9月20日晚，罕见病领域忽而一片沸腾——总是期待，总是扑空的《罕见病目录》终于在5年后新增了86种罕见病病种，《第二批罕见病目录》正式发布。
原发性免疫缺陷、神经系统癫痫部分综合征、发作性睡病、神经纤维瘤病……多种疾病被正式列入《第二批罕见病目录》。至此，算上第一批的121种，如今我国一共有207种“法定”罕见病。
罕见病友群组织、国内神经内科、内分泌科等多个与罕见病“交手”的科室医生、罕见病药物相关企业难掩激动。一位知名医院的神经内科主任第一时间发朋友圈称：“2018年以来最重要的增补修订！”
这个原约定“更新时间原则上不短于2年”的目录，自2018年首次发布后，一直延后了5年。
今年2月罕见病日，彼时罕见病目录更新的呼声再达高峰，有多名长期关注罕见病的研究者向健闻咨询表示，罕见病目录更新“乐观估计可能在年中，甚至下半年”。
至少，今年的等待没有再扑空。
86种罕见病是怎么被选中的？据了解，登上专家讨论会的病种曾高达200多种，而今确定下的却只有86种。一位业内人士认为，那恰是一个“没有达成共识，正逐渐达成共识的”艰难过程。
据业内人士表示，如果说《第一批罕见病目录》的出台带着一些意料之外，那么《第二批罕见病目录》出台，则是患者、企业、专家、公益机构、临床医生围绕着疾病纳入标准，每个群体出于各自诉求，试图影响着《第二批罕见病目录》。
但遗憾是，对于行业内不少人翘首以盼的“国家医保局”，此次依旧“隐身”。
先被看见
5年前，《第一批罕见病目录》发布，中国成为全球第一个以目录形式管理罕见病的国家。
几部委从“0到1”，制定遴选原则、对病种在国际上的翻译法反复推敲、让模棱两可、没有太大意义的病种暂时搁置，最终从一百七八十个病种中，敲定为121个。
“不完美，但具有划时代、里程碑式意义。”一位曾参与目录制定的专家如此评价第一批罕见病目录。
5年后的今天，一张A4表格，集聚了太多期望，寇德罕见病中心高级顾问李杨阳感慨，“欣喜是多方的，遗憾也是多方的”。
因为罕见病目录对罕见病患者、企业、政策制定者等多方来说，意味着很多政策制定的出发点，一切逻辑的起点，意义重大。
不同于《第一批罕见病目录》的出炉，《第二批罕见病目录》确定病种的过程中，不断接收来自企业、患者组织、医疗机构、临床医生、学会协会等多方申请。
李杨阳回忆，2018年第一批罕见病目录出来，很快就有人建议新的病种纳入，陆陆续续申报中，“前几年草稿差不多有400多个病种”。
几百个中最终选出86个病种，“情理之中，意料之外”。一位业内人士认为，86这一数字的诞生，恰是一个“没有达成共识，正逐渐达成共识的”艰难过程。
当时，为让第二批罕见病目录的制定拥有更多客观依据，北京协和医院院长、中华医学会罕见病分会第一届主任委员张抒扬等人士牵头制定了一个罕见病登记制度。如今，在中国国家罕见病注册系统显示，已注册罕见疾病175种/类，共计71039例，这些数字大多来自省级以上医院医生的填报。
一定程度上，这个系统里所“登记在案”的罕见病是《罕见病目录》更新的部分参照依据。
此次86种《第二批罕见病目录》的入围遴选标准，还有一个整体原则是“可诊可治”。
要“可诊断”，而且全球有药物可治疗，有上市药物或在研药物。李杨阳表示，此次86个病种中，大部分在国内已经有药品获批，或即将有药品获批，或已有一些在研项目。“目前新增的大多是已经被社会关注到的，或是被患者组织、临床团体和企业申请推荐的罕见病。
除此之外，筛选的原则或许还有一个——“在资源有限的情况下，遴选罕见病病种的标准可能还包括患病率不能太大、疾病严重程度是否较高、人数是否相对较少，社会负担轻重等”。
“纳入目录最大的意义在于被看见。”在肢端肥大罕见病患者组织负责人海宁看来，目录的确定是各方话语权的释放。不管是哪个疾病被入选，罕见病需要被看见。
”被看见“除了象征意义，更重要的是相应的诊疗规范、临床指南会快速形成，医生对某一疾病的诊断和规范治疗的能力提高。
中国罕见病联盟发起过两次调研，2019年时，尚有约66%的医务工作者认为自己不了解罕见病；而到2022年，已有69%的受访医生表示知晓《第一批罕见病目录》，更有51%的医生表示，曾开展过罕见病多学科诊疗协作。
被各方先看见，搭上快车——这是病友和医生眼中，罕见病目录最实际的意义。
加速药物研发的“入场券”
一种罕见病纳入罕见病目录，另一个重要意义在于，疾病的药物研发会进入快车道。
据一位在京知名医院的神经内科殷主任举例，他曾参与第一批罕见病目录中视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）的抗体检测试剂盒项目的取证工作。该生产厂家曾在中国申请多年，都未得到批准。直到2018年《第一批罕见病目录》发布后，视神经脊髓炎被纳入《第一批罕见病目录》，该厂家通过绿色通道，快速顺利拿到准入资格批件。
除了视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）之外，多发性硬化（MS）领域的两个药物，干扰素和特立氟胺也是如此，从当初在中国市场“苟延残喘”到面临退出中国市场，借助《第一批罕见病目录》后政策红利，不仅顺利获批上市，而且相关药物很快纳入了国家医保目录，让中国多发性硬化患者有药可用，有药可选。
