胃病常用药奥美拉唑，抗菌药左氧氟沙星、头孢他啶，肠外营养药物复方氨基酸……从今年年初开始，这些平日里耳熟能详的常用药，在医院内的使用变得格外谨慎。
其共同特点是，上述药品一并纳入了《第二批国家重点监控合理用药药品目录》（下简称《第二批目录》）。
这让相关药企们如芒在背。被纳入重点监控目录，对药企来说，几乎意味着此前的为入保、进院所做的长久努力，大打折扣。
早在2019年，国家卫健委制定的《第一批国家重点监控合理用药药品目录》（下简称《第一批目录》）横空出世。随即，国家医保局将《第一批目录》内的20种辅助用药全部踢出医保目录，这让目录内药品遭遇重创，不少品种销售量暴跌超过50%。
今年1月，国家卫健委发布《第二批目录》，包含奥美拉唑在内的30种药品。其中，几款药物从中保留了下来，同时追加了多种临床疗效明确，但有严重滥用嫌疑的治疗药物。
今年全年，相关药企感受着、等待着《第二批目录》带来震动。
毕竟，第一批目录展现了“点名即死”的强大威力，足以让进入第二批目录的药品瑟瑟发抖。
先把“辅助用药”踢出去
“先把辅助用药踢出去”，这是《第一批目录》的起点。
为何重点监控目录先盯上了“辅助用药”？业内多位人士称，辅助用药多是一些“说不清道不明”的药，因为没有明确的疗效，反而成为临床上的“神药”。
正是这些药，一度曾在医院内“隐秘地流行”，消耗了高额的医疗费用。
一位胫骨骨折患者在一家公立医院里开具的处方，足以解释辅助用药是如何成为患者的“隐形消费”的。
在这位患者的处方里，除了骨折病人必用的药物外，还出现了：瓜蒌皮注射液（用于治疗心脑血管疾病）5080元、复方三维B针（高价维生素）1140元、谷红注射液（用于治疗脑血管疾病）1605元、骨瓜提取物注射液（用于风湿、骨折）471元。
最终，患者为这张处方花费9700余元，其中8296元都花在了没必要的药上——它们疗效并不显著、“不对症、但也吃不伤人”，但足足占了85.5%的药费。
这并非孤例。
因医院疏于监管，医生利用医患间的信息差，曾经一度大量的辅助用药出现在患者的处方单上。而相关药企也利用院内的监管漏洞，把药送进医院里去。
这类“辅助用药”普遍在药品说明书或临床诊疗指南中，对某种疾病的作用明确为辅助作用的药物。不能单独发挥疗效，只具有营养神经、提高免疫力、增强组织代谢等效果。
这些说不清道不明的药，因为没有明确的疗效，反而成为临床上的“神药”，使用泛滥，也沦为以药养医的重灾区。比如，一款治疗脑卒中的辅助药物，甚至有人将其当作护肤品涂抹在脸上，只因为其具有抗氧化的作用。
辅助用药市场到底有多大？很难有一个具体的统计数据，但业界广泛认为，这是一个上千亿元的市场。
据媒体推测，2016年，全国1.7万亿元的药品销售总额中，属于合理用药的只有7400亿元，不合理用药为9600亿元。而这9600亿元中，绝大多数都是辅助用药。
2018年底，国家卫健委发布《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》，正式表态将制定国家版辅助用药目录，管控辅助用药使用。
经过半年多的收集整理，2019年7月，目录出台，包括核糖核酸、脑蛋白水解物、胸腺肽等20种药物，只是名字变成了“国家重点监控合理用药药品目录”。
“一开始想叫作辅助用药目录，后来被专家给否了，这个称呼就不对，什么叫辅助用药？”一名知情人士表示，并不是只有辅助用药存在滥用，其他药品也存在，辅助用药目录不如重点监控药品目录内涵广。
目录出台，仿佛投下了一颗重磅炸弹，在医药市场掀起了巨浪。
仅仅2个月后，国家新版医保目录公布，上述目录中有8款原本在国家医保目录中的药品全部被剔除。再加上全国医保目录统一，原本在地方医保目录中的药品，也被优先调整出支付范围。
