最近数月，关于城乡居民医保参保人数下降的讨论，引发了大家对于医保待遇差距等话题的关注。
2023年7月10日，国家医保局发布《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》，截至2022年底，参加城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的人数为98349万人，对比2021年底减少2517万人。
根据历年《全国医疗保障事业发展统计公报》，最近几年每年城乡居民医保参保人数都会出现下降的情况，不过一般在百万级别。2022年底，这个数字增至2500万。
截至2022年底，在我国二元医保体系中，居民医保（98349万人）占总参保人数的大头——为职工医保（36243万人）参保人数的2.7倍，对应的医保资金总量（收入10128.90亿元）只有职工医保（收入20793.27亿元）的一半。
国家医保局曾表示，居民医保基金近年来一直处于紧平衡状态。从全国来看，近五年来，除了2020年，其余四年的居民医保基金结余率均低于10%，在最紧张的2021年基金结余率为4.40%。
《健闻咨询》了解到，2023年以来，一些地区的居民医保基金运行不太良好，有的地区基金还出现了当期“穿底”的现象。
一头是参保人数的下降，一头是结余率的紧张——为了破解居民医保可持续性这个问题，学界和业界提出了许多探索和主张。
一、“居民降、职工增”
关于居民医保参保人数下降，国家医保局曾专门进行了解释——参保基本人数仍然保持稳定，人数下降主要有两层原因：
一是参保结构变化，即部分原来参加居民医保的群众转为参加职工医保，呈现“居民降、职工增”的趋势。五年来，居民医保下降了4429万人，但职工医保增加了4562万人。
二是参保质量提升，重复参保显著减少，再加上规范参保统计口径等，数年累计减少超过4000万数据。尤其是2022年全国统一的医保信息平台上线后，异地就医更加便捷，重复参保数据减少的现象更加明显。经使用信息化手段对重复参保情况进行“去重”，使得参保比上年同期减少1727万人，同比下降1.3%。
而在与多地医保部门交流后，作者了解到了这两个原因背后的细节。
“现在和2020年底相比，我们‘职工医保’的参保人数增加了50万人。而增加的这些人，有一部分就来自于居民医保。”A市医保局局长张晓明（化名）介绍，与之对应的，几年间，当地居民医保的参保人数减少了近10万人。
“现在居民医保转成职工医保很方便。”张晓明说，没有工作单位的居民，可以通过灵活就业的方法参加职工医保。
在A市，首次参加职工医保的，次月就可以享受待遇，而原来则需要等待6个月。此外，中断缴费不超过3个月，补缴后也不需要等待，只有断缴超过3个月的，才需要经历3个月的等待期。而且对灵活就业人员来说，还可以选择只缴纳医保。
“我们的灵活就业人员，甚至连生育保险都可以不参加。如果他们不要医保个人账户，只参加统筹基金的话，个人最低每个月只需缴纳缴费基数的5%，约合200多元。”
在A市，居民医保的参保人数呈现波动下降趋势。每年一到第四季度，居民医保的参保人数会缓慢爬升，这其中有补缴的参保人，也有新生儿。到了次年第一季度，参保人数会出现较大幅度的下降。
不过，一头是职工医保参保人数大幅增加，一头是居民医保参保人数小幅减少，使得A市并未太过担心参保人数下降这一问题。
张晓明介绍说，基于全国统一医保信息平台的建设，近几年A市也在加强“去重”工作，省里会不定期向各地市下发送重复参保数据，要求地方进行筛选比对。A市每次接到的数据量有多有少，这些都要和当事人确认，究竟选择在哪里参加医保。
“从国家角度来说，这项对比工作存在一定难度。因为各地医保信息系统不仅涵盖最新参保数据，也还记录着历史数据。经过多年沉淀，这些数据库的格式、表单千差万别，要将其梳理成全国统一医保信息平台的‘语言’，难免有些复杂和混乱。”
东部地区的B市曾做过统计，2022年，当地约有765万居民医保参保人数，“在全国范围内的统一清理下，共核减掉约6万重复参保人数”，该市医保中心负责人说。
一名行业人士也表示，因重复参保的减少和居民医保转职工医保、出生率逐年下降、对基本医保的保障作用了解不够、以及经济因素等原因，使得参保人群下降了3~4千万左右，“数据应该是真实的”。
