近年来，临床研究（Investigator Initiated Trial，IIT）热潮席卷各大医院。


“取之于临床，用之于临床”，令其离一线医生更近，离病人更近，是罕见病等顽疾患者的福音。


随着项目数一路爬升，另一端的现实是临床研究堪忧的低质量。临床资源被浪费，损害患者的权益的问题也屡见不鲜。


“都是为了发文章”


一家五星级酒店内，一年一度的学术会议拉开帷幕。


会议以研究者发起的临床研究为主题——一个更洋气的名字是IIT，Investigator Initiated Trial 。和我们常听到的由药企发起的新药临床试验（IND）不同，IIT由医生发起，就其初衷而言，是真正的“取之于临床，用之于临床”。


现场座无虚席，几个头部研究团队依次上台，一组组令人惊羡的研究结果在大屏上闪烁，LED屏折射的光晕让人目眩，改变无数患者命运的机会似乎正在众人面前缓缓诞生。


但也不乏来自冷静者的质疑。坐在第三排的周琳撇撇嘴，“有效率80%？要是报8%，我们还有可能信。”


周琳在一所专科医院任主任医师，属于临床研究的早期拓荒者。十数年前，她和同事合作尝试进行临床研究，彼时无论是医学统计学这样的相关学科，还是伦理委员会这样的管理机制，在国内都尚未建立起来。样本量需要多大，研究出现不良反应后应当如何调整，甚至是结题报告如何撰写，大大小小的问题都是他们一一自学，“后来我们开玩笑，全国就咱们是专家了。”


当年的临床研究领域一片荒芜。然而近几年，另一个极端的走向浮现：临床研究热潮席卷各大医院，一个科室一年能报上一百多个项目。看到身边的这种现象，周琳渐生失望。


“都是为了发文章。”她直言，“变了味儿了。”


这并不是她一个人的感受。作为一名就职于三甲医院的青年医生，陈浩不讳言参与临床研究对于个人发展的好处，“如果没有益处，没有人愿意做。”


他告诉健闻咨询，从论文的影响力和级别来说，IIT项目以前瞻性研究为主，比一般的回顾性研究的等级要高。而晋升也与科研成果直接挂钩。为攀登这座看不见尽头的天梯，临床医生倾力于科研似乎是顺理成章的事情。


“反正我们平常也要治病嘛，把病人纳入临床研究，一举两得。”陈浩坦言。


于是，临床研究的数量一路爬升。根据国家医学研究登记备案信息系统，仅就备案的项目而言，IIT的规模已达IND的数十倍。


随之而来的后果也不难想象——临床研究的质量普遍堪忧。


“能有10%的项目合格就不错。”周琳无奈又痛心，“不仅浪费临床资源，更重要的是严重损害患者的权益。”


一位参与IIT核查工作多年的研究员接受媒体采访时提到，进行项目核查时，未进行伦理审查、未签署知情同意书或知情同意书与研究方案表述不一致、关键数据不可溯源等问题屡见不鲜。


周琳曾和院内一位年轻的外科医生聊到临床研究，对方也困惑：一线医生的时间精力如此有限，我究竟该做什么？是认真做好每一个手术，还是埋首于案头和科研处？


这让周琳想到十多年前，那段少数人蹒跚学步但对临床研究的意义充满信念感的日子。她感慨，“时代变了，初心还在吗？”


究竟为何变味？


相较于新药临床试验，IIT“取之于临床，用之于临床”，离一线医生更近，离患者更近。


李凌是一家肿瘤专科医院科学委员会的主任委员，对临床研究项目进行科学性审查，是她日常的一项重要工作。


翻开一份厚厚的申报材料，李凌会着重关注两点：一是合理性，即项目是否符合现有的医疗知识和理论体系，是否具有一套完备严密的证据体系；另一方面，对于已有较为成熟的治疗手段的疾病，启动一个新的研究项目在临床上的必要性体现在何处。


关注临床研究多年，李凌承认晋升制度催生的项目不在少数。但总有那么几次，当她的目光在文字间巡睃时，一种更纯粹的热忱透过纸页扑面而来，既是对新知的渴求，又有对患者的关照，令她动容。


对一些顽疾而言，如恶性疾病、复发多次的病症以及罕见病，患者长久行走于黑暗中，临床研究是照进他们世界的一束光。


陈浩解释说，这类疾病大多没有一个明确的诊疗指南，临床上常常会超适应症用药。所谓超适应症用药，是和医生经验性相关、约定俗成的用药，没有经过大量人群验证，也没有写进药品说明书。但这种创新性的临床疗法需要循证学依据做支撑，否则临床用药合理性存疑。