据媒体统计，总的来看，在地方医保清退的第一年，《第一批目录》内的重点监控药品已经基本被普遍调出地方医保。
这可以认为是一桩卫健、医保联动的经典案例——卫健委制定负面清单，医保局迅速跟上对产品进行清退，联手将这些药拉下“神坛”。
直到现在，《第一批目录》中，只有依达拉奉在新添了渐冻症的适应症后才重回医保目录。
被踢出医保目录后，监控药品的销售额应声下降。
2021年，《第一批目录》内重点监控药品在三级公立医院收入占比为0.86%。2017年时，这一数字是9.62%——短短5年间，缩水超9成。
据公开报道，《第一批目录》内20种药品的2022年销量仅为2018年的10%。比如奥拉西坦、脑苷肌肽等年销售额动辄在40亿左右的产品，2022年纷纷跌至6亿甚至4亿。即使是重回医保目录的依达拉奉，也从71.5亿降至17.8亿，下降幅度约75%。
某药企人士表示，“《第一批目录》打了企业个措手不及，大家没有想到它的威力这么大。”
2021年8月，按照对应规则的要求，《第一批目录》需要更新调整。
见识过《第一批目录》的强大威力后，这次调整几乎让所有药企都感觉“兵临城下”。
藏匿在医院里的滥用
直到2023年1月，《第二批目录》才姗姗来迟。
一位医改专家表示，“经过一年多‘纠结’，文件还是出来了，可感其中之艰难。”速度如此缓慢，不排除有多方博弈、利益交织的影响。
《第二批目录》遵循了2021年国家卫健委下发的《国家重点监控合理用药药品目录调整工作规程》。主要是临床使用不合理问题相对较多、使用金额偏高、对用药合理性影响较大的化学药品和生物制品。抗肿瘤药物、抗微生物药物、质子泵抑制剂、糖皮质激素、肠外营养药物均在临床诊疗中发挥重要治疗作用，监控的目的是“让好药用好”。
此外，一些辅助用药仍在其中，如银杏叶提取物、前列地尔、磷酸肌酸等。
“这些药品没有一个是冤枉的，至少都有令人怀疑的地方。”知名医改专家徐毓才表示，一些药品虽然临床价值高，但不合理用药的情况也的确存在。
以质子泵抑制剂（PPI）为例，人在承受极端压力、严重创伤或进行重大手术时，可能会出现应激性溃疡，可以提前服用PPI进行预防，但如何判断出这些情况，却值得玩味。
“之前恨不得每一个做手术的人都预防使用，这绝对是滥用。”“问药师”创始人、知名药师冀连梅表示，还有恶心、呕吐都是化疗正常的副作用，但临床上也曾广泛滥用PPI来治疗这些明显不对症的情况。
“明星”镇痛药品地佐辛在临床的“流行”，更能体现不合理用药曾经在临床频现。
这款产品无论是安全性还是有效性，都不如更常见的吗啡和芬太尼，价格却是吗啡的数十倍。在销量上，据药融云数据，地佐辛连续3年稳坐麻醉镇痛药TOP1，其2022年销售额高达60.72亿元，超过第二名、第三名之和。
如此高的销量和带金销售必然存在联系。浙江省人民医院原麻醉科主任胡双飞就曾多次收受某公司医药代表给的好处费，仅“地佐辛”注射液一种药品便累计收取回扣款125万余元。
不仅如此，地佐辛的成瘾性隐患是另一个隐藏危险因素。今年6月，最高检发布一批典型案例，其中北京一位“瘾君子”医生自行或指使同事多次将杜冷丁和地佐辛开具在住院患者名下，后拿走自用以满足毒瘾。3836支地佐辛药费48万余元，全部由住院患者的账户支付结算。
这些不合理用药倘若一直隐匿在医院里，将会怎样？
监控、约束、形成目录，这是对抗隐匿销售、过度滥用的重要方式。
《第二批目录》采取自下而上遴选并逐级推荐的方式，由医院根据药品临床不合理使用现状、使用金额、临床价值等综合因素，不区分剂型以药品通用名按照推荐程度从强到弱排序，将前30个品种信息逐级报送卫健管理部门，最终由国家卫健委统筹整体情况确定目录。
