城市里的社区卫生服务中心，正在“变身”药房。


东北某市，医保支付政策向基层，特别是向社区卫生服务中心（下称“社区卫生中心”）倾斜，报销比例高达80%，大量患者涌入基层开药，医生问诊时间被大幅挤压。


东部某市，一家社区卫生中心配药已超千种，明年计划达到1400种，已经完全可以与三甲医院比肩。


在分级诊疗、医保支付、药物品种限制放开等政策合力下，基层医疗卫生机构配药不足的软肋早已是翻页的老黄历。


从基层“药荒”大步跨入药物“丰腴”期，解除了无药可开的窘迫。基层诊疗能力的提升步伐却慢于药物涌入的速度，再加上支付政策向基层的倾斜，而今在某些地区，“基层变药房”的现象浮出水面：


大量患者前往基层开药，分级诊疗的“守门人”却并未做好准备，全科医生忙于开药，在被动中无诊可问。另一方面，几乎对标三甲的备药数，也正在挤压零售药店的生存空间。


“做大做强”基层的初衷，以意料之外的方式打了社区卫生中心一个措手不及。


对这些社区卫生中心来说，固然可以凭借开药引入患者，盘活基层医疗，但蜂拥而至的开药患者却也扰乱了诊疗秩序。当地的零售药店也被波及，本就不大的奶酪，眼看着又被社区的药房分走些许。


基层医疗卫生机构自然不乐于止步于“药房”的地位，但在基层诊疗能力与药物种类相匹配之前，这一困境难以完全扭转。


解决了药的匮乏后，如何解决“人”的问题，仍需时日。


基层角色，是开药还是诊疗？


早晨七点，辽宁某市一所社区卫生服务中心外。小板凳围一圈，几位老人一早就守在这里，等社区医院开门。


几个小时后，社区卫生中心内排起长队，坐诊的医生手下不停，高血压、糖尿病、冠心病……一张张处方开得飞快。患者的目的也很明确，就是来开药，拿了药就走，从进诊室到出诊室不过数分钟。


社区医生仿若变成开药的机器，不堪重负，身心俱疲，同时困惑丛生：我不是医生吗？为什么没有患者找我看病？


该市的情形并非孤例，同样的问题也困扰着其他城市的社区卫生中心。


在东部某市一家社区卫生中心，药房面积之大、配备药品之全令人惊叹。该社区医院配药规模已逾千种，而一所三甲医院所配备的药品一般也不过1500～2000种。这家社区卫生中心的一位员工表示，“未来会继续扩大配药规模，预计明年达到1400种。”


“基层缺药”早已是老黄历。相较于早期的两三百种的配药，现在社区卫生中心的配药规模成倍增长，在一些城市，基层医院甚至已经向三甲医院看齐。


除了不断充盈的药品储备，向基层倾斜的医保政策也将百姓引向社区。


东北某市在实行门诊统筹后，当地居民在三级和二级医院的报销比例为50%～65%；到了社区卫生服务中心，报销比例的基础值就是70%；如果签约家庭医生升级服务包，最高能报85%。


能买的药多了，花的钱也少了，百姓自然乐意到社区医院拿药。


根据一位一线城市区级卫生工作人员的观察，有些基层医院“基本以开药为主”，药品收入占比远高于二级和三级医院。一份调研结果同样提供了佐证，三甲医院门诊大约有60%～70%的就诊量流向了基层。


对于患者配药途径的变化，不少大医院喜闻乐见。一位在副省级城市三甲医院工作的医生曾抱怨，很多小病小痛的患者都跑到三级医院，占用了大量的医疗资源，“光开药的别来我这儿，到社区去。”


大医院医生的这种“小心思”，一定程度上与分级诊疗的初衷暗合。


不同级别的医疗机构分工协作，各司其职，彼此之间没有技术水平之差，只有功能定位之别。


各地都在为此添砖加瓦。比如，生活在上海，你会收获一个签约包，包含一名家庭医生，以及全市范围内任选的一家二级医院和一家三级医院；挂号不需要定好闹钟、一大早起床抢号，大量专家号直接分配到基层，在社区即可预约；由家庭医生转诊至上级医院后，你还可以拿着“延伸处方”再回到社区开药。


政策确有其效果。在很多地区已经成为现实的是，一个人如果有轻微的头疼脑热，或是身为慢性病患者需要拿药，首先进入他的脑海的不再是数公里外的三甲医院，而是下个楼走几步就能到的社区卫生中心。


分级诊疗的图景被不断地填充上色，似乎已渐渐和理想中的画卷重合。基层医院日渐增长的配药规模，正是构成这幅画面的重要一笔。


零售药店，被社区动了“奶酪”？


而本职就是卖药的零售药店过得怎么样？


前文提及的东北某市的社区卫生服务中心的一公里外就是一家药店，门前冷落车马稀。药店诉苦，“就差喊救命了。”


张鑫是这家药店的店主。仅三五年间，他眼看着门口的社区卫生服务中心高楼拔地起。


药店附近的社区卫生中心，买下了它隔壁的几亩地，在那块地上新盖了一座五六层楼高的养老院。“社区医院一年收入几千万，跟闹着玩似的。”


今年1月1日，当地开始实施门诊统筹，医院的报销起步线相对社区医院来说较高，报销比例不及后者。居民之间开始相互建议，“如果吃药少，无所谓，但是吃药多的病友，尽量去社区开处方，拿药便宜”。


