作者:西米

糖尿病是我们常说的「富贵病」之一。

所谓「富贵病」,是对于生活富裕后吃得好、营养过剩,活动量减少而发生的非传染性流行病的一种调侃性称呼。

可调侃背后,糖尿病正在成为全世界死亡和残疾的主要原因之一。

近期, 柳叶刀发文称:2021 年,全球糖尿病患者人数为 5.29 亿,总患病率为 6.1%;到 2050 年,预计将有超过 13.1 亿人患有糖尿病,204 个国家和地区中有 89 个的糖尿病患病率将超过 10%。[1]

中国糖尿病人数占全球 1/4

中国的糖尿病患者人数也在逐年上升。1980 年,中国人口中糖尿病患病率不足 1%,1994 年为 2.5%,再发展到 2000~2001 年的 5.5%。2007 年,全国调查数据显示:糖尿病患病率为 9.7%,约 9240 万成年人患有糖尿病。[2]

最新发表在 JAMA 的针对中国大陆 170287 名成人(2013~2014 年)和 173642 名成人(2018~2019 年)的横断面全国代表性调查数据揭示:「糖尿病估计患病率」从 2013 年的 10.9% 增加到 2018 年的 12.4%,「糖尿病前期估计患病率」从 2013 年的 35.7% 到 2018 年的 38.1%。[2]

《2021 IDF(国际糖尿病联盟)全球糖尿病地图(第 10 版)》(下称《地图》)[3]也指出:西太平洋地区范围内,每 8 个成年人中就有 1 人患有糖尿病,即 2.06 亿糖尿病患者。另外,中国的糖尿病患者人数占比全球 1/4。

《地图》显示,2021 年 20~79 岁成人糖尿病患者最多的国家是中国、印度和巴基斯坦;预计到 2045 年情况仍如此。



2021 年和 2045 年成人糖尿病患者人数排名前 10 位的国家或地区(图源:《2021 IDF 全球糖尿病地图(第 10 版)》)

尽管抽样方法、筛查程序和诊断标准不尽相似,但这些数据指向同一个震撼的事实:中国人群中糖尿病患者正在快速增加。

糖尿病患者,正在变得更「特别」

巨大的患病数字背后,临床诊疗值得关注。

林慧(化名)所在的医院每天都会接诊 300 余位糖尿病患者,从事内分泌领域 20 年左右,她明显感觉到:「糖尿病患者越来越多了,典型临床表现如『三多一少』的患者越来越少了,糖尿病的管理越来越困难。」

早在公元前 500~600 年,印度医生 Sushruta 和 Charaka 就描述了 1 型糖尿病和 2 型糖尿病之间的区别——分别与青少年发病和肥胖有关。[4]

而随着技术的不断发展,对于疾病尤其是糖尿病这种「贯穿于整个生命阶段的复杂且异质的疾病」,定义早已不仅限于单纯的表型关联。遗传学、危险因素和病理生理学都作为糖尿病的一部分,成为分型的工具。[5]



糖尿病类型内部和之间的异质性

图源:参考资料 5

2 型糖尿病,占全球所有糖尿病的 90% 以上,诊断和治疗随着新表型和并发症的出现变得更加复杂,「解开其异质性密码或许是防治的关键」。[5]

2 型糖尿病传统上被认为是中老年人的疾病,但自 2000 年以来,发病率和患病率相对增长最快的人群是年轻人(年龄小于 40 岁的人)[6],青少年甚至儿童,并且表现为更严重的症状(如代谢功能迅速恶化)和更恶劣的进展(如早期微血管和大血管并发症的发生,并伴有过早死亡)。

也正是这个患者群体的人数增多,让林慧感觉到「非典型患者」的增多让临床诊疗面临了更多挑战。(与之相对的,是临床上称为「轻度年龄相关性糖尿病」[7],发病晚,病情相对较轻,几乎没有极端症状,并发症风险较低。)

各国治疗困境:自行停药、买不起胰岛素、近五成未确诊

胰岛素是一种由胰腺 β 细胞产生的肽类激素,可促进葡萄糖代谢,自 1921 年被发现并应用在临床以来,已成为糖尿病的常用疗法。[8]