上海卫明宁康科技有限责任公司有一些帮助地方医保局做居民医保征缴宣传的业务，该公司商保业务市场总监于骏器了解到，剔除重复参保人群是导致2022年一些地方参保人数下降的主要原因。“有的是家里帮他缴或者农村用集体基金帮全村缴纳，本人在外地工作不知道。类似的情况不少。”
剔除重复参保之后，参保人员似乎成了各地需要争取的存量资源，需要提前抢占。“有的地方医保局开玩笑说，明年提前一段时间开始征缴，争取参保率高一点。”于骏器说。
二、个人弃保究竟为何？
除此之外，在2022年减少的2517万参保人群中，也存在一些主动弃保的情形。这部分人群可能才是那些最需要关注的群体，也是参保人数减少引发热议的根源。
B市今年居民医保的参保人数变化尤为明显。前几年，每年居民医保的参保人数减少1万人左右，但是今年却一下子减少了好几万人。为此，B市特地找了几个典型的村子进行基层调研，问卷调查的结果显示，在这些2000~3000人口的村子里，平均有6到7个人不愿意参保。
主动弃保主要有两大原因，一是个人缴费（本文指城乡居民基本医疗保险个人缴费部分，下同）过高，超过群众的承受能力；二是待遇不足，群众感受不到参保的好处。而且，两大原因往往共同发挥作用，一起影响群众的决定。
在和各界的交流中，作者发现，弃保人群呈现出“算总账、边缘户”两大特点。“算总账”是指缴纳居民医保时往往以家庭为单位，缴费时，群众往往会用380元的个人缴费部分乘以家庭人数。380元虽然不多，但对于人口多的家庭，算总账也是一笔不小的开支。
“边缘户”多为收入刚刚过线的家庭，他们条件稍好，不属于建档立卡贫困户，难以享受到对特殊困难群体的参保资助，但让他们全额承担居民医保个人部分，也是一个不小的压力。
以西部某省为例，2023年，当地年人均纯收入7300元及以下的农村家庭可以享受到不同档次的医疗救助。假设在这里有一个六口之家，二位老人年岁已高，二位孩子尚在读书，整个家庭只有夫妻二人有稳定收入，家庭人均年收入为7500元，不满足医疗救助标准。那么这个家庭年收入为45000元，六人居民医保的参保费用合计2280元，保费负担超过了这个家庭总收入的1/20。
于骏器也感觉到近几年，在居民医保费用征缴工作上，希望寻求专业第三方服务的地方医保部门越来越多。“近几年，医保征缴工作难度和压力越来越大，需要投入更多的人力物力加大宣传，让群众了解基本医保的保障作用，提高居民的参保意愿。”
但医保部门由于人员编制所限，以及希望引用一些专业的推广宣传，通过整体的宣传策划、政务资源和政务媒体资源的盘活利用、搭建微信号视频号等宣传矩阵、通俗易懂的视频宣传语等措施来提高居民对基本医保的了解和参保意愿。比如，通过村里的广播向村民解释为什么个人缴费上涨、社区网格员上门讲解居民医保的保障权益等。
南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来指出，过去不少地区个人缴费部分实则是由村集体覆盖。近年来不少村集体收入情况有所波动，被迫缩支，“这意味着真正开始需要农民自己掏腰包了，心态的转变和行为的转变都需要一个过程。”
实际上，个人缴费上涨较快正是引起讨论最多的问题。
2023年，个人缴费相较于2022年上涨了30元，虽然占比不高，但绝对值并不少。早年时，个人缴费每年涨幅多为10元和20元——直到2019年，个人缴费也仅为250元。最近5年，这笔费用的涨幅达到30或40元——直到如今的380元。这或许会让许多人怀念起2003年，也就是新农合刚成立时，个人仅需缴纳10元即可。
和个人缴费一同上涨的还有财政补助。
2023年，个人缴费380元，财政补助640元。地方经济条件不同，中央和地方各级财政补助比例不一。如吉林省明确，2023年，中央、省和市县财政分担比例为6：2.4：1.6，即中央财政384元，省级财政153.6元，市县财政102.4元。其中，延边地区享受国家西部大开发优惠政策，中央、省和市县财政分担比例为8：1.2：0.8。
保费年年上涨，仍有不少统筹区的居民医保面临当期穿底的风险。这背后是由于比保费增速更快的医疗费用。
“A市医疗费用增速快的时候能到24%左右，慢的也有18%左右，但基金增速却很少能超过10%。”张晓明透露，A市近几年已经出现了居民医保当期穿底的情况，好在历史上还有不少结余，不至于出现绝对的赤字。而A市所在的省，各地市的居民医保结余可支撑月数都在红线的6个月左右，还能维持。
