中午，我正在食堂一边吃饭一边看视频，师妹突然凑过来把我吓了一跳。
「最近很火的一个纪录片，叫《猫》，超可爱。」我摘掉一个耳机，「早上沈主任门诊怎么样？顺利吗。」
「你还真是爱猫人士啊。」师妹在我对面坐了下来，「今天有个挺神奇的病例，沈主任收进来了，待会儿应该就能见到。」
「怎么个神奇法？」我随口问道，注意力还在纪录片上。
师妹抬起头，拿手比划了起来：「你是没看见，那个病历有那——么厚，18 个月住了三次院，这是第四次了，之前还在那个，就 X 市最有名那个精神病专科 A 医院，还住了三个多月。」
师妹顿了顿，接着说：「但是，到现在都还没有明确的诊断哦。」
我从纪录片里抬起头。
01.
下午三点多，我在精神科病房见到了师妹口中那个「挺神奇的病例」。
患者是一个刚满 14 岁的男孩，名叫小毅。陪在小毅身边的是他的母亲。
第一眼看到这个孩子，首先感受到的是一种近乎病态的瘦弱。在问诊过程中，小毅始终紧紧牵着妈妈的手，眼神涣散，仿佛在恐惧着什么。
「这孩子，生病之后变得胆子很小。」小毅妈妈无奈地说。
图源：图虫创意
和小毅妈妈交谈的同时，我也看到了那本「那——么厚」的病历资料：从小毅生病开始，每一次的就医资料都保留着，几次住院病历用便签纸隔开，就连化验单也一张不落整整齐齐地贴着。
我在心里暗自佩服了一下面前这位母亲。
「他现在还在用什么药？」我问。
「氯氮平，帕利哌酮，氟伏沙明，劳拉西泮和苯海索。」小毅妈妈几乎不加思考就流畅地背出一串药名，看得出来，她对小毅的病情实在是非常上心。
但这一串药名也让我陷入了沉思：劳拉西泮是用来治疗惊恐发作的，氟伏沙明则用来治疗疑似强迫症……暂且先不提这两种药物，帕利哌酮本身已经是一种效果拔群的抗精神病药物，而氯氮平更是治疗精神分裂症的「最后防线」……
我一边思考，一边将病历翻到了最后一页。X 市赫赫有名的精神专科 A 医院在出院诊断中写道：「精神分裂症？强迫症？」
透过这两个「？」，我似乎已经看到了写下诊断的医生的无奈。
的确，两款强效药物合用，也丝毫没能改善小毅的病情，无论是谁此刻都要怀疑，「精神分裂症」这个诊断真的准确吗？
02.
结束了问诊，我带着厚厚一沓病历回到办公室，开始了更详细地研究。
小毅的病情始于两年之前。一段时间里，他突然出现了严重的精神症状，包括抑郁、不安、和妄想，甚至出现自杀的念头。
「我一开始不明白，他平时都是一个挺乖的小孩，为什么会有伤害自己这种念头。」小毅妈妈说，「后来我问他，他才跟我说。」
「妈妈，有个声音一直让我伤害你，我好害怕，我害怕这样的自己。」
小毅妈妈带着小毅来到当地一家二甲医院的精神科住院治疗。这是小毅第一次住院。
考虑到小毅在 9 岁时曾有过一次抑郁发作，当地医院的精神科医生认为，小毅的病情无疑是一次伴有精神病性症状的抑郁障碍复发。在给予阿立哌唑治疗后，小毅的症状很快得到改善，于一周后康复出院。
然而，围绕这个家庭的噩梦才刚刚开始。
出院后仅仅一周，小毅的病情突然反弹，还出现了恐惧、强迫等此前从未有过的症状，情绪非常不稳定，还经历了数次愤怒爆发。
曾经成绩优异的小毅甚至无法再正常上学，小毅妈妈也开始请假在家照顾他，但情况还是日趋恶化，小毅又出现了幻听、幻视和幻觉。
两个月后，小毅又住进了一家市立三甲医院的精神科。
在这里，小毅被诊断为精神分裂症。但常规的治疗方法收效甚微，小毅的病情不仅没有好转，反而因为药物的副作用出现厌食、恶心和呕吐，在住院的 6 周时间里瘦了 41 斤。
也正因为如此，小毅才呈现出一种病态的瘦弱。
为了彻底查明小毅的病因，从市里三甲出院后，小毅妈妈带着小毅来到 X 市，住进了赫赫有名精神专科 A 医院。
