6月30日，在北京协和医学院（下称“协和”）的2023年毕业典礼上，出现了17位特殊的临床医学专业博士毕业生，他们来自协和首届“临床医学专业培养模式改革试点班”，简称“4＋4”试点班。
4年非医学专业教育，4年医学教育——协和于2018年开启了这项医学教育改革，招揽海内外本科非医学专业毕业生，攻读临床医学博士学位，目前已招收150余人。
所谓“特殊”，是因为在我国想成为一名临床医生，常规路径是高考填报医学院，攻读临床五年制（本科）、临床“5+3”一体化（本硕连读）或者临床八年制（本博连读）专业，方有资格参加执业医师考试。
这意味着，如果本科不学临床医学，基本与医生职业无缘了。而“4+4”模式，相当于重启了申请者的生涯规划；这种机遇，在中国传统的医学教育中，几乎不存在。
除了协和，还有上海交通大学医学院（下称“上交医学院”或“交医”）的“临床医学专业‘4+4’”，以及浙江大学医学院的“巴德年医学实验班”，这些已经探索了“4+4”模式多年的医学院校，仍然面临着不少的好奇、争议和质疑。
“4+4”是一个新机会，但是不是一个好机会？
作为这场医学教育改革亲历者的学生们，其岗位胜任力与临床八年制毕业生是否有显著差异？作为需求方的医疗机构，对这个学制的培养成果有什么期待和感受？“4+4”试点班培养的是医生，还是医师科学家？其多学科背景距离复合型人才还有多少距离？从“X+医”到“医+X”，中间的路又该怎么走？
毕业礼过去了3个月，协和“4+4”试点班首届17位毕业生，已全部进入三甲医院，开始了为期3年的临床博后（含规培）生活；
而“4+4”项目设计者们作为这场医学教育改革实验的研究者，也在反思和探讨课程改进的细节，并对“4+4”学生毕业后职业成长进行长期观察。
“4+4”纳“爱医者学医”
拥有4年本科非医学专业背景，再选择进入医学院学习“临床”，对于选择“4+4”项目的大部分申请者而言，是遵从内心的一次职业发展的重大转向。
“通过报名时提交的个人自述，能够感受到申请者们学医的热情和愿望。无论怎样的成长路径，这些年轻人心里都有一颗爱医、学医、从医的种子。”协和“4+4”项目设计者唐琳认为，王辰院士提出的“三纳”（纳爱医者，纳多学科背景，纳天下贤才）招募原则，是“4+4”的初心和本意。
在国内，“4+4”仍是新颖小众的医学教育模式。绝大多数立志学医的年轻人，还是会选择高考填报医学院。
高考是人生第一次重要分流，但在许多专业的本科期间，学生们仍然拥有转专业的第二次机会。不过，医学专业例外，而是应该用“一考定终身”描述——高考时与医学失之交臂的年轻人，日后做医生的机会相当渺茫。
交医“4+4”项目2019级学生欣怡（化名）在填报高考志愿时，先尝试搏一搏理想院校与专业。渴望学医的她，志愿前三都填了医学院，却阴差阳错被第四志愿，某985高校的计算机专业录取。
敲代码的日常让欣怡意识到，这并不是自己想要的。大二时，父母告诉她，上交医学院有一个“4+4”项目，招收非医学本科学生，毕业直接拿医学博士学位。做医生的冲动再次涌上心头。
“4+4”是欣怡心中绝对的Plan A。但她也有所顾虑，“4+4”项目招生名额太少，僧多粥少，担心自己不是那个幸运儿。
早在2002年，上交医学院的前身——上海第二医科大学就开始了“4+4”项目的试点。截至目前，交医“4+4”已招收了22届的学生，共计只招收了400余人，招生简章显示2024级招生计划仅为20人。
但“4+4”毕竟打开了一个接受医学教育的通道，对于那些经历时间思考的非医学本科的毕业生们，遵从内心选择和个人志趣，投身“4+4”项目，给人生一个新的可能。
健闻了解到，与协和“4+4”试点班首届17名毕业生中生命科学专业占绝对优势不同，近几届试点班学生学科背景相对更多元，生命科学相关专业60%占比外，其他专业还有数学、物理、化学、计算机、病理学、药学、植物学、地质学、环境科学、能源与工程、材料科学、心理学、经济学、西班牙语、人类学、园艺学、新媒体等等。
80分合格，学习压力山大