据中国罕见病联盟不完全统计，《第二批罕见病目录》收录的86个病种中，全部都有相关治疗药物（已上市或在研药物），共计90余款。相关药企涉及诺华、正大天晴、罗氏、阿斯利康等。
在一位药企罕见病事业部负责人看来，进目录可以显著加快药品审批进程，因此最有动力进目录的是有在研产品的病种。
根据一位罕见病组织负责人提供的数据，一个罕见病在进入罕见病目录之前，相关药品临床试验所需要的受试者数量要达到200~1000人；进入罕见病目录后，药物临床试验的受试者数量只需要达到前者的十分之一即可。
这意味着，从政策制定的角度，进入罕见病目录类似获得了某种“入场券”。这张“入场券”将用来打开来自各个领域、各个监管部门的“快速通道/绿色通道”。
但能拿到入场券的终究是少数。
陈馨，皮质醇增多症（又名库欣综合征）联盟负责人，为库欣综合征进罕见病目录奔走多年，看到两天前《第二批目录》的那一刻，觉得自己挨了一记闷锤。原本很大把握进目录，结果没进，她带着哭腔：“为什么罕见病目录中的病种数字是86，而不是87。”
9月20日晚，陈馨数遍翻看目录，脑海里回忆着罕见病目录调研闭门讨论会的情景——对面是几位政府官员，身边坐着的是其他病种的代表，她以为自己摸到了罕见病目录的准入门槛，在国内顺利买到治疗药物的景象仿佛就在眼前。
被纳入《第二批罕见病目录》的幸运儿，则期待着新药和未来。
肢端肥大症患者组织负责人海宁非常兴奋，她觉得自己能对未来抱有更高的期待了——希望针剂价格再低一些、医保报销多一些甚至进入甲级药品目录中，提高患者用药的可及性；另一方面，也希望能够有更多的口服药能够进入国内市场。
目前涉及肢端肥大症治疗的两款药物——兰瑞肽和奥曲肽，分别在2002年和2003年就已经上市，而且早在第二批罕见病目录发布之前的2018年和2020年，这两款药物就已经被纳入医保。
医保再次“隐身”
此次目录更新，对于行业内不少人翘首以盼的“国家医保局”，此次依旧“隐身”。
在《第二批罕见病目录》制定期间，就有不少专家都在呼吁，希望将国家医保局也作为联合发布部门之一，理由是希望医保能够给到罕见病创新药更为明确的支持。
多位受访者看来，国家医保局没有出现在此次目录的制定单位里，是蛮大的一个遗憾。
2020年，国家药监局发布了三批《临床急需境外新药名单》，其中有不少治疗罕见病的药品。这些年，类似的罕见病领域的利好政策接踵而至，嗅觉敏锐的药企嗅到了机会，引来了热钱、技术和人才。
不少跨国药企，希望借助那次机会将罕见病药品带到中国，在中国落地。这其中有一些之前在中国完全没有相关团队企业，不远万里来到中国，想要在中国实现罕见病药品的商业化。
然而，虽然国家药监局开辟了“绿色通道”，但是支付难题仍然横在面前。几乎所有的药物都看重医保这个最强买家，但想要进入医保目录，并不是件容易的事情。
罕见病药物研发周期长，投入大，患者数量少，所以多为超高值药物，本身不符合我国医保“保基本”的理念。
另外，出于对基金安全的考虑，医保部门也不能，或不愿意轻易在罕见病目录制定这件事上做出某种“承诺”或透露某种“态度”。
但罕见病药物是否应该纳入医保，并不是简单的数学问题。
曾有企业做过测算，以极保守的方式计算，假设未来3~5年国内上市的罕见病药物都成功纳保，占用的医保基金总额，并不会对医保基金池构成冲击。
但是医保纳入罕见病药物并不是仅仅考虑钱的问题，还涉及到药品价值、药物经济性，包括临床需求、患者获益等多种因素。
从其他创新药品进入医保目录所需要的国家药品谈判中，其实早能感受到这种博弈关系的存在：药企希望药品能尽快进入医保、扩大市场、增加收益；医保局则希望药企衡量成本、测算市场、主动降价。
国家药品谈判的确为罕见病等临床急需、价格攀高、供给不足的药品设置了单独的申报通道，给予一些必要的偏倚和加权，但这条通道并不是所谓直通车，能直达谈判成功的终点。
健闻咨询此前报道，国家医保局曾尝试推动建立罕见病保障的多元支付机制，以国家专项基金的模式负担罕见病患者的部分诊疗救助费用。
目前已明确的是，中国专项彩票公益金在十四五期间，共计拨付3.22亿元作为罕见病患者救助专项基金，用来支持全国罕见病诊疗水平和实施能力的提升。
经过与多个罕见病患者组织交流，我们发现，相当一部分所在病种纳入《第二批罕见病目录》的患者，都十分坚定地相信，药品研发和可及都会得到改善。
这来自于“既往经验”——《第一批罕见病目录》引发了不少后续政策跟进。特别是医保部门，在《第一批罕见病目录》发布后的数年时间里，经由国谈，将不少罕见病目录内的罕见病治疗药物纳入医保目录。
比如在罕见病领域中颇有知名度的法布雷病。在2022年之前，特异性治疗药物阿加糖酶的每年花费近百万，且患者需要终身使用。
2022年，阿加糖酶经由国谈进入国家医保目录，每年治疗费从100多万降至10万以内，降幅超过90%。
截至2023年1月，我国医保目录包含52种罕见病用药，涉及27种罕见病。
随着《第二批罕见病目录》的发布，更多已经上市的罕见病治疗药物，也将成为医保谈判的新目标。
本文来自微信公众号：健闻咨询（ID：HealthInsightPro），撰稿、访谈：罗春昊、乔雨萌、李仁政，责编：严雨程、李琳