在 A 医院的 14 周时间里，医生先后为小毅完善了脑电图、磁共振、血液炎症指标等检查，甚至还请了外院的神经内科专家前来会诊，特意评估了自身免疫性脑炎的可能性，并进行了电压门控性钾通道抗体检测。
遗憾的是，这些检查都没能提供任何有效信息，医生也只能根据他的症状，不停地轮换使用各种能用到的药物进行治疗。
几周时间过去，小毅已经累计使用了 7 种抗精神病药物，也先后尝试过多种抗抑郁药物、情感稳定剂和苯二氮卓类抗焦虑药，但症状还在逐渐恶化。
A 医院再次请了神经内科专家会诊。这一次，会诊专家建议进行自身免疫性抗体及腰穿取脑脊液检查。
结果显示，脑脊液中 γ-干扰素水平升高、血液中 C-反应蛋白持续升高，同时，还检测到了 1:320 滴度的抗核抗体。
是自身免疫性脑炎吗？
小毅开始接受免疫抑制药物——利妥昔单抗——的治疗。可喜的是，利妥昔单抗确实在一定程度上改善了小毅的精神病性症状，但是，最困扰他的惊恐、焦虑、强迫等行为问题仍然没有解决。
更加糟糕的是，小毅自发病以来，看病已经花费了数十万。为了照顾小毅的日常起居，小毅妈妈也早已经辞职。
高昂的花销和漫长的奔波，几乎已经将这个家庭的信心消耗殆尽。
这次，或许就是最后一搏。
03.
经过了几天的熟悉，再查房时，小毅已经没有第一天来时那样紧张了。
小毅的隔壁 17 床是一个年纪大他三岁的男生，听小毅妈妈说，有时候隔壁床男生看点电视剧、动画片什么的，小毅也会悄悄凑过去看，几次下来，两个人现在倒也挺熟。
一切看上去似乎都在往好的方向发展，但我的心里仍有一根弦紧绷：小毅的诊断依然不明确。
我尝试查阅文献，看看是否有和小毅病情类似的病例报告，但无论如何上穷碧落下黄泉，文献翻阅都没能给我带来任何灵感。
得了，我还是搞搞自己的论文吧。
刚要切换浏览器，突然有人敲响了办公室的门。
「您好，医生，小毅说他觉得胸口疼，可以麻烦你们看一下吗？」原来是小毅妈妈。
我刚要起身，师妹突然抢在我前面站了起来。
「我去我去，」她说完又回过头，「师姐您歇着，请把宝贵的精力用在刀刃上，比如，帮我改论文。」
我无语地坐在原地，继续开始看文献，没几分钟，师妹已经回来了。
「什么情况？」我问。
「呃……说是有一些疲劳、头痛和胸痛，我做了查体，又加了床旁心电图和心肌标志物，等结果吧，应该没有什么大问题，不过……」师妹看上去有点犹豫。
「不过什么？」
「就是我查体的时候，发现小毅身上好像长了那种……妊娠纹？」
04.
「这个有多久了？」我一边查看小毅身上的「妊娠纹」，一边询问小毅妈妈。
「我也不太记得了，怎么也有半年以上了吧。」
「妊娠纹」主要在小毅的左腿和右侧腋窝处，较为隐蔽。
小毅身上出现的「妊娠纹」
图源：参考资料 1
所谓「妊娠纹」，实际上是由局部皮肤组织的弹力纤维破裂引起，更确切来说应该是「膨胀纹」。
这就让事情更加蹊跷了：小毅过去一年多不仅没有胖，反而还瘦了四十多斤，怎么会出现「膨胀纹」呢？
事出反常必有妖。「请皮肤科会诊吧。」
经过我和师妹的轮流夺命连环 Call，皮肤科的老张终于磨磨叽叽地来了。不过，在查看了小毅的情况后，我们达成了空前的共识。
「他这种皮损，是膨胀纹的可能性不高，但如果想确定性质，还是要靠活检。」老张说。
我们站在病房外的走廊，商量下一步该怎么办。
「那这个皮损有没有可能和他的精神症状有关联？」我问。
老张连连摆手：「别别别，你们科的我不懂，还是先做活检吧。」
「活检最快几天能出结果？」师妹问。
「你问我有用吗？问病理科去。」
我还想说什么，突然，一声尖叫打破了原本的寂静。紧接着是一连串混乱的声响，夹杂着尖叫和咒骂声。
是小毅所在的病房！
05.
