不妨想象这样一个场景——
有一天，你去医院看病，医生开了一张处方。你拿着它，可以去城市里的任何一家药店、任何一家医院买药，并且都有医保报销。
基于处方笺上的通用名（而非商品名），你可以自己选择买什么牌子的药，原研药或是仿制药、进口药或是国产药；甚至到了药店，还可以再咨询药师，“医生让我吃这个药，是目前效果最好的吗？”“这个药安全吗？有什么副作用？还有别的药可选吗？”
对你来说，只要持有一张医保卡，整座城市的医疗资源都对你开放。医生和药师的意见互相校正，你还能拥有异常珍贵的知情权和选择权。
这样的场景，就是“医药分开”的理想境界。
理论上，这执行起来十分简单：医院松手，处方外流，药店承接，最终便利患者。中国的“处方外流”政策，自2007年原卫生部颁布《处方管理办法》算起，几乎一直是敞开的状态。
但这道敞开的大门始终人迹罕至——几乎很少有处方从医院外流。
2023年初，新的机会出现。2月15日，国家医保局发布《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，简单说，就是让越来越多的医保定点药店提高报销待遇，鼓励患者拿着处方去药店买药。
前提是，你必须手中持有处方。
然而6个月过去，大家发现：处方，只是在慢慢地、极少地，从医院内流转出来。
一方面，和过去的十几年一样，掌握处方的医院，依然保持着或拒绝或惰性的姿态，卡住了源头。另一方面，即便是积极推动处方外流的医保政策，到了地方上也大大地打了折扣。
两头都不热，“一头热”的药店即便一度被拖入亢奋，也迅速恢复了冷静。
“一张处方的自由流转”，演变成了医院、医保和药店三方暗中拉锯的故事。
再回到开头，你是否仍在好奇：实现“处方自由流动”的那一幕还有多久？今年“零售药店纳入门诊统筹”后，“处方慢流”多久才能“处方快流”？
为此，我们从药店、医院、地方医保的视角一一入手，深入了解与“一张处方”相关的三方。我们尝试站在各自的视角，观察当下这场改革背后的流动与争夺。
下面，先从打了鸡血、又难掩沮丧的药店说起。
“鸡血”的药店：大盘增长，淘金热潮
亢奋——这是任何一个药店人对2月政策的第一反应。
之前多年，药店过惯了苦日子。10%~20%的高速增长早成昔日荣光，收入增速不足两位数且逐渐下降的现状下，整个行业日日面对残酷现实。
直到今年2月，政策放开后，各地跟进速度飞快。截至2023年6月中旬，全国约4万多家药店已纳入医保统筹管理。
图1：部分省份门诊统筹药店数量（单位：家）
“零售药店市场，预计将迎来1000~2000亿的增长。”业内一句预测，成了一剂鸡血。
全国各大连锁药店的负责人加速争取门诊统筹资质，时刻关注着“大盘”，大盘的释放就意味着淘金的机会。
拿中部地区的A市来说，国家医保局发布“零售药店纳入门诊统筹”通知才10天，该市立刻开闸放水，宣布新增约4000家职工医保门诊统筹定点药店。而就在12天前，这个数量仅是1000家。
A市当地连锁药店的负责人告诉我们：那是个相当突然的决定，没有收到风声的他们，没有提前做任何准备，一时间手足无措。但至少，总量变大了。
除了纳入门诊统筹的药店数量增加，另一个“大盘”是：这些药店可动用的医保资金盘子有多大？
直接数据尚无从获取，但我们发现，一些影响药店处方药销售增量的因素却也十分清晰——各地医保制定的门诊统筹报销的起付线、封顶线和报销比例。
起付线是越低越好，封顶线和报销比例是越高越好。其中，最为重要的指标是封顶线，它直接决定着各地药店销售增量的上限。