过五关斩六将，李群（化名）终于进入北京协和“4+4”试点班，成为2019级学生。
按招生简章绘制的课程蓝图，在经历4年医学训练以后，可以拿到临床医学博士的学位，并且成为具备一定临床能力但仍需要接受规范化培训的准医生。
想要进入“4+4”项目，门槛不低。在本科阶段，报考的年轻人就需要做准备。无论是上交医学院还是协和医学院，在“4+4”项目学生报名入学前，都需要接受包含生物学等课程在内的医学预科学习。
例如，协和要求学生在本科阶段修读生物、化学、物理、数学、逻辑思维与写作、人文社科等学科课程，且总学分需要达到≥70。而上交则要求，在入学“4+4”项目前，需要统一完成学校规定的5门基础课程的学习。
此外，协和还要求申请者完成至少40个小时的医疗机构志愿者实践。在递交申请资料后经由专家初审，来到复试阶段，经历笔试、英语交流、中文写作等多种项测试，并通过最后的专家面试，才能被录取。
做医生的热忱让胜出者李群觉得未来可期，而当他入学投身其中，尤其是第一学年的压力和艰辛，以及对自主性和自律性的要求，都远超自己的预期。
首先，时间变得莫名紧张，由于培养周期缩短，第一、第二学年大量课程都是必修课，每天“早八晚五”上完课，就是自发的晚自习。李群觉得，“学习模式感觉更像高中。”
与紧张的学习时间相对应的，是协和“4+4”试点班第一学年高频率、高要求的考核。考试频率大概是每周一小测，每月一门出模块考试。第一学年底还有类似北美Step1的临床准入考试，通过考核者方可进入第二学年临床核心课程学习，不合格者可申请重修或分流。
一位刚入学协和“4+4”试点班两周的同学直言，有非常大的生存压力。
“我们的‘4+4’课程设计的确受到一些不可抗力的制约”，唐琳分析道，“例如北美‘4+4’，实习是在毕业后住院医规培第一年，而我国临床医学专业认证的要求是毕业前完成实习，因此这四年理论课程和临床实践的课时密度偏高而留白不足，学生们学得很辛苦，对于身心健康和个人意志力都是挑战。”
“此外，也有惯性因素吧，大班理论授课、讲课件提炼‘干货’、考课件强调重点，的确是老师和学生比较适应的一个常态模式；但未来，我们希望加强探究式学习，更多课时还给学生自主学习，还给临床暴露，通过小组带教、临床沉浸体验和模拟教学等方式，促进学生知识和技能向临床决策能力的转化。当然，这是一个教学相长、共同走出舒适区的过程，也是重塑学习行为、加强知识转化率、提高时间管理自律性和有效性的成长过程。”
这也意味着，这两所学校对于“4+4”的学生还有一个共性要求——内驱力和自学能力。
交医“4+4”的欣怡发现，进入医学院后，大部分课程得靠自学，课堂教学大约只能起两到三成的作用，剩下的靠自己看书、看教学PPT等复习巩固。
交医“4+4”项目2021年的培养方案显示：第一年学习基础医学理论，第二年学习临床理论配合见习，第三年进入实习阶段，第四年科研训练及准备毕业。期间，尽管“4+4”试点班的课程单独开设，但实习阶段还是与临五、临八的同学一起，不同学制的学生常会碰到一起以小组形式合作。
欣怡的师妹，2020级的张灵（化名）发现，即便学制不同，但大家似乎并没有非常明显的差别，都是刚从理论知识学习阶段出来，实习时对临床的感受与认知处于同一起跑线。
如果非要找差别，或许“4+4”的学生更活跃些。“我们的思考方式可能跟他们从一开始就学医的人不太一样，常提出一些天马行空的问题。”张灵回忆。
按照要求，交医“4+4”的学生得在第二年选博士导师，为第四年的科研训练做准备。
科研训练是为了能读懂和学习最新医学文献，另一方面是为了迎接毕业大考——学位论文+期刊论文。
期刊论文的毕业要求，交医“4+4”与临床八年制基本一样，要求发表至少一篇中文核心期刊文章。而协和“4+4”试点班的学位授予标准也与临床八年制保持一致——课业要求总评分达GPA3.2（百分制80分），科研要求有代表性学术成果，中心核心或SCI期刊文章，综述、论文、病例报告不限，发明专利也予纳入。