此外，居民医保穿底也会导致个人缴费部分上浮。“比如国家标准今年涨30元，但是这个地方去年居民医保基金透支1亿元，有500万人参加居民医保，那只能考虑每人再多收20元，再加上国家标准上涨的30元，最终也就导致个人缴费当年度上涨了50元”。张晓明介绍说，一旦出现大范围的透支或穿底，将不得不考虑上涨个人缴费标准。
除了保障基金安全，个人缴费上涨过快也是由于职工医保和居民医保的较大差距。在医保研究学者看来，我国的二元医保结构在世界上较为少见，职工医保和居民医保在待遇上相差不小——尤其是在门诊上。
一般而言，各地职工医保和居民医保住院待遇报销比例差距在10%到20%之间，两者三级医院报销比例基本都能达到70%左右。
相比之下，二者的门诊报销情况则更像是有和无的区别。全国不少地区门诊统筹后，居民医保报销限定在社区卫生院或最高支付限额限定在四五百元，职工医保则可以在各级医院享受门诊报销，最高支付限额也高出数倍。
作为一款社会保险产品，医保秉承权利与义务相对应原则，即缴纳多少费用，就享受多少待遇。根据2022年全国医疗保障事业发展统计公报可计算，职工医保参保群众平均缴费5737元（包括个人缴费和单位缴费部分，包含生育保险），而居民医保平均为1030元，两者相差5倍以上，但待遇的差距却没有如此悬殊。
前不久，曾有网友爆出，在某执行DIP改革的地区，职工医保点值为9.8元/分，居民医保则仅为7.6元/分。这样的差别看似有些“区别对待”，但其实正符合权利与义务相对应的原则。
一端是不断上涨的费用，让参保人群的参保意愿有所下降，另一端是居民医保和职工医保的明显差距以及居民医保当期穿底越来越频繁的问题，给居民医保基金的良性发展带来了一些挑战。
三、“强制参保”，可行吗？
居民医保的参保人数下降问题，目前其实已经成为我国基本医疗保险制度发展过程中遇到的关键难题之一。
在福建省医疗保障研究院院长赖诗卿看来，提高城乡居民参保积极性，根本出路或许在于改革城乡居民基本医疗保险的筹资机制。
我国当前的居民医保筹资机制仍是“定额缴费”制，不管个人收入情况如何，每个人都缴纳一样的金额。对于收入水平相差甚远的群体来讲，感受到的经济负担存在着巨大的鸿沟，这样的缴费标准对收入较低的群体就会显得不友好。
赖诗卿认为，按家庭人均收入的一定比例来筹资，才能将收入水平差距较大群体的负担均衡化。“起码是城乡居民医保的筹资机制要先行改革，把定额改成按家庭人均收入的一定比例来征收，才能体现真正的社会公平。”
不过，这一理想中的改革也面临着不少难题，最大的问题在于我国对居民家庭财产的调查机制尚未健全，不能做到非常准确的摸底调查。加之居民医保的主要人群——农民，其收入结构高度多元化，在如此庞大人口基数下做数据统计工作有着巨大的艰巨性。
“进一步提高医保参保率的政策建议很多。最好是实行强制参保。”华中师范大学劳动与社会保障系副教授王超群近日在一篇文章中给出了他的回答。
强制参保主要有两种模式，一种是像职工医保一样，以法律规定的形式要求所有居民参加居民医保。鉴于几乎所有居民家庭都有银行账号，因此强制是有技术保障的。第二种是取消居民医保个人缴费，完全由政府补贴，同时削减部分待遇（比如削减门诊待遇），提高医保起付线，重点保大病。
“这两个办法都比较激进。”一名行业人士表示，我国职工医保是《社会保险法》规定的强制参保，居民医保一直坚持自愿原则，要强制参保的话，需要先修改《社会保险法》，“这就不是短时间能解决问题的办法了”。
就算修改法律，强制居民参保，也要考虑具体落地执行中可能遇到的一些问题。强制参保的办法是否抓到了问题的核心，能够真正解决目前参保人数下降的问题？
王超群还提出了对强制参保的细节建议：建立差别化的缴费政策。其核心是做到按照城乡居民人均可支配收入的相同比例，比如1%或2%来设定保费。
“医保税率应该是稳定的，但税基可以浮动。比如不同地区经济发展水平不同，可以设置不同的居民医保缴费基数。” 东南大学医疗保险与社会保障研究中心主任张晓说，又比如个人缴费可以随着收入水平上涨而上涨。设计几档不同的个人缴费基数，并按权利义务相对等原则，设计不同的医保待遇。
在居民医保参保和保障制度设计上，或许可以借鉴商业保险的办法，比如采取连续参保激励机制，连续参保若干年且报销额度较低的参保人，个人缴费给予减少或者提高报销待遇。
“这或许是未来的改革方向。”上述行业人士认为。