所谓封顶线，就是各地医保制定的参保人一年可在门诊统筹报销的药费金额上限。当前，少数城市不设封顶线，大多数城市则设定了从几千元到万余元不等的封顶线。
在有封顶线的地区，药店的普遍感受是：如果顾客没有问到或主动要求使用门诊统筹报销，药店往往不会推荐使用门诊统筹。“毕竟，每人的年度可报销额度有限”。但如果没有封顶线的话，尽量使用门诊统筹划扣药费就顺理成章了。
起付线对药店销售增量的影响表现得较为“曲折”——
有连锁药店发现，门诊统筹后，药店的客流量增长了近20%，而这20%客流量又带动了30%的销售额增长。在分析原因后，他们发现，门诊统筹起付线较高的地区，患者买药时，会用门诊统筹直接购买一个月的量。
客单销量的提升，自然带来了销售额的增长。
据健闻咨询不完全梳理，目前，“既无起付线、也无封顶线”的城市有东莞、厦门、杭州等地。从城市画像来看，这些城市经济结构好，年龄结构较年轻，医保筹资能力较强，地方医保资金也更有“底气”，预计这类地区未来会给药店带来更多的增量。
反观深圳、武汉、大连等地，则设有“封顶线”。一般来说，无起付线而有封顶线的地区，会选择按年、按季或按月设置最高报销额度，其市场增量显然相对有限。
图2：部分省份门诊统筹报销起付线和封顶线设定情况（注：不包含城乡居民医保，具体以实际报销为准）
药店们在极力搞清楚各地的政策，跃跃欲试开始“淘金”。但药店面对的真实处境还是像极了那句话——“知道了很多道理，依旧过不好这一生”。
我们接触了一位管理药店经营业务多年的负责人。
这半年来，他对“涨潮”的大势充满了警惕。即使药店圈的同行们反复叫着，“好日子要来了，好日子要来了”，但对于经历过近几年大连锁对小药店的蚕食，经历过“四类药”放开前后的业绩惨淡，经历过互联网医药发展的冲击的他来说，跌宕起伏的行业近乎成了日常。本能的商业直觉告诉他：看上去过于美好的东西，背后一定有代价。
自2月后的数月间，这位药店负责人一次次发觉，直觉是对的。第一次醒悟，来自于他意识到，将零售药店纳入门诊统筹所带来的业务增长，并非真正的“增量”，而是对可预期“损失”的不确定“补偿”。
门诊统筹，其核心逻辑是权益置换，也即一方面压缩医保个人账户的规模，一方面增加门诊统筹基金的规模，提高门诊报销待遇。
根据2022年全国职工医保收支数据，当年职工医保个人账户在药店的支出是2484亿元。同年，全国药品零售总额为5421亿元。对于药店来说，即使不算居民医保，也意味着全年至少一半的药品零售收入都是来自医保个人账户。
个账改革后，预计个人账户收入减少约1000亿/年，且个人账户结余会下降至一个较低水平。这对于药店来说，是预期明确的“损失”，如果不争取权益置换，未来的销量势必会受到影响。
实际上，此次的零售药店纳入门统改革的政策，正是药店积极争取的结果。
据医保专家透露，此次门诊统筹政策设定之初本并未提及零售药店，后来政策设计者听到了药店从业者们的振臂高呼，决定将零售药店纳入门诊统筹，对他们进行“补偿”。
半年过去，即使仅仅是“补偿”，似乎也困难重重。
沮丧的药店：冷静行事，对“弱势地位”认命
在一圈圈兜兜转转后，药店猛然发现，除了等待与被安排，自己能做的非常有限，这实际上是一场只能“干瞪眼”的牌局。
半年落地时间，足够让药店在数次碰壁中认清残酷现实。
诸如，药店发现：一个地方门诊统筹药店数量的多少，与处方外流的效率似乎并没有直接联系。
