近日，你觉得胸闷气短，心悸频频，决定前往一家三甲医院的心内科就医。
排了一小时的号，终于走进诊室，你急切地向医生诉说身体的种种异常。医生扫了你一眼，淡淡道，最近工作生活压力大吗？你感到困惑，还有一丝隐约不适漫上心头。
原因可能在于：“你”是一名女性。而这背后是贯穿医疗体系中的“无意识偏见”。
美国性与性别医学专家艾莉森·J·麦格雷戈，在其医疗科普类作品《性别攸关》中向我们揭开了现代医疗体系的真实一角：当一位女性走进医院，她的主诉有更大的几率不被理解和被质疑，同时，也有更大的风险被误诊或接受不恰当的治疗。
究其原因，我们目前的医疗体系在各个层面都偏向男性中心主义——从研究规划、基金支持和人体试验，到门诊和住院患者的诊疗实践，莫不如此。
性别不是病历上一项简单的个人信息，女性健康也不是“生殖健康”的代名词。
简而言之，你的性别关乎性命。
50%以上的误诊率
说到女性健康的隐患，你会首先想到什么，乳腺癌？还是宫颈癌？
真实情况可能出乎很多人意料。根据世界心脏联盟的统计，心血管疾病是女性的“头号杀手”，每年因其失去生命的女性数量是乳腺癌导致的12倍。其中，缺血性心脏病是最大死因。
和心脏病对女性生命造成的威胁一样严重的，是该疾病在女性群体中的误诊率——心脏病女性患者在初诊时有50%以上的可能性被误诊。
在心内科，不难想象这样的场景：心电图室外人来人往，CT室门口排着长队。一辆担架车被推来，医护人员们蹲坐在上面，手持电极板，“一二三，放电”，数次除颤后，“病人苏醒了！”
影视剧一贯这样描摹，我们日常就医时的经验也大致如此。但这套诊疗手段想要真正行之有效，有一个隐含的大前提——患者为男性。
女性和男性罹患心脏病时临床表现的差异很大。根据《美国心脏协会杂志》的研究，因心脏病猝死的女性中有64%先前并没有症状，或者说不是所谓的典型症状。
在医学类教科书中，心脏病常被描述为大血管阻塞，这更符合男性的生理特征。女性的血管更细，患有微血管疾病的概率更大，即心脏周围小血管发生损伤或功能障碍，限制进出心脏的血流，致使心肌出现痉挛和应激。男女发生心脏骤停时亦有着不同表现。男性更可能出现室颤，而在女性身上，心脏骤停则更多地表现为心搏停止，心电图结果为一条直线。
性别间的差异不容忽视。然而，现有针对心脏病的诊疗手段大多以男性的典型症状为参照。
例如，常见的心电图和血管造影更适合用于诊断大血管阻塞；对室颤患者的心肌进行电击可以重置心律，使其心跳恢复正常——这是除颤的原理。但当患者的心跳完全停止时，除颤失效。
阻碍女性心脏病患者及时获得救治的另一个重要因素是医护人员对于女性罹患心脏病可能性的严重低估。
一项发表在《新英格兰医学杂志》上的研究显示，因为胸痛或其他明显的心脏病症状来急诊的55岁以下女性，被打发回家的可能性是男性的七倍。《美国心脏协会杂志》的一项研究同样表明，与男性相比，有胸痛症状的女性不太可能被归类到急诊、做心电图检查、住院，或持续观察，且女性等待就诊的平均时间为48分钟，时间比男性长约11分钟。
“即使女性表现出和男性一样的或相似的症状，她们也不太可能接受和男性一样的诊断检查。”麦格雷戈在书中指出，“对女性及其心脏病症状的误解影响着女性心脏病如何、何时、在何种程度上被治疗。”
一个陷阱：情绪问题
使女性心脏病的临床诊断更加趋于复杂的，是焦虑症的干扰。
焦虑症和心脏病之间的相关性明确且显著。以中国近50万无心血管病的居民为样本，中国慢性病前瞻性研究项目发现，惊恐发作和持续焦虑下，缺血性心脏病的发生风险分别增加10%和21%。
而女性是焦虑情绪的易感人群。根据美国焦虑症和抑郁症协会的数据，在全球范围内，女性被诊断为焦虑症的可能性是男性的两倍。
迷惑人之处在于，焦虑症和心脏病发作时有许多相似表现：胸闷、胸痛、气短。医生需要拨开重重迷障，分辨患者的种种症状是源于心脏问题，还是由焦虑症引起，亦或是二者皆有。
《性别攸关：男性中心的医疗体系如何伤害女性健康》，[美]艾莉森·J.麦格雷戈 著，王晔 译，明室Lucida|北京联合出版公司，2023年9月。