IIT的意义正在于此。“每一项临床研究都能解决一项潜在的争议”，让医生放开手脚，为艰难求生的患者带来希望。


那么，临床研究究竟为何变了味？


一方面，发文章、评职称的压力避无可避。和身边的一线医生私下交流时，李凌经常听到他们抱怨，做科研像是被推着走，被动且疲惫。


晋升的需求“合情合理”，只是若出发点仅限于此，研究目标便会出现偏差，动作难免变形。当谈到如何判断一个临床研究项目的价值，陈浩显得有些支吾。患者有所受益、临床有所突破自然是目标，但研究的假设得到验证，尽快顺利结项同样也很重要。


结果是大量研究止于“纸面上”。“成果如果不能转化，实际意义不大。”一位三甲医院的院长表示。


“医生们也是被逼得是一点儿招儿都没有。”李凌慨叹，“只能呼吁改变中国的这种晋升机制。”


另一方面，一些地方孱弱的监管难辞其咎。如前文所述，由研究者发起的临床研究数量远高于由药企发起的项目数，这是由于很多地区对IIT的管理远没有对IND那样严格。二者归属的监管部门不同，而监管的完善依赖于人力、物力和财力的保障，现阶段仍力有不逮。


前述院长直言，“我们日常工作没有感受到什么监管。”


这让一些药企看到了可乘之机。大多数IIT项目的资金来源是医院，但李凌也坦言，“咱们说真实一点，很多时候厂家会很迂回地去做这个事，打着IIT的名号做研究。可能厂家确实想做关于不良反应和适应症的研究，但是他们最后还是为了推销产品。”


制度的桎梏和落后的监管缠绕在一起，使得现实偏离初衷。


可借鉴的保护网


临床研究的“黄金时代”不再。但现状并非没有被撬动的可能。其中一种可借鉴的经验是，医院编织出一道细密的保护网，为医生托举出一个安心从事临床研究的环境。


在部分医院，这种愿景正在逐渐走向现实。比如林晨任职的医院。


保护网的关键是医院管理层对于改变现状的意愿。去年的一场座谈会上，院领导联合科学委员会、伦理委员会以及一线医生们围坐在一起，讨论医生在临床研究中遇到的问题。


轮到林晨发言时，他诉说了自己的困惑：一线医生的实践经验丰富，但对细胞、基因等微观层面的致病机理了解的不多，也不熟悉基础医学领域的前沿发展，做研究时常常觉得力不从心。


就在今年，科研中心成立，团队由专攻基础医学的博士或博士后组成。每当林晨在临床中遇到疑难，或者模模糊糊地有了一些想要研究的方向，他就会到科研部门串串门，畅谈一番。作为临床医生，他和科研专家的知识结构既互补又互通。对谈间，纷杂不成形的想法逐渐露出轮廓，“每次交流完都恍然大悟。”


对比之下，大多数医院尚不具备建设科研中心的资源，有的只是科研处。医生大多是在赶着发文章之前向科研处求助，请相关同事帮忙统计和整理数据。


科研中心的介入前置于科学性审查，相当于从idea阶段对项目做了一道预审，在林晨的理解里，“类似于一个成果转化的中枢大脑”，科研处则是后置的角色，“帮助医生快速发paper”。


同时，一线医生的科研时间也得到进一步保障。和前文提到的外科医生一样，过去林晨经常觉得时间精力不够，“照顾临床患者已经花去大量时间了。”


他不用再为这个问题困扰。每个项目配备有充足的人手，一般是一名Pi（主要研究者）带两位Sub-i（助理研究者）、搭配一到两位研究护士的结构，具体的分工会在团队搭建之初便确定好。


研究遇阻时，他也不用一个人干着急了，团队所有医护一起分析问题和原因：比如受试者招募速度慢于预期，是因为研究方案设计得不周全，还是因为对患者类型和患者量的预估有误。


质控团队会每周检查在做项目的进展，“所有数据都会看一遍，包括新入组和随访的。”随着项目数的增长，质控员的规模也在同步扩增。


这张保护网的效果显著。一个明显的变化是，越来越多的医生主动参与临床研究。


在林晨的医院，目前研究团队总计超过八十人，而在两年前，这个数字不过二十。


“临床是土壤，科研部门是催化剂，医院是保护网。”林晨说，“就这样，种子慢慢长成茁壮的小树苗。”


本文来自微信公众号：健闻咨询 （ID：HealthInsightPro），作者：乔雨萌，编辑：钟文