本文来自微信公众号：健闻咨询 （ID：HealthInsightPro），作者： 毛晓琼，题图来自：视觉中国
2023年初夏的一个傍晚，一场突如其来的阵雨让A县平添了几分凉意。在县传媒中心800平米的演播大厅里，工作人员已经忙碌彩排了两天。
这是一次长达五年的征途。自2018年开始，A县县政府正式提出评级目标，2022年加速准备，今年3月，A县人民医院通过当地省级卫健部门的评定，正式从二级甲等综合医院晋升为三级乙等综合医院，成为A县有史以来的第一家三级医院。
A县地处华东，全县面积2000平方公里，以丘陵地貌为主。常住人口不到50万，GDP总量300亿，在全省排名中下游。经济孱弱的骨架下，A县的医疗服务能力差强人意。在县人民医院创建三乙前，全县6家县级医疗机构中，仅有3家二甲和1家二乙。
这几乎是所有经济欠发达县区在医疗服务供给上的共同图景：综合医院、中医院、妇幼保健院一个不少，但论起医疗水平和口碑，谁也不比谁强多少。
尤其是在危急重症的救治上，本该承担县域龙头重任的综合医院长期“隐身”，缺乏留住患者的能力和底气。
当天的晚会持续了近3个小时，超过300名医院员工和50多个集体组织获得不同名号的表彰。当五彩炽热的舞台灯光闪过，有一个人的脸上带着些许愁容。
他叫姜波（化名），是省人民医院下派到A县人民医院挂职的副院长。他很明白，这场关于“国考焦虑”的挑战才刚刚开始。
“国考焦虑”倒逼改变
在中国的医疗体系中，三级医院是最顶端的存在，也是急危重症救治的最后一站。好处毫无疑问，相比于提供基本医疗服务的二级医院，三级医院在医院规模、人员素质、硬件设备、管理水平等方面都有了质的提升。
“评三级，首先是一个身份认证的问题”。姜波告诉《健闻咨询》，在中国的医疗圈子里，二级还是三级，三甲还是三乙，属于评价一家医院最直观的标签。它决定很多东西，比如医院的发展定位、能够获得的政策资源、对高层次人才的吸引力，甚至是医院职工的面子。
他打了个比方：“类似于，我读的是北大清华，你读的是普通学校。”
可以说，姜波和同事们刚交了一份不错的答卷，但对于A县人民医院来说，从二级升到三级，就像是从普通班升入了尖子班，短暂的兴奋后是漫长又煎熬的适应过程。身边的竞争者变得更强大，老师出的考卷也会越来越难。
2019年，中国开始对三级公立医院实施绩效考核，考核共涉及医疗质量、运营效率、持续发展和满意度4个一级指标，14个二级指标和56个三级指标，满分为1000分，所有医院以总分进行排名。
作为唯一一个由国家层面牵头的医院考核办法，三级国考一经发布，就被各大公立医院视为谋划和检验发展成果的“金标准”。对A县人民医院来说，这56个指标有的是新面孔，有的是旧相识，但无论是哪一个指标，都关系着最后的总分和排名。
最大的压力可能是，按照相关政策文件，如果连续两年的考核成绩靠后，就有被打回二级的风险。“这对一家医院来说是致命的打击。无论是员工信心，还是地方政府怎么看，都有很大压力。”姜波说。
这场三级国考焦虑持续地裹卷着医务人员。评上三级医院后不久，院领导隔三差五就组织全院中层干部开会，目的只有一个：对照考核要求，落实细化任务，分解到科到人。
以出院患者手术占比为例，该指标在三级国考中的分值是100，是权重最高的指标之一。为了在这里多拿分数，院领导制定了清晰的“作战路线”。
首先就是增加手术量，“珍惜每一个手术病人”。方法包括扩大宣传、外请专家，严控转院，看好每一个。
其次是减少住院总量，尤其是一些小手术和内科病人，“割个包皮，本来也就住一天，那我们就劝他回家休养。实在不行，我们可以在走廊上给你一张床躺躺，但不算住院病人。”
效果显著。今年上半年，该医院出院患者手术占比达到30%左右，比前些年有了明显提高。
过去半年，在三级国考的指挥棒下，A县人民医院仿佛被打通了任督二脉，各项运营数据都有了抬头的趋势。
其中一项进步是开源节流。节流是抠出来的，最近姜波紧抓平均住院日——从7日缩短到6.5日，“缩短平均住院日，能够降低医院对于人、财、物的投入，是一种很有效的节流方法。”
三级国考也逼着他们进一步细分临床学科，做好学科建设。
“名和利其实是统一的。”姜波发现，新身份像一把利剑悬在大家头上，逼着大伙进步。“当你做得不够好的时候，你会有压力。人需要一定焦虑感。没有焦虑就不会动。”
焦虑驱使医院真正提升了医疗服务。“三级国考这套指标本身是很科学的。”姜波告诉《健闻咨询》，自己时常像被抽打着往前走，但越往前走，就越相信这条路是对的。
“即便没有国考，为了医院的生存，我们也必须这么做。”
死磕两大难题
最令人焦虑的莫过于这套考卷的两道难题：“出院患者四级手术占比”和“每百名卫生技术人员科研项目经费”。
我们先来看前个指标。过去，二级公立医院考核的是出院患者三级手术占比，而三级国考把指标升维到了四级手术，凸显了向高技术、高难度倾斜的绩效评价导向。
