。
更令医院头疼的是，几年下来，为了控制成本，他们已经穷尽手段，“武器库”里留存的精细化管理手段所剩无几。
那么医疗支付方式改革的边界在哪里？医疗质量又如何保障？面对势在必行的医疗支付方式改革，医院们该如何度过接下来的磨合期？
一、支付方式改革，点值贬值难题显现
“前一年医院还盈利一亿多元，第二年就亏损了三四百万。”这是一家三甲医院在进行DIP/DRG点数法改革时所面临的困境。
当地改革已有几年时间，医院对这套规则越来越熟悉，出院病例数、平均住院天数、住院次均费用、费用消耗指数等各项指标似乎都在朝良性方向发展，似乎只要沿着这套路走下去，“提升医保基金使用效率，规范诊疗行为”的目标就在不远处。
到了结算时，问题出现了，医院突然发现医保省了钱、患者省了钱，医院却成了输家。
导致医院亏损的原因当然是复杂的，上述医院分析发现，其亏损主要原因有三。首先是控制次均费用导致基准点数降低，也就是说，单一病种的“工分”在减少；其次是，同病同价政策在逐渐消除不同医疗机构之间病种价格的差异系数，这样一来，大医院不占优势。
最后的一个原因是——区域内的点值“贬值”，也就是说每一“工分”对应的“单价”降低了。
尤其是“点值贬值”的这第三个原因，不仅广泛存在，具有一定的共性，而且它就像“房间里的大象”，大家都知道它的存在，但却很少有人主动提出来。
“去年DIP点值一分还能值9元，今年就变成了6元。”在知名医管专家仲崇海的一篇文章，中部某省的一家乡镇卫生院就遇到了这种情况。
这意味着，假如某病种分值为100分，去年该病种医保支付 900 元，今年就锐减到了600元。这减少的三分之一筹码，可能就使得医院的盈亏天平左右摇摆。以上述这家卫生院为例，6元的点值单价，一个月毛收入为13万元，但医院不包括水电费的月支出起码16万元。
点值波动的情况不仅在年度间出现，就连在月度间也广泛存在，经常出现上半年结余五十万，年度清算却亏损。
通常情况下，月度点值呈下降趋势，如果在上半年进行计算，可能尚处盈余状态，等到年度结算时，却发现结果并不如此。以阑尾炎为例，上一个月和下一个月的费用甚至都不一样，“这让医生怎么看病？”
久而久之，医院就很容易产生一种困惑，“几年改革下来，控制成本、提升效率的手段都已经用上了，已经没有更多精细化管理的手段了，那么医疗支付方式改革的边界在哪里？医疗质量又如何保障？”
如果点值持续贬值，医院更难守住规范化诊疗的底线，代偿心态之下，“高套”就容易成为医院应对此事的办法。
某DIP试点城市医保局工作人员讲述了一个直观的例子：“上次请一位大三甲医院的科主任来给我们讲课，虽然没有明说，但也讲到哪个组分值更高，就要尽可能往这里靠。”
“‘高套’的多了，低分值的组就会逐渐消亡。”一位业内人士介绍，某城市的病种在几年间减少数千组，令人不解。
更重要的是，点值贬值需要至少两年数据对比，至少改革开展后两年才能发现这种变化。而大部分地区的支付方式改革开展时间尚短，还有些地方并未严格执行DIP/DRG点数法。这意味着，随着改革的推进和扩面，这种情况会越来越普遍。
二、分子难题：统筹基金要分多少给DIP/DRG改革？
DRG点数法对应的就是每个点的价格，每一点值多少钱，DIP则是每一分的价格，每一分值多少钱。
实行DIP/DRG支付方式改革的地区，医院通过医疗服务获取点数/分值，然后医保局根据本年度的医院总点数/分值、点值等数据，给医院结算相应的医保资金，类似一种“工分制”。
DRG点数法与DIP在方法学上相似，即病种点值（单价）=医保基金用于DIP/DRG支付的费用（总费用）/该区域所有医院的总分值（服务量）。
因此，点值大小其实是个简单的分数问题，理论上影响点值大小的是作为分子的“区域分配给DIP/DRGP改革的医保额度”，和作为分母的“区域内所有医疗机构生产的总点数/总分值”。
本着“以收定支、收支平衡、略有结余”的医保基本原则，地方医保基金的支出理论上会随着收入的增长而增长，不该出现可分配的资金变少、“蛋糕”变小的问题。
但是，可用于DIP/DRG付费的医保基金，本身就是从区域医保总额这块大蛋糕中切出来的一部分，是扣除门诊、异地就医、住院医保中不纳入DIP/DRG的费用以及风险备用金、区域调节金等各项医保支出类别之后的部分。
这也就意味着，由于一个统筹区域内是可以预期的，自然会因为其他医保支出分走更多的部分，导致DIP/DRG分到的医保蛋糕相对变小。在分母（总点数/总分值）不变的前提下，分子（区域DIP/DRG医保额度）变小，点值自然也会相应变小，从而导致点值下降问题的出现。
近期较为明显的“竞争对手”，是异地就医和门诊统筹改革。