我们冲进病房时，小毅正躲在床底下。周围，原本放在床头柜上的东西摔落在地上，一片狼藉。
「乖，不害怕啊，是妈妈呀，你先出来好不好？」小毅妈妈正在试图劝说，但小毅已经失去了理智，不断发出尖叫，把手边一切能够捡到的东西拼命往外砸，仿佛在阻止什么可怕的东西靠近。
小毅隔壁 17 床的男生躲在门口，看到我：「陆大夫，你可算来了！」
顾不得问清缘由，我和师妹赶紧同随后赶来的护工一起控制住小毅，老张也来搭了把手。
费了九牛二虎之力总算控制了局面，护工开始整理满地残骸，我终于喘匀了气：「到底怎么回事？」
17 床最先发言：「我刚刚还在和他一起看视频，不知道啊，突然就这样了。」
小毅妈妈连连给大家道歉：「不好意思啊，他原来也不这样的，就是生了这个病之后，特别怕猫。」
我低头一看，17 床的手机里正无声播放的，正是最近大火的纪录片——《猫》。
图源：视频截图
小毅的妈妈继续说：「之前真的不这样的，我们之前自己也养了两只猫，后来他生病之后就送走了，他说总觉得猫要害他。」
猫？养猫？
我接过小毅妈妈的话：「你们之前养的是什么猫？」
虽然有些不明所以，但小毅妈妈还是回答道：「不是什么品种猫，就是小区里面捡到的两只流浪猫，小毅那个时候喜欢，我们就带回家养了好几年，但是很难养，小毅还被其中一只抓伤过。」
脑海中的火花一闪而过，我一把拖住正要溜走的老张：「赶紧给我做活检！」
06.
我飞速回到办公室开始查阅文献。
师妹跟在我身后：「师姐师姐，你是想到什么了吗？」
「只是一些初步的想法。」我犹豫了一下，还是决定聊一聊。
「小毅家里是养过猫的，而且是在他发病之前。猫可以传染多种病原给人，其中一些病原可能和神经精神症状有关，而即使是不累及神经系统的感染，也可能会在感染后诱发机体的免疫反应，从而导致继发的自身免疫性神经系统疾病。」
「如果这个假设成立，小毅的症状确实和感染后的自身免疫反应有关，那么，也就可以解释利妥昔单抗为什么能改善他的一些症状。」我说。
「因为利妥昔单抗可以通过耗竭 B 细胞，阻止体内产生致病性自身免疫抗体的过程！」师妹补充道。
我点了点头，发出了一份感染科会诊申请。
三天后，我收到了三份结果。
第一份，是皮肤活检结果：皮损符合淋巴组织细胞浸润表现。这就意味着，小毅身上出现的「妊娠纹」和膨胀并无关系，但这份检查并没有提供新的信息。
第二份是来自感染科的建议——关于特殊病原体的血清学检测。结果显示，小毅体内并没有存在肺炎支原体、A 组链球菌、莱姆病等多种病原体的抗体。
我把全部的希望寄托在第三份检查，也是最为昂贵的检查——血液标本的测序报告。
结果显示，小毅体内存在巴尔通体的核酸序列，进一步测序结果显示，这些核酸序列来自汉赛巴尔通体（Bartonella henselae）。
我们抓住了真凶！
08.
小毅转到感染科后的第二周，中午，我和往常一样在食堂一边看视频一边吃饭。
「你还在看《猫》呢？我都看完了！」老张突然凑过来，把我吓了一跳，「来，给你介绍一下，这是咱们感染科的周医生。」
我连忙摘下一只耳机和他们二人打招呼，老张自顾自坐了下来，说：「之前那个有『妊娠纹』的小孩儿，还记得吗？」
我还没来得及接话，周医生已经开口了：「小毅转到感染科之后，我现在正负责他的治疗。」
「他现在情况怎样了？」
周医生扶了下眼镜：「考虑到小毅之前的症状已经非常严重，再加上巴尔通体的耐药能力较强，所以我们直接上了多西环素、阿奇霉素和利福平三种针对巴尔通体的特异性药物。好消息是效果不错，小毅最近的精神状态已经改善了许多。」
听到这里，我心中暗暗松了一口气。
「不过，我倒是挺好奇，你们怎么想到去查汉赛巴尔通体的？」周医生问。
我低头看了一眼手机里正在暂停的纪录片《猫》，说：「最开始注意到的是他身上反常的『妊娠纹』，既然不能用常规的思路解释，我就猜想是否能从反常中找到一些线索。」
老张接过话：「但很遗憾，活检没有什么新发现。」