协和“4+4”项目在各学年设置了通过性考核，例如第一学年末的临床准入资格考试（Step1），第二学年末的实习准入资格考试（即国家临床专业水平测试，Step2）。未通过考核者，进入分流机制。
根据北京协和医学院临床医学专业（试点班）的学籍管理规定，可申请重修、转读科学博士（Ph.D.）、科学硕士（M.S.）培养计划或退学。健闻了解到，协和“4+4”试点班每年退学人数很少，绝大部分人坚持了下来。
健闻了解到，虽然几乎每届交医医学院“4+4”项目学生都有退学的，但数量也很少，除了学业压力大以外，也有出于自身发展考虑退学的。
是做医生，还是研究者？
目前协和与交医一共500多名“4+4”学生，已毕业的300多人，流向主要是三甲医院，尤其以交医与协和的直系医院居多，与同校八年制的毕业生就业情况无明显区别。
健闻了解到，首届协和“4+4”试点班的毕业生全部留在了北京，绝大部分去向是协和系（医科院）医院，一人被协和系以外的首都医科大学宣武医院录取。
不过，医疗的地域性鲜明，不同地区对医生的偏好也有微妙差异。
比如，以北京为代表的北方医院多看重医生的临床能力，而以上海为代表的江浙一带医院则更看重医生的科研水平。而这种微妙的差异，也影响了两地“4+4”模式培养的学生在就业市场上的顺与不顺。
交医“4+4”培养模式的初衷，是参照北美模式，培养能够与国际接轨的高层次医学人才，期待他们成为“在国际医学科学舞台上有一定影响力的科学家、教授和医学专家”。
“4+4”项目实行十余年，交医已明显体会到了科研对“4+4”学生在上海地区求职的压力。“4+4”项目毕业生们因为学习、科研和临床时间都不足，在就业市场中处于不利地位。
对比同样花了八年时间拿到医学博士学位的临床八年制，“4+4”学生的医学课程从三年压缩至两年，少了临八博士阶段的两年临床轮转，对科研时间的挤压更不必提。
甚至一些学生提前不上课，把时间省出来去做科研。多名交医“4+4”项目的同学明确表示，如果没有科研成果，就无法踏进高水平医院的门槛。
其实，科研压力大的确是许多医学生和年轻医生的烦恼，亦有呼声希望临床医生专注临床，医学研究者专注科研。但二者并非绝对一分为二，协和校长王辰院士曾表示，“没有研究无以造就好医生。”
所以，在协和看来，即便是“4+4”也可以兼顾科研训练。比如，“4+4”的项目设计引入了纵向课程理念，将科研训练贯穿全程，实行导师负责制，每周保障一天科研日，在各学年设置阶段性任务目标，培养学生未来独立从事医学科学研究的学术能力。
据协和介绍，目前这个创新模式已经回馈应用于临床八年制的课程改革，取代了传统的第四学年八个月的科研训练。
不过，协和也发现了“4+4”项目科研训练的一些特殊之处。
观察近几届协和“4+4”试点班学生学科背景，“多学科”已经达到40%，覆盖自然科学、社会科学和人文学科等多个学科；但汇总试点班科研训练课题时，大多数还是回归了相对传统的临床研究，医学工程、新型材料、数据建模、图像识别、人工智能等体现“多学科”的“医+X”的这个“X”，似乎更小了。
究其原因，唐琳认为，大环境下用人单位对“科研即晋升”的内卷式需求，使得学生们在选择科研方向时，往往会向就业需求、出成果周期、发文章难易程度、导师资源等等性价比指标倾斜，加之多学科、跨学科、交叉学科的临床研究，无论是专业深度和课题周期，对课时饱和的试点班而言，挑战不小。
人生道路千万，先从合格医生开始
与“4+4”伴生的说法通常包括，“多学科交叉/融合/结合”、“医+X”等等。
试点的模板，北美“4+4”模式珠玉在前，于是大家也期待国内的“4+4”学生也能够体现交叉复合型人才的优势，能够做出跨专业的医学创新成果。
然而，经过多年实践，上交医学院发现，“4+4”的学生似乎并不太能体现出设想的多学科背景优势，表现出“医+X”的创造性，而是在毕业时都成为了均质化的准医生。
“我们也很困惑，花了很大的人力物力去让他们变得不太一样，结果发现人人都是同质化的，其实这也是它限制后续再展开的一个原因。”上交医学院一位老师说。