随着医保支付改革的不断推进，越来越多的地区已经开展或即将开展DIP/DRG改革，但是异地就医仍普遍是按项目付费的方式，其医疗费用往往高于本地患者按DIP/DRG付费的。尤其对于价格相对昂贵的手术费用来讲，异地就医的患者的费用往往会高出几千元、乃至上万元。
另一方面，异地就医越来越便捷，直接结算范围也在扩大，加上之后疫情后的医疗需求得到释放，异地就医人次开始增加，占用的医保费用也在增加，这在一定程度上挤压了DIP/DRG的总额预算资金，导致“此消彼长”。
另一个“分子”层面的较为隐蔽的原因是，考虑到分值/点数、点值的设计，如果在改革推行之初就让医院明显感知到收益受损的风险，没有给到较为理想的预期，医院恐怕不愿配合，改革将难以推进。
因此在实行DIP/DRG过程中，地方医保为了提高医院的接受度，更有利于推进支付方式改革，前期或多或少都会存在一定的“放水”行为，也就是将点值拟定的略高一些，让医院先“尝尝甜头”。
因此，试点之初略带水分的点值，最终会因为有限的医保资金，逐渐回归到应有的水平，毕竟医保基金的优先侧重只是一时的，政策是会随着改革推进不断变化的。加之异地就医和门诊统筹等政策对医保基金的占用额度增加，对“区域DIP/DRG医保额度”的影响更甚，短期内显现出较大的波动。
但仅靠分子（区域DIP/DRG医保额度）的变化，很难实现类似DIP点值从每分9元降至6元的较大降幅，毕竟异地就医和门诊统筹占用的医保资金比例并不高。
关键在于，分母（总点数/总分值）也在同步发生着变化，甚至变化幅度要远大于分子的变化。
三、分母难题：闷头狂奔的医院们，正在“创造工分”
分母的“区域内所有医疗机构的总点数/总分值” ，其实一定程度上代表了某地所有医院的医疗服务总量。
正常情况下，某地区内的医疗服务总量变化不大，毕竟区域内的常住人口相对固定、医疗资源相对固定，疾病谱的变化也没有那么快，总点数/总分值的波动相对较小。
但是，当一个区域内的所有医院都在“冲量”，提高床位周转、扩建分院，区域内医疗服务量迅速扩张，分母增速高于分子增速，“单价”降低，“工分”如果不变，医院就会陷入“多干活收入却减少”的尴尬局面。
其实，DIP/DRG支付方式改革下医院真正的“抢工分”行为是值得鼓励的，是医保想要实现的医院之间出现良性竞争。
但是，很多医院误解了“抢工分”的含义，做法严重变形，变成了“创造工分”——通过诱导医疗需求凭空制造了更多的点数/点值，导致区域内的总点数/总分值大量增加，过度稀释了医保资金，点值下降明显。
业内人士也指出，部分医院接受的DIP/DRG支付改革培训，讲者的培训思路存在问题，并非按照提升医院管理水平的思路来做，而是将支付改革任务当作“找bug”，试图利用所谓的漏洞来寻求短期利益。医院也误认为不择手段的“工分”越多越好，从而走上了“歧路”。
近些年来，各级医院的扩张脚步未曾停下。国家卫健委发布的《2022年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2022年末，我国医疗卫生机构床位975万余张，相比去年床位增加30万张。
新增的床位背后是成本的增加和还债的压力，而医院的诊疗量近几年又受到明显冲击，有业内人士无奈地形容，“这几年医院都‘饿坏了’”。
国家卫健委公开数据显示，今年1—9月份我国医疗卫生机构住院服务量明显提升，1—9月份出院人次与2019年同期相比增长了16.7%，与去年同期相比增加了18.9%。病床使用率更是出现明显提升，达到80.2%，相比去年同期提高了6.4个百分点。
这其中或许有着患者就医需求得到释放的原因，但不可否认的是，也存在着部分医院为了在年底分到更多医保资金，错误地“创造工分”，诱导医疗、过度医疗等问题。
于是，在DIP/DRG支付方式改革的压力之下，一些医院开始在“创造工分”的错误道路上埋头狂奔。
医院开展了更多的医疗服务，得到了更多的工分，却导致集体秩序失衡，区域总点数/总分值的过度增加，进而导致点值下降过快，反而影响了区域内的所有医院——医院开展的医疗服务越多，亏损越厉害。
医保政策研究者仲崇明认为，点值可视为支付方式改革的风向标，在现阶段宜采取偏稳的调控方针，给持续改革以较稳定的环境。
一位医保政策研究者毫不客气地指出，遇到点值贬值的问题，医保应该有所作为，但作为“始作俑者”的某些医院，也必须认识到DIP/DRG支付方式改革之下，医院应该结合好自身定位，通过做好成本控制的方式来实现盈利，而不是通过“找漏洞”的方式进行冒险操作。
本文来自微信公众号：健闻咨询（ID：HealthInsightPro），作者：宋昕泽、李仁政、严雨程