本文来自微信公众号：返朴 （ID：fanpu2019），作者：李长青（医学博士、旅美执业医师）、王晨光（生物学博士、前协和医学院教授），原文标题：《祸从“甜”出？世卫新指南对代糖手起刀落》，题图来自：视觉中国
5月15日，世界卫生组织（WHO）发布了关于代糖的重要健康指南，明确不推荐以代糖来控制体重，亦不建议将它用作其它健康保健措施。
世卫的这一举措被健康领域的一些人看成是对代糖处以了极刑。与两年前C罗在新闻发布会上把碳酸饮料推到一边那次事件前后呼应，这次事件再次引起人们对代糖产品与人体健康之关系的广泛关注。
代糖，专指几乎不含热量的非糖甜味剂。其产品包括无糖可乐在内的各种饮料，以及以代糖作为添加剂的各类副食品，它拥有一个巨大的市场。
虽然较少见到厂家公开宣扬代糖产品有助于减肥和防病，但他们在台前和背后动了许多手脚：台前主要是通过各种广告及赞助体育赛事，把代糖和健康关联起来（这在商业领域已经属于常规操作）；背后则是资助支持其保健功效的研究，掩盖不利于其产品的研究报告。
所有这些动作无疑都是为了卖出更多产品。从一定程度上来说，他们的策略是成功的，美国代糖产品市场每年大约增加一亿美元，中国国内很多资本也跃跃欲试，试图推进这一上升趋势。
WHO的这个指南很可能会影响很多人的腰包和饭碗。作为普通公众，多数人不关心、也关心不了有钱人的腰包和饭碗，更多关心的是自己的健康。那么代糖对人健康的影响究竟怎样？面对世卫这一建议，那些钟情于代糖多年、已经养成应用代糖产品习惯的人该何去何从？
甜味与食欲
越甜的食物往往含有更多的游离糖，包括果糖、蔗糖、葡萄糖等。甜味不仅意味着食物含有更多热量，而且甜味还会刺激大部分人的食欲，让人多吃，以获取更多的热量。这在食物丰富的现代社会，逐渐成了一个健康问题，与热量摄入过多相关的疾病成为个人、家庭和社会的沉重负担。
而代糖作为游离糖的替代品，就被人们赋予了满足味欲又降低健康风险的美好愿望，进而在试图减肥的人群中备受欢迎。
这种美好愿望建立在人们的直线思维上，实际效果则需要接受科学评估。一个摆在面前的事实是：代糖产品销量逐年攀升，人群中的肥胖率、各种与饮食相关的疾病发病率也同样在增加。WHO的指南主要基于去年4月份发表的一篇系统性综述，里面囊括了全世界迄今关于代糖对健康影响的重要研究结果。
分析这些研究，至少人们对代糖的两个期待是落空的：一是通过代糖取代含热量的糖，从而降低健康风险——众多研究显示它没有用；二是满足甜味欲的同时不增加健康风险——研究显示长期摄入代糖同样会增加肥胖和糖尿病等健康风险，同时增加全因死亡率。
通俗翻译WHO新指南的结论：假如你是糖尿病的高危人群，比如肥胖，不要指望通过代糖降低罹患糖尿病的风险，有的研究反而提示改用代糖体重增加更多；假如你不是高危人群，也不要试图用代糖来防病，那不仅无效，还有可能增加心血管病和中风的风险。想要健康，还是应该尽量吃不甜的食物、喝不甜的饮料，比如白水。
粗略看，食用无热量的代糖似乎的确应该比含热量的糖更能帮助减肥。但实际情况比这要复杂得多。
是否能减肥，最终取决于身体的能量摄入和消耗，也就是总量控制：摄入大于消耗，身体增重；反之，体重减轻。代糖本身不含热量，但并不能据此就简单地推断代糖会比含热量的游离糖饮食更能减少能量摄入，正如那些爱好饮酒者，每餐喝两杯酒所增加的摄入并不能只简单计算那两杯酒中所含热量，因饮酒而多吃或少吃的饭菜也必须计算在内。
有较多的研究显示，代糖对于大部分人而言不仅不减少能量摄入，还能增加食欲，让人胃口大开，从而增加能量摄入。