对女性心脏病特有症状的不熟悉、相关诊疗手段的不完善进一步增加了确诊难度，这给医生做出主观判断留下了极大的空间。焦虑症便成为“最容易得出的诊断”——一个医生在不经意间跳入的陷阱，“即使它并不是故事的全部”。于是，本文开头的场景屡见不鲜：许多女性因为心脏不适就医，却带着焦虑症的诊断离开。
情绪相关的诊断本身不是问题，我们需要警惕医生对这类诊断的滥用。
对此，麦格雷戈提出了一个改善思路：医生只有在排除了躯体疾病之后，才能考虑焦虑症这样的诊断，而不能将其作为女性某些症状的默认诊断。也就是说，在临床诊断步骤中，应当将焦虑症这一可能性后置。
不只在心内科，被延误治疗的情形也常常出现在女性表达疼痛时。
多项研究表明，无论是对疼痛的耐受度，还是疼痛阈值，女性均低于男性。性激素是重要原因。激素的一只手牵着中枢神经系统，影响着男女对疼痛的感知和反应，另一只手拉着神经内分泌系统，和女性的月经周期密切相关。
疼痛感知的性别差异存在明确的生理学原因，然而在临床实践中，女性疼痛常常被粗暴地描述为“过于敏感脆弱”“喜欢抱怨”“喜欢夸大事实”。哈佛大学的一项研究表明，表达疼痛时，女性相较于男性更容易得到精神疾病的诊断。
医务工作者们再次跳入陷阱。
麦格雷戈注意到，一个恶性循环由此形成：当女性患者的疼痛不被重视，她们只能“调高音量”，这反而更加会让医护人员认为患者在夸大其词，反射性地“调低音量”，进一步忽视她们的表达。
这可能带来相当惨重的后果。2018年，法国，一位年轻女性腹痛剧烈，打电话向急救中心求救。她呻吟着表达自己的疼痛，虚弱地说自己“要死了”。电话的另一头，接线员不以为意，甚至语带嘲讽，“你总有死的那一天，每个人都是这样。”这位女性被送到医院已是五个小时后，最终死于失血性休克导致的多器官衰竭，22岁的生命戛然而止。
无意识偏见
以上种种，均指向医疗体系中针对女性的“无意识偏见”。
这种偏见在医务工作者之中广泛存在——不局限于男性。麦格雷戈指出，由于社会的长期影响，女性医务工作者可能会比男性对女性患者更缺乏同情心。
但与此同时，这种偏见也非常隐蔽。女性总会臆想出很多问题，女性天生会夸大她们的症状……种种观念内化于医务工作者心中，变为一种先入为主的预期，而其中的大多数人对此并无察觉，认为自己的诊断客观无误。偏见无形，便更难以消除。
更何况，对女性的歧视很多时候以一种“平等”的面貌显现——如果一件事在男性身上是有道理的，那么它在女性身上一定也是有道理，这被麦格雷戈称为“医疗中最大也最具缺陷的假设之一”。
在这个假设下，女性不仅没有被看见，反而几乎完全被男性代表。大部分药物的试验、测试和研究缺乏女性受试者的数据，没有将性别差异纳入考虑范围内。受试者为男性的研究更可能得到资助，更容易得到发表的机会。到了诊疗阶段，大部分的检查和治疗方案也是针对男性模式症状而设计。
可以说，当前的医疗体系在各个层面都偏向于男性中心主义，从头至尾以男性范式为基础。而关于女性的研究不足，诊断不足，治疗不足。
这一切恰恰是因为男女在生理上的差异客观存在且相当显著。只是，女性区别于男性的种种特征，非但没有促使研究者“克服重重困难、找到安全的方式把她们纳入其中”，反而被视作麻烦的来源——需要更多的时间，需要额外的费用，也就意味着研究效率被拉低。
当然，不乏有研究首先依照男性的特征开展，“后续”研究再把同样的治疗、操作应用于女性。只是等到这时，许多女性已经失去了可能拯救生命的机会。
无意识偏见的最糟糕之处，就在于其表现出来的不是明晃晃的无视，而是优先级排序上的不重要。
一步如此，步步如此。久而久之，这种偏见变成“房间里的大象”，而代价是无数女性的健康，乃至生命。
在书中，麦格雷戈对医疗体系做了这样的展望：
“我设想会有这样一个系统，药品和治疗方法都是有性别区分的，我们对所有可用的药物都有单独的男性和女性的剂量策略。我设想为处于月经周期不同阶段的女性、处于围绝经期和绝经后阶段的女性、使用某些类型节育措施的女性以及怀孕的女性提供详细的剂量指南。我设想为男性和女性患者提供独特的决策支持工具，并且拥有女性身体正常情况的实验室数值，而不仅仅是男性的数值。
最重要的是，我设想所有女性在所有环境和生命的所有阶段都能得到更好的医疗照护。”
为了占据一半人口的女性，我们需要做得更好，不只在医疗领域。
本文来自微信公众号：健闻咨询（ID：HealthInsightPro），作者：乔雨萌