仍以华中地区的A市为例。2月推行门诊统筹至今，提供职保门诊统筹服务的药店超过4000家，但只带来约3成的销售额增长。更为混沌之处在于：其实没办法明确区分具体是从哪个渠道带来的业绩增长——是处方外流？还是双通道？抑或是互联网医院？
在门诊统筹改革比较成功的东部某市，一些连锁定点药店发现，营收的30%来自“医保政策红利”。但这里的30%，其实包括了已经比较成熟的国谈药“双通道政策”的加持。
另外，A市门诊统筹药店数量虽大，但曾亲临当地指导的专家、当地药店方、某医药流通企业负责人均反映该系统使用情况不佳，通过处方流转平台流到药店的处方少之又少。
药店经历了兴奋，随之沮丧，但很快地，他们开始筹谋冷静行事。
不可否认，虽然目前“处方慢流”，但至少路没有堵死。
通过互联网医院开方，成了目前主要的处方外流方式。拥有医保资质的互联网医院是药店解决处方来源的主要方式之一，零售药店与医保型互联网医院合作将是一大增量。
此外，几大药店连锁也早早布局了药店+诊所模式，俗称“药诊店”。
医药连锁药店健之佳截至2022年底，除3754家直营药房外，还拥有3家直营中医诊所、5家直营社区诊所、1家直营体检中心及292家直营便利店。
另一家医药连锁药店一心堂在一次投资者调研会议上表示，为了服务慢病会员，一心堂在药店基础上开展了诊所业务，以药诊店为主的模式拓展，还有健康管理中心、慢病中心及医养中心，后续特慢病服务能力能有效加强，为深度参与门店统筹做好基础工作。
益丰药房则是通过行业收并购，在天津、湘潭、唐山分别布局诊所业务。
杭州九洲大药房，早在2003年开业之时，“除了大打价格战外，还开出了一个门诊部，以‘药店+门诊’的新模式使药店与医院的竞争格局产生新变数”，这一模式一直延续至今。九洲大药房也从开始的平价药房，成长为如今杭州最大的药房。
光明的希望和残酷的现实交替出现，经历了上半年的数轮洗礼后，药店这个弱势角色越来越清醒。
疑惑又抗拒的医院：怎么做？凭什么？
处方究竟怎样才能从医院流出来？药店打破脑袋都想解决这个问题。
几个月前，一位无计可施的药店负责人，在绝望中去向行业专家求救。面对着这些渴求转机的眼神，一位专家无奈地告知，“你们自己就应该扑上去，多去跟踪人家的政策，把自己的意见表达上去嘛！”
在“零售药店纳入门诊统筹”的政策下，对于处方的争夺，药店和医院宛如是一对从头就不对等的兄弟：“小弟”药店想把处方从“大哥”医院手里抢出来，但又不敢把野心表现得过于昭然若揭。“大哥”一方面不情愿放手，一方面即便心软也不知如何放手。
一家三甲医院行政部门的主任，讲述了一个切面，让我们看到了政策愿景与医院实操间的巨大鸿沟。
今年3月，这位主任在院内召开了一场门诊统筹的政策动员会，但医生们的疑问与困惑宛如炮轰。
临床医生的问题很直白：医院有没有一份明确的可处方外流的药品清单？药店有没有一份可供给的药品清单？进一步是，借助这份清单，不同药品在不同药房的具体价格信息，能否同步给一线医生？
否则，这样的情景就会不时出现：患者拿着医院开的处方出去兜了一大圈，发现配不到药，折回医院和医生吵，甚至会要求退挂号费；又或是到了院外，患者发现药房药品的价格高于医院，抑或到社区医院开方，反而可以拿到一个更高的报销比例，于是向医生讨要一个解释。这都给一线医生们带来了较大的压力，也大大增加了医患矛盾的可能性。
面对这些连珠炮，这位主任发现，自己也找不到答案。
如果说，高处的政策制定者关心一家一家医院的加入，一批一批处方的外流。到了医生层面，他们更关心的是一张张具体的处方——每张处方流转出去，都有它的风险。