基于人的小规模试验曾评估过甜味剂阿斯巴甜是否增加饥饿感，受试者给予不同含量的阿斯巴甜，并和不加甜味剂的口香糖做对比。结果显示含代糖的口香糖使受试者饥饿感增强。另外一项对年轻人饮用含阿斯巴甜饮料的研究表明，甜味剂饮品总体来说对食欲有一定刺激作用。
进化决定了我们对甜味的钟爱。在漫长的进化过程中，人类大脑逐步形成了对糖的依赖，糖可以激活大脑中与奖赏和食欲相关的区域，导致食欲的增强。即使食物或者饮品中加入的是代糖，大脑也会通过甜味将其与高热量食物联系起来，因为高糖食物通常也是高能量食物。摄入代糖后，大脑可能会期望获得更多的能量，从而增加食欲。
但并非所有人对代糖的反应都相同，个人（及某些群体）的生活习惯、饮食结构和心理因素也可能影响代糖与食欲的关联。或许与此有关，一些研究没有发现摄入代糖导致食欲增强。正因此，如果我们用更严格的标准，那么代糖对食欲的影响可以说尚未有明确的结论。真实情况很可能是：对于部分人来说，摄入代糖会增加食欲；而对另一些人则可能没有明显的影响。
但整体而言，这并不影响“代糖无助于减肥”这一结论。即便不考虑食欲增强，代糖也还存在另一个问题，那就是其“无热量”会带来心理效应和行为影响：如果一个人相信代糖食品和饮料的健康效应，可能就会放松对其它不健康食品和生活方式的警惕性，为吃高热量食物、长时间静坐和不运动提供借口。
更直接的问题：代糖本身并不一定安全
不仅在减肥方面代糖产品不能遂人所愿，许多小规模研究还提示了代糖的潜在健康风险，包括癌症、肾病和心脑血管疾病的风险。
一项大型研究发现，人工甜味剂与中风、心脏病发作和相关心血管问题的风险增加之间存在潜在联系。这项在法国进行的大规模流行病学研究，旨在阐明代糖和心脏健康的关系。研究对象超过10万名，多数为女性，长期随访的结果显示，代糖摄入增加心脏病风险9%，增加中风风险18%。
近年来，在甜味剂选择上还有一种所谓的健康饮食潮流。那就是食用天然存在的、低热量或者不含热量的甜味剂，例如木糖醇和赤藓糖醇。这种潮流迎合了那些崇尚“天然”的人们。这种潮流经得起科学拷问吗？
2023年2月，发表于《自然医学》杂志的一项研究揭示了赤藓糖醇和心血管疾病之间的关联。赤藓糖醇天然存在，一些水果和蔬菜中含有，但含量比较低，人体自身也能够合成。但赤藓糖醇被作为甜味剂加入到食物和饮品中时，含量通常比食物中天然存在的高出上千倍。饮用含有赤藓糖醇的饮料，血液中赤藓糖醇的含量会增加上千倍，且能维持很长时间的高浓度。
这项研究针对赤藓糖醇与心脏病发作和中风之间的关系。通过对总数超过4000人的三年健康状况随访，发现赤藓糖醇摄入与心血管疾病风险有关。该团队进一步研究了赤藓糖醇增加健康风险的原因，发现赤藓糖醇能通过增加血小板对血液凝集的敏感性，加速实验动物血凝块的形成和动脉阻塞，从而增加致死性和非致死性心脑血管事件的发生率。
此外，研究还发现代糖摄入与代谢问题相关。一些研究发现，长期摄入大量代糖可能干扰人体的代谢过程，导致胰岛素抵抗、糖尿病风险增加以及与代谢综合征相关的问题。另一些研究则发现，长期摄入某些代糖可能会对肠道微生物群产生不良影响，干扰正常的肠道菌群平衡，进而对健康产生负面影响。
至此结论已经明确：想要健康，远离代糖。
解读反击的声音
需要明确的是，世界卫生组织的结论对于专业内的人来说并不新鲜，这份指南也没有提供新的事实，而是对现有数据的总结。在此之前也早有很多系统性综述得出了相似的结论。
和任何科学结论一样，每一次关于代糖的研究公布后都会同时有支持和反对的声音。对比双方的文章可以辨别是非。总的来说，数据和逻辑站在代糖有害论一方，相关研究者也比较独立；而支持代糖的一方科学家则更难以自圆其说，比如一位密歇根的内分泌医生，就曾撰文把所有对代糖不利于减肥和预防糖尿病的研究解读为不可靠，但同时他又支持代糖对心脑血管疾病不良影响的结论。