“各家医疗机构遴选重点监控药品时，具体遴选办法虽然存在差异，但总体要围绕药品使用金额在整体资源消耗中的占比和临床合理用药情况来确定。”郑州人民医院总药师兼发展规划部主任陈楠表示。
对医院来说，约束不合理用药，光靠两批目录还不够。按规定，各省要将自己报送的30个药品纳入监控范围，再加上国家目录，形成省级目录。而各医院要在省级目录基础上，结合实际情况，形成自己的目录。
一般而言，绝大多数医院重点监控药品的数量在50~60个左右。
换言之，国家目录是最大公约数，也是底线，各医院根据实际情况进行增补。一些医院也单列设有各自的院内重点监控目录，用于管理院内用药。
在汉阴县人民医院，肿瘤药物贝伐珠单抗、吉非替尼、紫杉醇就被列入了医院的重点监控目录。
针对这些重点监控药品，医院采取的管理手段包括，事前处方审核、事后处方点评以及对药品使用金额及用量动态监测预警。
事前处方审核通过信息化系统内置合理用药管理系统、处方审核系统，系统内置的合理用药管理规则会分不同情形、不同警示级别提醒或拦截相应的处方用药信息。比如适应症、用药疗程、用法用量、药物相互作用等等，配合以远程的药师人工处方审核，最大限度在处方开具前解决不合理用药问题。
事后处方点评，从管理手段的定位上讲，属于处方合理性的质控的手段。通过药师定期的处方抽样后的逐张处方逐条医嘱合理性的点评，是去发现问题、进一步解决问题的过程。
而包括郑州人民医院在内，很多医疗机构对合理用药重视已久，除了上述措施外，还有对药品的双十管理，也是重要的重点监控手段，也就是定期排出使用金额前十名的药品和使用量前十名的医生，监控药品使用金额异常增长的情况，再重点关注这些医生和处方。
通过监控，对于发现的问题，通常会采取质控考核扣分、限制医师一定时间的处方权以及暂停某种药品一定时期采购使用的手段进行干预。
更重要在于医师和药师的沟通，通过临床药师与医疗团队的协同，药师充分参与诊疗过程，参与诊疗方案制订、调整，并在此过程中与医师一起提升诊疗规范化的理念、行为。药师在价值医疗中正发挥着越来越重要的作用。
“重点监控，归根结底监控的是异常行为，从医院管理导向上看，辅助用药收入占比、抗菌药物使用强度、次均药品使用费用等，都是国考的重要指标，重点监控药品管理是促进合理用药、提升医院诊疗水平的重要管理手段。” 陈楠说。
当然，药物滥用的责任也不能完全归咎于临床医生。
以抗菌药物为例，近期肺炎支原体感染流行，一些患者吐槽医生不做检查，默认其有细菌感染，经验性地开出抗生素。但如果医生告诉患者要先做个微生物培养，等待3~5天结果出来确认感染源后，才能明确开药，绝大部分患者都无法接受。而在感染潮时，这一诊疗路径更不具有现实可行性。
在临床和医院，扫清不合理用药的过程中，合理用药的理想与真实的临床实践之间总有深深浅浅的鸿沟，对医生行为的约束需要清晰的指标和路径。
进了目录的药，被药企“边缘化”
虽然《第二批目录》内药品，并未集体遭遇被踢出医保目录的雷霆手段，但这些药品在被重点监控之前，其实已经被集采“洗刷”了一遍。
健闻注意到，除了地佐辛这类精麻药品，《第二批目录》的药品基本都被集采过，其中十六种已经被国采，近期的第九批国采名单中也有艾司奥美拉唑镁、吡拉西坦和雷贝拉唑三种重点监控药品。
三级公立医院绩效考核的一项要求是，“重点监控品种的销售金额不能增加”，完成这个考核指标无疑是有压力的。不过，当重点监控目录内的药品被纳入集采，事情就变得不一样了。
与常规药品的“带量”规则不同，重点监控目录内的药品一旦被纳入集采，报量就失去了原本的作用，国采落地也不承诺采购量，按照医院实际情况执行即可。
