本文来自微信公众号：健识局 （ID：jianshiju01），作者：烟酰胺，编辑：江芸 贾亭，头图来自：视觉中国
美国对医保控费的思考和尝试，将生物制药行业拉向新阶段。
这一周，继礼来宣布将胰岛素产品降价70%后，诺和诺德也宣布将自己的四款传统胰岛素降价，降价最高幅度达75%；赛诺菲也紧随其后，将其最受欢迎的胰岛素产品标价下调78%。
目前这些调价限于美国市场。
在具体的落实时间上，礼来选择了今年四季度，诺和诺德和赛诺菲则选择了2024年年初。也就是说，2023基本成为胰岛素产品“自由定价”的最后一年。
胰岛素成为拜登政府首个重点针对的降价目标，与美国人的糖尿病发病率以及治疗观念密不可分。
19世纪50年代后，美国经济高速发展，在可乐汉堡炸鸡的偏好习惯下，糖尿病患者群体数量不断攀升，且患病群体不断年轻化。据统计，2001年～2017年间，美国20岁以下患有1型糖尿病的人数增加了45%，患有Ⅱ型糖尿病的人数增加了95%。
2014年时，一份来自美国药物研究与制造商协会的报告表示，美国制药研究公司正在开发180种新药，用来遏制糖尿病患者的不断增长。
胰岛素其实是人类最早研制出来的生物药之一。早在上世纪50年代，我国就成功合成了牛胰岛素。1982年，基因泰克公司成功上市了重组人胰岛素，从此美国人再也不用担心糖尿病问题，可以尽情遵照自己的生活方式去生活了。
但是，胰岛素的广泛应用也会造成另一个社会问题：药品价格越来越贵。
在美国，胰岛素产业变现十分容易，因此激励企业进行技术迭代，不断推出更优效的产品，价格也就越来越贵。过去几年，美国胰岛素药品每张处方售价从25美元涨到450美元，一些患者每月在胰岛素上的花费达到900美元，合计人民币6300元左右。
在糖尿病产品有所布局的大型制药企业，也得到了不少回报，礼来、诺和诺德和赛诺菲，算是行业中的佼佼者。2022年，礼来的赖脯胰岛素Humalog（优泌乐）销售额为20.61亿美元，人胰岛素Humulin（优泌林）销售额为10.19亿美元；诺和诺德胰岛素全年营收约75.02亿美元；赛诺菲此次下调价格的甘精胰岛素Lantus（来得时）2022年销售额为22.59亿欧元。
美国的医疗保险体系以商业保险为主，保险公司与多数大型制药公司“彼此关照”，为药企争取较高的“定价自由权”，这是美国成为创新药重要市场的原因。但这样的做法，让不少没有商业保险、但又依赖药物的人难以承受高药价。表现在胰岛素上，矛盾非常突出。
胰岛素企业之所以能够控制产品价格，一方面与产品技术不断提升有关，另一方面与生物制药特点的密切相关。
在美国，过了专利保护期药品会有大批仿制药参与竞争，市场价格会快速下降。但生物制药不一样，没有完全的“仿制药”概念，只有生物类似药。而且生物类似药也无法与原研药完全一致，类似于仿制一根绳子上挽的疙瘩，无法保证绳子上的每根纤维、疙瘩的立体结构一模一样。
而且，客观的说，到目前为止美国市场上还没有一款成功的生物类似药。辉瑞的英夫利昔单抗生物类似药2016年就获批在美国上市了，但2022年销售额依然只有原研药的四分之一左右。生物类似药无论是价格上还是疗效上都没对原研药产生冲击。
表现在胰岛素上，问题更加突出：不同品牌同代次胰岛素之间有差别；患者个体对胰岛素的接受程度也不同。近些年，有不少科普在呼吁：每个糖尿病患者使用的药物都有不同，要选择适合自己的控血糖药物。这样以来，胰岛素市场看似竞争者众多，其实每个品牌都有自己独立的市场。
2015年前后，奥巴马政府为了照应无商业保险的贫弱群体，开始着手建立国家医保体系。只不过一直到今天，美国也没能完全保证像中国一样建立起覆盖最广大人群的医保网络。
拜登政府这次的控费决策，其实有点类似于“按疗效分组”：只要是胰岛素，医疗保险部分覆盖的患者自付费用上限为35美元。这一政策不再考虑药企的成本，只考虑政府和患者的支付能力，算是开创了美国医药市场的先河。
化药靠引入仿制药、通过市场机制调节价格；难以做到完全等效的常用生物药，就靠行政力量调节。对比起来看，这与我国的集采制度其实有异曲同工之妙。
根据美国医保和医疗补助服务中心的数据，2021年美国药品总开支是7340亿美元，占卫生总费用的17%。从总量上看药品销售额高出中国近一倍，但比例上低于中国，这与美国医疗人工成本高不无关系。
发达国家念念不忘控制药费，就更别提发展中国家了。
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