网上购药医保结算迈出关键第一步。


11月15日，山西医保局印发了《关于开展“互联网+”医药服务医保支付（试行）工作的通知》，启动定点医疗机构和零售药店试点线上医保购药，自12月1日起施行，有效期2年止。


文件明确了试点范围：拥有互联网诊疗或经营资质，且已接入处方平台的本地互联网医院和定点零售药店，都可以申请线上买药医保支付。在试点的互联网医院就诊后，参保人员凭电子处方买药可享受统筹基金报销，也可以在试点药店线上购买OTC药品，选择个账支付或自费。


目前这一政策仅限山西省内，且处方药限定在常见病和慢性病，但已经是网上购药医保结算迈出的关键第一步，而且山西医保局明确：医保支付的费用由医保经办部门与互联网医院或药店直接结算。


健识局注意到，2023年10月，贵州医保局也发文拟开展互联网医院医保支付的工作，但试点没直接向零售药店开放。上海则是在11月初启动互联网药店医保支付工作，用户可以用美团、饿了么下单刷医保卡用个人账户买药。


山西和上海，是目前两个能在网上买药刷医保卡的省级地区，如果试点扩围到更多省份，将极大改变医药零售行业的格局。


网购的便利，使得药品网售纳入医保支付的呼声一直很高。一些流通药企、电商平台、物流企业也都纷纷瞄准这一赛道。但考虑到可行性和监管层面，药品网售医保支付迟迟没有放开。如今，地方政策终于开始真正松绑了。


O2O的第二春？


仔细比较山西和上海的方案，会发现山西其实放开力度更大。


上海试点的场景其实是“跑腿”服务。参保人员可在美团、饿了么“医保买药”一栏，点进带有“医保支付”的标识药店，加购带有“医保支付”标识的药品。过程中，授权医保电子凭证并进行实名认证，就可以选择医保个人账户支付药品，配送和打包费则自行承担。


药赋能CEO邵清向健识局分析，上海试点是由政府牵头，支付宝的电子医保码作为支持，药店拥有医保资质，执行运营的部分由O2O平台完成。


医药O2O市场近年来发展迅速，除了上药、国药等医药流通企业，海王星辰、益丰大药房、老百姓等连锁药店龙头外，外卖平台、短视频平台、物流企业都在涉足。


O2O确实有利可图。东莞国药集团负责人曾表示，2022年，一家本来亏损的门店转型为线上线下一体化运营后，几月内订单数增长了10倍，成功扭亏转盈。中康CMH数据显示，2023年1~8月医药O2O市场增速32%，销售规模达80亿元。如今线上购药可刷医保，将会给医药O2O带去更多的想象空间。


据了解，截至11月10日，参与上海试点的目前有48家药店。上海医保部门正推进将更多医保定点药店纳入试点范围，预计到年底将扩围至上海数百家药店。邵清认为：“其他地区不一定会复制外卖平台的场景，运营中平台和药店之间存在定价等等分歧，大型的连锁药店用自家平台搭建医保支付的可能性更大。”


而在山西方案中，医保药店是可以直接面向消费者的，并没有限定必须通过O2O平台，这就给了自建电商的连锁药店、以及挂在互联网平台上的第三方药店更大的空间。


京东、天猫、拼多多等平台上驻扎了大量第三方药店，一旦向它们开放医保结算资格，实际上就是向几大电商平台放开了医保结算，这是互联网医疗发展10多年来的一步重大跨越。


但是，医保信息如何和平台打通还是个大问题。山西只是开放药店在线刷医保卡，并未具体规定实现形式，这是山西医保新政的最大变数。


放中有紧


网上买药允许医保支付，这个信号其实在2020年国家医保局文件中就已经明确，但此前网上刷医保仅限于医保定点医院。


《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》指出：各地医保网上支付可以从门诊慢特病开始，逐步到常见病、慢性病范围，由统筹基金或个账基金支付。健识局注意到，吉林、浙江都有出台相关政策跟进。2022年年底，山东济南妇幼保健院已开通线上复诊刷医保的功能。病人通过小程序就能完成看病、买药，医保直接结算费用。


然而，现实情况是零售药店刷医保卡买药比例并不低，尤其是国谈“双通道”政策推行后，甚至PD-1这样的药物都能在药店刷医保。处方流转是大势所趋，药店走线上刷医保，也就变得和互联网医院刷医保一样顺理成章了。


早在2020年3月，深圳就尝试过在微信商城医保购药。2021年3月，浙江金华也开始了医保试点，6家药店参与，平台履行严格审批药品类目的责任。之后，宿迁、杭州、济南等地都有推进。不过，这些地区整体推进的速度都较慢，范围也都不大。


原因很明显：网售使得购药环节变得隐蔽，很容易滋生盗刷骗保的行为，监管十分复杂，相关政策推进更加需要谨慎。


如今，首诊权依旧牢牢握在线下医疗机构，互联网医院只能在复诊时开具电子处方。放开医保支付的同时，国家医保局也严令要强化“互联网+”医疗服务的监管，实时监管门诊病历，掌握参保人就诊信息等，并加强欺诈骗保的查处力度，参保人出现骗保情形有可能被暂停线上购药医保支付资格。


这一次，山西医保局对参加试点的药店明确要求，除必须取得互联网药品经营资质、信息系统已接入处方平台之外，还需要在最近1年内未被药监、市场监管、医保、卫健等部门行政处罚，未被医保经办机构处以中止或暂停服务协议的医保定点零售药店。


简单来说，就是在现有的监管范围内，尽可能高要求。


监管很可能不止于此。每一个数字化技术在医药领域的应用都会迎来更严格、全面的监管政策，譬如医药电商、互联网医院、AI诊疗等等都是在鼓励的同时加强了监管。无论是药店还是O2O平台，迎接机遇的同时都必须做好适应下一轮监管严管的准备。


本文来自微信公众号：健识局 （ID：jianshiju01），作者：杨曦霞，编辑：江芸、贾亭