临床医生之外，药剂科也有诸多困惑。
在一次实操中，一家医院的药剂科主任试图厘清外配处方的药品目录和院内药品目录之间的关系，但他发现自己找不到答案。他还注意到，外配目录包含部分新近获得国家药监局审批的药品，其临床安全情况还需要借助更大样本数据来进一步确认，此类药品在外配时是否需要监管，如何进行监管？他也找不到答案。
更大的障碍，出在医院层面。
东部B市的一位医保人士发现，该市为推动门诊统筹政策落地，专门为医院设立了一套便利的处方外流系统，医生只要在这个系统里开处方，就会像“滴滴打车”的订单一样分配到某家定点药店。
但意外发生了——在这个系统开通前，当地医院还有一些纸质处方流转到药店；这套系统开通后，一度没有一张电子处方流出。原因何在？这位人士发现，当地有医院，会直接要求医生不得在这套新系统里开电子处方。
医保局搭平台，医院却不让用？——这情形让这位医保人士十分费解。询问医院后，发现原因简单：尽管医院药品“零差价”政策实施后，医院固然不再靠卖药赚钱，但一方面，药品流入医院后，实时产生了大量的结算收入；另一方面，医院对供药企业有付款账期，少则数月，长则逾年，不必立即支付。如此，医院账面上就始终有一笔丰厚的应付账款“流水”，在当前现金为王的情况下，医院毫无动力斩断这笔“流水”。
此外，和全国各地一样，当地公立医院必须面对卫健部门的“国考”，国考中有明确的医院用药种类和数量的要求，比如基药，比如集采药，如果这些药品用量随着处方外流，则医院如何达成“国考”指标？
设身处地地想：作为医生，作为医院，面对种种牵制，即便有处方外流之“心”，但有处方外流之“力”吗？现阶段要想跨越这道鸿沟，很大程度上需要医院发挥“自我的才智和主观能动性”，但这份主动性，医院有吗？
谁是一场变革的受益方，谁就会积极推动，反之亦然。药店火热而急迫，医院则抗拒又疑问丛生。
退一步而言，医院有诸多实操问题是理所当然，而即便这些问题被后续的政策细则一一回应，医院也还有一句关键且说不出口的话：凭什么？
一场改革的主动权掌握在改革的预期受损者手中，必将是一个困局。
迟疑的地方医保：不是不动，是害怕出错
作为这场变革的发起者，国家医保层面当然是目标明确、思路清晰。可当任务落到地方医保头上，这份从容自信就逐级递减，阻力和困境开始浮现。
难的无非两点：
其一，是政策缺乏实操细节，这层困境与医院类似。
“国家层面没有任何问题，但越往下越不行。当然，也不能怨地方医保，他们每天接触的都是非常具体的问题。”一位医保专家解释道，“这些具体问题，你很难用一个遥远的理念来应对，他们得找一些具体的政策，想一些具体的办法”。
其二，是地方医保对于资金安全的担忧。
医保专家非常了解地方医保的想法，“他们也害怕呀！大家呼一下都跑药店去买药，一下把地方的医保资金给花光了怎么办？”
这些担忧也合情合理，医保局不仅要保障基金的可持续性，基金安全同样在其管理范畴内。
在门诊统筹政策实施之初，某地医保一直处于“观望”的状态，这也颇具代表性。通过交流我们发现，地方医保的部分担忧与关注点，其实与一线医生是同频的：药品差价如何管控、外配处方库的对接等等。
不过，由于医保同医院的“游戏角色”并不相同，其视角必须立足于一个更高的维度：面对游戏中存在的bug，不能仅是抱怨，而要转化成对游戏机制优化的反馈，同时协调相应的资源来落实完善。
换言之，地方医保局越是奋力推行政策，就越会发现，光有医保局的“冲锋号”根本不够，卫健部门和医院必须也得提供“枪”和“炮”。