张晓认为，参保人数减少只是表象，核心在于精准找到弃保人群，改善医保制度的设计，真正保障到需要保障的人。
作者注意到，各地其实已经有一些居民医保缴费的补助政策。例如，辽宁省鞍山市的2024年城乡居民医保参保缴费要求就提出，“对经民政部门认定的低保边缘家庭成员，按其参加城乡居民医保个人缴费的60%给予定额资助，成年人只需缴纳164元、未成年人只需缴纳108元。”
不过，现有的补助力度和保障范围仍有待进一步完善。朱铭来表示，除了低保边缘户，还有一些因为大病开支或自然灾害导致“临时性贫困”的人群，都是将来医疗救助需要进一步扩大保障范围之内的对象。
四、福利还是保险？居民医保何去何从
2000年后，针对城镇非从业居民和农民群体的医疗保障体系陆续建立，形成了城镇居民基本医疗保险（简称“城镇居保”）和新型农村合作医疗（简称“新农合”）这两种医保制度。
然而，这两种独立运行的医保制度基于城乡户籍限制，将城乡群体分割开来，使得城镇非从业居民和农民群体的医保待遇形成了落差，隐藏着对公平性的挑战。
2016年1月12日，国务院发布《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（下称《意见》），要求将“城镇居保”和“新农合”整合，建立城乡居民医保制度。
两套系统彼此独立运行多年，突然要求合二为一，工作难度不小，所以上述《意见》并没有给出具体的时限要求。
反倒是在2018年，国家医保局、财政部等多部门印发的《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》明确提到，2019年全国范围内统一的城乡居民医保制度全面启动实施。
按照“居民医保”的制度设计，其筹资是以政府为主，个人为辅，筹资水平的提高受政府和个人经济承受能力的制约。
比如2020年全国城乡居民医保个人缴费3029亿元，财政补贴5936.2亿元，总收入9114.5亿元，总支出8165.1亿元，财政补贴占总收入和总支出的比重分别达到65.1%和72.7%。
华南农业大学公共管理学院李韵婷等发表的研究指出，“居民医保”在发展过程中逐渐出现了泛福利化的趋向，且随着人口老龄化和慢性病负担加重，以及居民对医疗服务需求的日益增长，城乡居民医保基金可持续性问题凸显。
相比“职工医保”由职工个人和企业各自负担一部分的筹资模式，政府起主要筹资作用的“居民医保”的身份似乎有些暧昧不清——尤其是部分贫困人群的自付部分也由政府支付的情况下，“居民医保”似乎更呈现出一种类似社会福利的特质。
实际上，关于如何看待“居民医保”，学界共识似乎仍是希望其在社会认知和实际操作上，不要继续滑向“社会福利”的一端。
但是对于“居民医保”内不同类型的居民应该如何保障，不同层级的政府对居民应该承担多少责任，学界仍然争论不休。更重要的是，后面这一连串问题的答案，其实也与前一个共识息息相关。
“政府对穷人的兜底责任是永恒不变的”，朱铭来表示，参考职工医保的筹资模式，城乡居民缴纳“居民医保”应该是一种基本义务。
朱铭来认为，政府可以考虑到部分群体的经济状况，而通过扩大救助范围等方式免除这些群体个人缴费，但是也需要向这部分人群阐明“居民医保”的保险性质，没有正当理由的情况下，想要享受保险待遇，就需要缴纳保险费用。
张晓则认为，目前居民医保是以保险的形式来进行的，政府推动的，带有福利性质的保障。“完全由政府补贴不是不可以，但改革的步伐过大，需要过渡。”
对外经济贸易大学保险学院教授于保荣介绍说，全额财政补助是国家卫生服务模式，计划经济时期中国属于这样的模式；后来国家卫生服务模式无法持续运营下去，更无法适应市场经济体制的建立。从1998年职工保险改革开始，逐步建立起个人参与付费的社会保险模式，分别于2003年和2007年扩大至农村人口和城镇居民，并于2011年实现了社会医疗保险在人群的全覆盖（覆盖95%以上的人口）。
如果实行全额财政补助，实际上又回到了国家卫生服务模式，背离了目前社会医疗保险模式的定位，改善这一问题应该致力于“提升医疗保险基金使用的效率，提高广大参保群众的获得感，让其有动力继续参保。”于保荣说。
“居民医保是社会保险，不是社会福利。社会保险要求权利和义务对等，也就是说一定要缴费，哪怕只缴费一块钱，那也意味着付出了相应的义务。”赖诗卿如是说。
本文来自微信公众号：健闻咨询（ID：HealthInsightPro），作者：宋昕泽、李仁政，责编：严雨程