一公里外，张鑫开的药店，门诊统筹后，门店营业额断崖式下跌。“原本日营业额1000多、2000块左右的，现在一天也就几百块钱，勉强维持。”门诊统筹实施以来，张鑫的门店只接到过两张从社区医院流出的处方，“还是患者着急用，先在药店拿药，后去社区医院补的处方。”


张鑫的直观感受是，来他药店买药的退休人员原来很多，现在基本见不到了，“差不多都跑去了社区，不是因为社区药更便宜，甚至有的更贵，只是社区能报销。”


这不是单家独户的困局。


三千余家药店散落在东北的这座城市里，平均每家店每天的处方流转量只有0.9张，“光卖药已经不挣钱了”。


不少业内人士认为，真正实现医药分开之前，基本药物制度和基层医疗服务工作的推行，可能会在“短期”内分流零售药店的客流量。


这意味着，短期内，零售药店的些许“奶酪”将被基层医疗卫生机构分走。


原因很简单，尽管药店是处方流转的承接方，但实际上，社区卫生中心配药上千种，开始和二三级医院看齐，即使社区医院内没有的药，患者也会选择去大医院拿药；社区卫生中心内有的药，肯定不愿意让处方流出来。


动了零售药店的奶酪似乎是基层医院，但掰开来看，事实也不仅如此。除了基层医疗卫生机构，二三级医院、医药电商都随时可以从零售药店那里挖走一块奶酪。


以医药电商为例，其增长速度让商业分析师们仿佛看到了互联网早期势头的复刻。零售药店的“奶酪”被夺走，不仅是因为基层医疗卫生机构的配药情况极大丰富，也因为更多药品销售渠道的出现。


药店能做的只有试图转变职能，从单纯卖药到卖服务，夺回丢失的“奶酪”。


基层诊疗，被扰乱还是被盘活？


这只是故事的A面。无辜的药店并非唯一叫苦者，基层自身也对变身“药房”颇有微词。


“来单纯开药的患者占60%左右。”东部沿海一家社区医院医生的态度很明确，拒绝基层医院变“药房”，但也无法拒绝给单纯拿药的患者开药，“开一次（药）赔一次。”


据这位医生了解，药品零差率下，社区卫生全科诊室几乎成了药房，能为医院提供效益的仅剩中医。


购药所衍生的市场原本归零售药店所有，在正常的市场逻辑中，以低价取胜的零售药店也本应具备足够的“抓力”吸引客流。然而，基药零差率、高比例报销的政策推行后，民众对于医疗消费的偏好发生转向：原本属于零售药店的市场份额一部分流向医院和社区医疗服务中心。


不仅在城市，基层的诊疗秩序在农村也出现了复杂的局面。


“村卫生室的患者，都被卫生院拉走，连自己家的亲戚都去卫生院拿药。”河南某村卫生室闫之柴向健闻表示。在农村这样的熟人社会里，“消息”传得很快，“一听说卫生院拿药便宜都去了，比如速效救心丸，在药店可能近三十块钱，但在卫生院可能才六七块。”


乡镇卫生院医保可报销，便宜的药价让村民心动，纷纷涌入卫生院。


借着高比例报销药费的吸引，不少乡镇卫生院开始主动“下乡拉人”，完成自己其他的“考核”。


“一些卫生院内部有规定，一年大概要看8000个病人，否则医生收入会受到影响。”乡镇卫生院开始经常去村里宣传，四处拉人。比如，“60岁以上老人可到卫生院免费体检；或是办一张体检卡，心电图、B超等加一起275块，最终30~50块就可以。”一位知情人士透露。


在整个角力场中，基层医疗似乎在被盘活，有社区卫生服务中心的人员期盼，“一开始患者单纯去社区医院拿药得多，但也许他们慢慢就会习惯留在社区看病了。”


但这种乐观的期盼未必能实现，基层医疗的开药和诊疗职能也正在逐渐分离——患者拿药去基层，看病依旧去上一级医院。


此外还有其它的担忧。“基层配药规模增长可能导致医患矛盾增加，近三年这一问题尤其突出。”一位基层医疗卫生机构的人员表示，在基层的“熟人医疗场景”中，容易会遇到患者不计后果地维权，夸大药品副作用、质疑效果不明显。


2015年，分级诊疗制度出台，基层医疗卫生机构逐步提升诊疗能力，几年后，对基层所进药物品种的限制逐渐放开，药品配给趋于“丰富”，只是基层诊疗能力依旧相对落后，生存依旧艰难。


从社区卫生中心的角色定位来说，“药房”不应是其终极形态。


但“分级诊疗”的理想与现实还有差距。在业内人士看来，很多患者在基层医院得不到真正有效的诊疗，基层医务人员能力不足是最大的问题。


实际上，基层医务人员也缺乏积极参与诊疗、提升自身专业水平的动能，背后是以“收支两条线”为核心的收入补偿机制，公益性有余，激励性不足。


好的医生都留在了上级医院，基层很难留住好医生。现如今的基层医院，“药”的问题已不再棘手，但“人”的问题何时能迎来冰解冻释的一天，尚是一个未知数。


本文来自微信公众号：健闻咨询 （ID：HealthInsightPro），作者：罗春昊、乔雨萌，责编：沈齐、李琳