而给杂志写信反驳代糖对心血管不良影响的研究者中，有部分则被发现受到代糖相关厂家的资助。
商家还有更恶劣的行为。根据2019年发布在英国《公共卫生政策杂志》上的一篇报道，剑桥大学的研究人员发现可口可乐公司与多家研究机构及大学签订了协议，允许可口可乐公司对尚未发表的研究提前审核，并掩盖某些不利于其产品销售的数据，牵涉的大学包括路易斯安那州立大学、南加州大学、多伦多大学和华盛顿大学。
这次WHO指南发布后，作为代糖厂商联合代言人的“卡路里控制委员会”很快表示强烈反对。该组织官方声明引用了2018年美国心脏协会发布的一份科学建议，为代糖饮料站台。不过在那份建议中，相关专家声明的是对于那些习惯了喝含糖饮料的人来说，如果一开始喝水不那么容易坚持的话，可以考虑选用代糖饮料，但同时也建议应该尽量鼓励喝水，而不是持续依赖代糖饮料。
该官方声明还引用了发表于JAMA Network Open的一份系统性综述。这篇综述结论是使用代糖来替代含糖饮料有助于减轻体重；同一篇文章也分析了白水替代含糖饮料的效果，结果显示代糖饮料替代含糖饮料的效果比白水还要显著。如何看待这一非同寻常的结果？读者也许可以从该论文后面一长串的作者利益声明中看出端倪：大部分作者是从代糖企业和组织——里面就包括上述“卡路里控制委员会”——获取资助。
新指南会给代糖产业带来灭顶之灾吗？可以预期，基于WHO的权威性，这一指南势必会对代糖产业造成一定影响；但代糖的资本力量不可小觑，如何应对这样的专业指南他们谙熟于心，如何消除媒体报道带来的负面影响，他们也有专业的应变团队和经验。科学指南的枯燥乏味、专业论文的晦涩难懂，都常常会拒普通公众于千里之外；而大众媒体的客观转述，又常常会被搅浑水的声音所混淆，无所适从的公众也就难以看清原委并长时间保留记忆。如此，代糖市场的扩大和攀升很可能还会持续，并继续对大众健康产生负面影响。
有所收益的，大概只有少数认真聆听科学声音、并据此自律的个体。
参考文献
1. Health effects of the use of non-sugar sweeteners: a systematic review and meta-analysis. April 2022 (https://www.who.int/publications/i/item/9789240046429)
2. Pang MD， et al. The Impact of Artificial Sweeteners on Body Weight Control and Glucose Homeostasis. Front Nutr. 2021 Jan 7;7:598340.
3. Tordoff MG and Alleva AM. Oral stimulation with aspartame increases hunger. Physiol Behav. 1990 Mar;47(3):555-9.
4. Witkowski M.， et al. The artificial sweetener erythritol and cardiovascular event risk. Nat Med. 2023 Mar;29(3):710-718.
本文来自微信公众号：返朴 （ID：fanpu2019），作者：李长青（医学博士、旅美执业医师）、王晨光（生物学博士、前协和医学院教授）