四级手术占比是县级医院和头部三甲差距最大的一个指标。“因为几乎所有得了重病，要做大手术的患者，第一选择都是去大医院治。”姜波告诉《健闻咨询》，今年上半年，医院的四级手术占比是14%，这在头部县级医院里算是一个均值，但和城市里的大三甲就没法比，“它们基本能做到30%左右。”
“每百名卫生技术人员科研项目经费”则是学科建设指标上的升级。过去，对比注重实操的二级国考，三级国考明显着眼于科研创新和对学科前沿的独创性探索。
这是县级医院的天然短板。根据统计，国内医学领域的科研成果80%来自大学附属医院。而反观县级医院，医生的首要任务就是治病救人，对于前沿的学科研究，“没有这个水平。也没时间。”
差距之大堪称鸿沟。健闻咨询访谈了多家县域三级医院，“每百人科研项目经费”从几十元到几百元不等。对比之下，2023年中国研究型医院学会做了一项统计，结论显示50家示范医院的平均每百人科研经费为832万。而放在三级国考的标准下，这一数字要在900万元以上，才能拿到满分。
“只要思想不滑坡，办法总比困难多。”自打评上三级医院，这句话成了姜波在院内最常用的口头禅。
过去几年，A县人民医院的四级手术量主要靠骨科支撑。而四级手术的“富矿”肿瘤疾病患者首选至少都是市一级的大医院。
对此，A县人民医院做了诸多尝试。比如，以放射和病理科为源头，医院建立了一套服务肿瘤病人的流程机制。一旦这两个科室发现恶性肿瘤患者，必须第一时间通知对应的科主任，由科主任亲自劝说患者留在医院手术。如果患者仍不接受，医院还有第二套方案，为患者邀请医联体内的省级大专家来当地进行手术。
“这两板斧砍下来，接近一半的患者会接受在这里手术。”姜波表示。对医院来说，虽然要在专家邀请上贴补一些费用，但专家带教手术也给当地医生提供了跟台机会。
在《健闻咨询》走访的多家县域三级医院中，通过加强科室联动、科主任靠前服务、定向邀请专家等办法留住高难度手术患者的做法十分普遍。在一些执行力较强的医院，这样的做法已经被验证有效。
一家江浙地区的县域三级医院，过去每年的胃癌手术量在30例左右。这两年，通过内部流程优化，组织外院专家，今年上半年，医院共完成了60多例胃癌手术。
对于县级医院头疼的另一个指标——每百人科研项目经费，每家医院也都有自己的对策。比如，以医联体为纽带，争取上级帮扶医院的支持，共同开展某项课题研究；或者通过聘请知名专家作为兼职PI等方式，在相关研究领域实现单点突破。
“过去我们习惯靠人情关系，找熟悉的专家挂个名，说到底是不劳而获。”姜波说，评上三级医院后，院里出台了科研指标提升三年规划，核心就是要拿下国家药物临床试验机构的资格认定。
面子
原有鸿沟巨大，跨越并非易事。残酷的现实摆在A县人民医院面前：无论他们如何尽力，以上两项高权重指标均无法在短时间内拿到合格分数。而这种失分又很大程度上影响医院的总分和排名。
姜波有些纠结，“从县级医院的角度上，我们的任务是解决老百姓的多发病、常见病，接得住急诊，这是基层医院的基本定位。但在三级国考的体系下，我们又要去攻克四级手术和科研项目，和头部的大三甲抢资源。”
在县域三级医院的院长圈内，这类观点已经是一种共识。一位县级医院的院长在采访中明确表示，三级国考应该为县级医院单独设立考核指标，比如将四级手术占比调整为三级手术占比，这样才更符合县级医院的功能定位。
另一位院长则建议，在考核指标不做调整的情况下，应该为县级医院单列排名，“说起来也更有面子一些”。
这位院长的想法并不少见。“排名这事，大家都要面子。况且国考是唯一由政府主导的卷子，就像期末考试。政府评价你，会问你今年第几名。就像家长问你。”姜波说。
假设为基层三级医院另起一套排名体系，姜波应该会没有焦虑感。
但他不愿否定当前这套考卷的合理性，而是看到事情的多面：“升三级是一定要升的，这是符合国家大医改的方向，但我们又不能忘记自己是服务基层的。况且另起一套标准，对国家来讲也有一定难度。”
到底是不是该出两套考卷？
对此，一位常年研究公立医院绩效改革的学者向我们表示，中国的三级公立医院绩效考核是一套综合各方考量，又被现实反复验证的精密体系。除了引导医院的发展方向以外，它也兼具着为3000多家医院做精细分层的功能。
“如果老师出了一张考卷，全班同学都考了80分，那它是一张好的考卷吗？我认为不是。从县域医院的角度出发，你的四级手术量不够，科研做不了，那你就没法在三好学生的评价里拿到好的分数，这不是考核办法的问题，是自我定位的问题。”
该学者表示，从历年的三级国考排名来看，县级医院的天花板在300名左右。如果抛开那些学术硬核的指标，能够在其它方面拿够分数，排名应该在500-800之间，这才是县医院该有的定位，也是能够去争取的目标。
“至于面子，我相信每个省都会有更细致的国考排名统计。如果你拿了全省县医院的排名第一，甚至比某些地级市更高，那也是一件很有面子的事。”
本文来自微信公众号：健闻咨询 （ID：HealthInsightPro），作者： 毛晓琼