“门诊统筹不光是医保的工作，其实是非常典型的三医联动，很多的政策涉及到卫健和药监，一些口径都需要非常清晰的明确，否则到下面实操时，监管与审计就很难做合规性的判断。”上述地方医保局工作人员如此总结。
相比部分忧心忡忡的地方医保，东部C市在此次改革中显得从容不迫，无他，“唯手熟尔”。
2001年，C市启动职工医保改革；
2003年起，C市针对退休人员开启门诊统筹试点：第一年，退休人员可选择一家医院作为门诊定点医院，两年后数量放开至两家；
2008年起，C市全体参保人员实行门诊统筹，采用通道式的保障模式，且上不封顶。
自2009年到2022年，C市药店的数量与参保人员的人数增长一直高度一致。当地一共4500家定点医疗机构，3500家定点药店。2022年，C市所有定点医药机构发生的列支费用为450个亿，其中门诊210个亿，住院185个亿，药店26个亿。
3500家药店所发生的列支费用只有26个亿。在C市医保人士看来，这说明，药店所发生的费用，在整体上不会对基金盘子造成多大的冲击。“不是说我们的数据比较稳定，就代表没有风险，我们也采取了很多具体的监管措施”。
2008年全面实施门诊统筹后，C市的门诊费用一时间快速增长，虚假结算、串换药品项目、冒名就诊、过度医疗等违规行为亦屡见不鲜。
经过这十数年的实践，C市医保将应对潜在风险的关窍总结为搭建一套完善的配套管理措施——
其一是实行以绩效为基础的总额预算管理机制，引导定点医药机构自我约束；其二是实行创新协议管理，通过及时修订或补充协议来约定管控内容，增强管理的灵活性和机动性；其三是实行全面智能审核，对医药机构上传的明细费用进行全量的合规合理性审核。通过对门诊统筹就诊人次、医疗费用异常增长等情况进行重点监控，及时掌握医保基金支出、定点医药机构医疗费用的发生情况。
与C市的“从容”相比，前述中部地区的A市则显得忙乱。
2月初定点药店纳入门诊统筹的政策刚一放开，大批药店未作任何提前准备，一时间手足无措，而药店的手足无措也给当地医保带来了巨大的监管难题。
“A市药店的管理体系原本就比较乱，没有形成一个个细分的市场，几千家药店一下子纳入门诊统筹，就更乱了。”一位当地药房从业者分析，“医保支付的一个重要前提，就是处方的合规性，如果药店的专业性参差不齐的，被扣费的风险就很大，这就给医保带来了很大的监管难题。”
结语
尽管很难，但处方仍在漫流。这一次，不会是“雷声大雨点小”，只是需要时间。
这是因为，时代背景发生了变化。在近年来细节纷繁的医保支付改革背后，是两条更大、也更持续的主线，一是多层次医疗保障制度的构建，二是门诊统筹制度的推进。这是对本世纪初奠定的中国医保制度根本性的接续和完善。
门诊统筹是改革的主线，而处方外流是辅线。前者是不得不改，而后者是顺势而改。只要门诊统筹的主线不变，处方外流的辅线就不会无疾而终。
五年来由国家医保局推动的医保支付改革，已经给医疗机构的医药服务供给带来了深远的影响，不可避免的，过程中的矛盾和冲突也在累积。改革的动力，需要在医保和医院的二元格局之外，再寻增量的出口。
处方外流就是连接院内和院外的出口。处方一旦流出医院，流向市场，市场就将展现它惊人的能量与耐力。
站在当下，围绕处方外流，医保、医院和药店之间这场拉扯的“漫长季节”才刚刚开始。
本文来自微信公众号：健闻咨询（ID：HealthInsightPro），作者：李琳、罗春昊、乔雨萌、严雨程，访谈&数据梳理：罗春昊、严雨程、乔雨萌，制图：罗春昊，责编：严雨程、李琳