这意味着，集采反而给到了医院缓和的空间，重点监控目录内的药品被纳入集采后，院内使用金额自然会下降，抵消掉这部分控制增长的压力。
从控费角度，集采使得目录内药品的单价降低，目录内药品在院内的总销售金额也会随之下降，这使得完成考核指标并不困难。但这又反过来腾出了空间，让临床有机会进一步增加这些药品的使用数量，这反而与目录制定的初衷——合理用药，有些背道而驰。
有医院相关药学负责人表示，“集采确实会缓解一点医院管理重点监控药品的压力，但它不是长久之计，最终还是要靠医院去压缩这部分不合理用药的空间。”
而对于中标企业来说，国采中选产品大多交由代理商维护医院关系，销售团队早已解散，并不会主动应对重点监控目录的影响。除此之外，个别药企决定转型发展创新药，对于这部分产品相当于战略性放弃。
“还在卖，但已经被边缘化了。”
尚未进入国采的部分药品，非独家产品的药企对重点监控目录的兴趣有限。一位药企人士指出，从表面来看，重点监控目录释放出了明显的“危险信号”，但实际上难以把控，不确定性比较强，企业想做一些措施来减轻影响也很难。
实际上，《第二批目录》发布之后，市场的变化有些出乎意料。
根据中康CMH的数据，《第二批目录》内的人血白蛋白、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林钠他唑巴坦钠、布地奈德4个品种的院内市场销售额反而上升了——2023年上半年销售额相比2022年同期，增速远超30%；布地奈德甚至达到同比增长56.7%。
为什么《第二批目录》并未挫伤目录内所有药品的销售额？
或许跟医保暂未效仿《第一批目录》，将目录内药品清退出医保目录有关。
这或许也体现了该目录机制的局限性——当支付方不参与监控管理，目录本身的约束力其实非常有限。加之医生用药惯性、企业临床推广等综合作用，《第二批目录》给药品带来的远期影响仍有待观察。
和君咨询医药医疗事业部业务合伙人陈建国认为，重点监控目录仍对药企带来了不小的挑战，但也主动营造了“优胜劣汰”的市场环境。有充足临床证据、被医生了解和认可的产品，反而可能借此机会，获得更大的市场份额。
强监管之下，真正有效且合理用药的产品，将逐渐恢复到其应有的市场份额，而该退出市场的，是过度用药、滥用药等不合理用药的部分。
企业的应对措施，除了增加临床证据，努力证明产品的不可替代性之外，也有一些颇具策略的技巧，比如改良老药，藉由“复方制剂”的模式成为新产品，比如奥美拉唑碳酸氢钠，“通用名不一样，自然不受监控”。
还有的产品正好赶上升级换代，复方制剂的效果比单药更好，医院也愿意接受。比如某款产品，被纳入重点监控目录后，销售额下降超7成。随后不久，复方制剂上市，在全国迅速铺开，再次成为超十亿元的“大单品”。有市场分析认为，这款产品有望成为销售金额过50亿元的“超级大单品”。
一位药企人士表示，“《第二批目录》的品种比较多，它确实执行起来没有第一批那么严格了”。
从重点监控目录第一批到第二批的变化来看，监控范围在明显扩大，药品使用金额并非唯一标准，但仍是最重要的考虑因素。
上述药企人士表示，重点监控药品目录的确有着长远的益处，但是或许可以尝试突破西药（化学药/生物药）的范围，将监控的目标范围扩展至同样居于销售金额高位的中成药与医疗器械。
所谓“合理用药/械”，本质仍是“合理医疗”，规范医生的医疗行为，防止医疗浪费，节约医保资金，减轻患者就医负担。
作为医药企业，做好市场推广与临床教育固然重要，但能决定企业生死存亡的，往往并不是类似重点监控目录这样的限制性政策。随着医药领域的监管越来越强，泥沙俱下的时代已经过去，最终考验的仍是药企的创新能力。
本文来自微信公众号：健闻咨询 （ID：HealthInsightPro），作者：宋昕泽、李仁政，责编：严雨程