观察历年上交医学院“4+4”项目的招生数据，可以发现，自2002年开始试点以来，该项目的招生规模确实并未大幅扩大，只从最早的18人扩招至2022年的29人。
在一些人看来，培养均质化的准医生几乎是所有医学教育的目标，但“4+4”招收了全国顶尖学校的优秀本科生，却只能培养出符合基本要求的准医生，这种落差让人难以接受。
但是放下那些热切的期待和遥远的未来，从教育规律本身出发，事实是否本该就是如此？
在唐琳等人看来，“4+4”现阶段其实是在给中国医学教育模式蹚路，甚至试错——基线本来就是基于短学制、非医专业，尝试培养出合格的医生；
但长远看，自然是希望为毕业生们提供更多可能，培养“具备多种发展潜能，追求卓越、引领未来的医学领军人才”。
而成为合格的医生，是最基础的要求，这关乎医疗质量和患者安全，因此应该在人才培养的出口首先应考虑达到同质化水准。
健闻了解到，从目前几届试点班学生相对有限的数据来看，组内分析显示，生命科学背景与其他多学科背景学生之间，国内双一流大学生源和国际知名高校生源之间，学业成绩不相上下，没有显著性差异；组间分析，即同期参加国家临床医学专业水平测试（实习准入）、医学院毕业考试、协和医院临床博后项目录取考试时，试点班与八年制同学的成绩不相上下，也没有显著性差异。
“这个数据的颗粒度比较粗，但已经显示了非常积极的信号，即协和‘4+4’试点班的改革创新是成功的，我们对这个项目的未来持谨慎乐观态度。另一方面，也要清醒地认识到，考试成绩只是人才培养质量的参考指标之一，需要积累更多数据来构建与试点班学制相匹配的胜任力评价体系。”
谈及“4+4”试点班同学的临床能力，唐琳认为，由于8年制和“4+4”两个项目学制和课程存在差异，对并轨实习阶段的试点班和八年制进行横向比较不够严谨。
八年制在实习前接受了1.5年医学基础课程、1年临床理论课程、1年临床见习；而试点班则是1年基础整合课程，1年临床理论（含见习）课程，临床暴露不足是无法回避的短板。不过唐琳强调，通过12个月的临床实习，相信试点班同学可以达到同质化水准，并可望在规培阶段序贯培养，提升长程胜任力。
“首届毕业生目前都已进入规培，我们会密切关注规培基地/用人单位的反馈，收集近期和中长期数据，”唐琳说。
“4+4”项目设计者、协和医学院招生办副主任归航认为，“多学科结合应该是在终端的结合，而不是起始端的结合”。即需要在研究生阶段多学科结合，可直接理解为MD+PhD的“双D”才是真正意义上的多学科背景。
形式上的多学科背景和实质上的多学科背景，二者之间存在明显的鸿沟。
归航认为，目前国内的“4+4”的非医本科学生学医的，只是形式上的多学科背景，几乎很难带来直接的跨学科创新。
“比如你想成为一个医疗材料的交叉人才，你除了获得一个医学博士学位以外，可能还需要一个材料学的博士学位。如果只是本科专业是材料学，这或许对于后续的创新并没有什么帮助。就像一滴墨水，融进了一片湖泊，它改变不了湖水的颜色。”
唐琳认为，客观而言，从“X+医”走到“医+X”，并非四年医学院教育能完成的任务，它涉及多学科领域的进一步深造，涉及毕业后用人单位的人才需求、个人职业发展路径、晋升杠杆、机制保障等多方影响因素；而这份“灿烂其前景”，需要更顶层的设计和保障。
协和对“4+4”的认识正推动着“4+4”项目扩大招生规模。协和医学院首届“4+4”试点班毕业生数量仅17人，而近些年的“4+4”试点班招生简章则显示，自2022级起，招生计划已经达45人。
在协和看来，“4+4”和临床八年制本质上殊途同归。
无论是哪种学制的学生，最终在毕业时，老师们都会将期望他们是具备无限潜力的“干细胞”。在道路的起点，先从一名合格的医生开始做起，然后找到自己的方向，成长为临床专家、医学教育专家、医学科学家、公共卫生专家和卫生决策者……
（感谢北京协和医学院唐琳老师对本文的帮助）
本文来自微信公众号：健闻咨询（ID：HealthInsightPro），作者：严雨程、李仁政，责编：吴伟