25 个世纪之前,糖尿病首次被描述为 「madhumeha 蜂蜜尿」,此后关于糖尿病治疗的探索从未止步。

1922 年 1 月 23 日,胰岛素在加拿大安大略省多伦多总医院首次成功注射 [9]。几个月后,胰岛素的专利权就以 1 美元的价格转让给了多伦多大学。Frederick Banting 博士(加拿大医学科学家、医生;胰岛素共同发现者;1923 年获诺贝尔医学奖)的理由很简单:「胰岛素不属于我,它属于全世界。」

胰岛素的出现,使糖尿病治疗的重点从维持生命转向改善生活质量。

只不过在胰岛素发现 100 周年之际,在全球一些地区,胰岛素依然「无法获得、买不到或买不起」。

2022 年,来自不同地区的六位专家在 Nature Reviews Endocrinology 发表文章,共同讨论当前糖尿病管理的困境,以下节选部分 [10]:

 Michael Fralick(加拿大和美国)

在美国,胰岛素的费用以及胰岛素的使用主要取决于个人是否拥有医疗保险。2700 万没有医疗保险的美国居民需要自费购买药物。也因此,每四名美国糖尿病患者中,就会有一位为了延长胰岛素供应时间,而减少胰岛素剂量。

在美国,购买非专利药品(如二甲双胍或格列美脲)几乎没有经济障碍。相比之下,对于缺乏非专利药替代品的品牌药来说,费用却可能高得令人望而却步。

 Jean Claude Mbanya(撒哈拉以南非洲)

80% 的糖尿病患者生活在发展中国家,但这些国家的糖尿病相关支出仅占全球支出的 1%。在 13 个非洲国家中,只有 2 个国家达到了世卫组织的目标:基本药物供应率达到 80%。

根据 2015 年世卫组织的数据,非洲只有 51% 的国家可常规获得二甲双胍。此外,临床「处方惰性」也令人担忧,医生会常规给出胰岛素处方,而不是更新的口服抗糖尿病药物如 DPP4(二肽基肽酶-4)抑制剂和 SGLT2 抑制剂。

在撒哈拉以南非洲,各种卫生系统因素进一步阻碍了糖尿病管理:医疗专业人员缺乏糖尿病治疗方面的知识和专业技能;相关用品的可获得性和可负担性;用于诊断和监测的简单设备供应不足;缺乏适合当地情况的指南;疾病登记处很少等等。

糖尿病患者在治疗过程中大量流失,患者得不到诊断,而那些得到诊断的患者得不到所需的建议和药物。

 Viswanathan Mohan(印度)

事实上,仅印度和中国就占全球糖尿病患者总数的 40%。目前,印度有 7400 万糖尿病患者,占印度人口 70~80% 的中等收入群体受到的影响最大。

老的抗糖尿病药物,如二甲双胍和磺脲类药物,价格低廉,在印度大部分地区都可以买到。然而,新药物价格较高,大多数人负担不起(尽管仿制药在一定程度上抵消了这一问题)。

在印度,或许更大的问题在于药物之外:幅员辽阔意味常规筛查和复查变得十分困难,从而带来了巨大的疾病负担;近 50% 的糖尿病患者仍未确诊。

比较特别的是,包括抗糖尿病药物在内的现代科学药物,被普遍认为「长期服用有害」,所谓的替代医学体系声称可以「治愈」糖尿病。这种根深蒂固的不信任,导致人们一旦没有症状就停止服药。

柳叶刀:未来 20 年如何应对糖尿病,将决定未来 80 年的人口健康和预期寿命

「糖尿病护理的努力是巨大的,但回报也是巨大的,因为奖赏就是生命本身。」这是美国第一位专攻糖尿病的医生,糖尿病治疗领域的先驱 Elliot Joslin 说过的话。

他生活在糖尿病被认为是一种致命的疾病的年代(距离胰岛素的发现还有 23 年),通过将「膳食计划、锻炼和食物管理」相结合,他帮助自己的母亲在确诊后又活了 10 年。[11]

而就在上个月,柳叶刀发表题为 Diabetes: a defining disease of the 21st century 的社论,认为糖尿病将成为本世纪的一种重要疾病,卫生界在未来 20 年如何应对糖尿病,将决定未来 80 年的人口健康和预期寿命。[12]



图源:柳叶刀官网

面对如此巨大的疾病负担和未来继续上升的患病人数,不由得让人回想起 2021 年 11 月 14 日世界糖尿病日发出的一句号召:

如果不是现在,更待何时?[13]

致谢:本文经 天津医科大学总医院内分泌代谢科 主治医师 李汇 专业审核