我继续说：「其次就是猫。小毅曾在发病之前养过流浪猫，还曾被流浪猫抓伤过……」
老张突然抢答：「这个我也知道，猫抓病！」
我点了点头，接着说：「其实最开始也是猜测，小毅 14 岁，正好也是猫抓病高发的年龄。碰巧，我前段时间刚好看到一篇 2020 年的论文，在研究统计的 33 名出现精神症状的患者中，有 29 名发现了先前或当前感染巴尔通体的证据。这些患者的精神症状包括睡眠障碍、意识模糊、愤怒、焦虑、抑郁和头痛，和小毅的表现非常相似。」
「不过这篇文章也强调了，目前并不能证明巴尔通体会导致精神疾病，这种情况发生的频率也不高。」我补充道，「但像小毅这样一直没能被诊断出来的病例，还是会想，万一呢？」
周医生思索了一下，说：「巴尔通体和精神疾病之间到底有没有关联，我也看过一些相关的文献，但目前仍没有定论。不过，从我们感染科角度来看，虽然对猫抓病是否可以引起精神症状仍持怀疑态度，但血液测序结果已经足以支持我们开始抗生素治疗。」
「所以那个『妊娠纹』到底是因为什么啊？和感染有关吗？」老张突然插话。
周医生摇了摇头：「陆医生刚才提到的那篇文献我也曾经看过，在 29 名感染了巴尔通体的患者中，有 24 名出现了类似『妊娠纹』的皮肤损伤，与猫抓病的其他症状出现的时间差不多。或许可能是一种猫抓病的罕见临床表现，但目前还不能确定之间的关联。」
「那小毅后面的治疗呢？」我问。
周医生笑了笑，说：「如果他的精神状态能一直持续好转，说不准过几周我们也可能会尝试停用抗精神病药物，到时候也要麻烦你们精神科来会诊啊。」
09.
一年后，我的邮箱突然收到了一封邮件。
「陆医生您好，我是小毅，或许你已经不记得我了，但我一直非常想要感谢您。」
小毅？我脑海中似乎晃过了一个模糊而瘦弱的影子，但又看不真切。
「去年我曾经在您的科室里住过院，后来，又转科到了感染科治疗。我妈妈一直说，多亏了您我才能最终确诊为猫抓病。」
原来是小毅，我终于想了起来。
依稀记得，当年小毅在感染科治疗了两周左右后，周医生向精神科发出了会诊申请。经过沈主任的谨慎评定，小毅的精神类药物逐渐减量，最终完全停止，而他的精神症状也完全消失，再也没有复发。
「从感染科出院后，我还一直在服用抗生素，最近一次复查，医生说我的体内感染的病原体已经都被根除了。现在我也已经回到了学校上课，真的非常感谢您……」
更多记忆逐渐复苏，我回忆起了病房里那个瘦弱的男孩，和那个一心挂念着儿子的母亲。经过了两年多的治疗，小毅的康复一定也给这个家庭带来了新的希望。
我还想起了那部红极一时的纪录片《猫》，疾病的线索错综复杂，《猫》却在最关键的时刻点亮了诊断的灵感。
我拿起手机，在落灰的收藏夹里翻出这部纪录片。
或许是时候再重温一遍了。（策划：z_popeye、gyouza）
本文改编自真实病例 [1]
致谢：本文经 苏州大学精神病与精神卫生学硕士 丁若水、复旦大学附属华山医院感染科副主任医师 王新宇 专业审核
【注】
复旦大学附属华山医院感染科副主任医师 王新宇 审核意见：
脑炎是脑的炎症性病变，可以有多种病因。免疫介导的脑炎有多种类型，与抗神经元细胞表面/突触蛋白抗体相关的脑炎综合征，常称为「自身免疫性脑炎」。
自身免疫性脑炎综合征具有多种临床表现，可表现为典型的边缘叶脑炎，也可表现为伴有复杂神经精神症状（如，记忆缺陷、认知障碍、精神症状、癫痫发作、异常运动或昏迷）的综合征。一些自身免疫性脑炎更常见于儿童和女性。虽然自身免疫学脑炎的患者往往病情严重，但部分经免疫调节治疗后效果很好。前驱感染可能在自身免疫性脑炎诱发过程中起作用，但迄今为止，仅在单纯疱疹病毒性脑炎中得到证实。
该病例患者是一个 14 岁的男孩，以各种严重的精神症状为临床表现，虽然没有发现明确的中枢神经系统器质性病变，但单纯的抗精神病药物治疗效果欠佳，由于不能排除自身免疫性脑炎，尝试使用抑制 B 细胞增殖的利妥昔单抗获得了一定程度的症状改善。
由于获悉患者曾经密切接触流浪猫的病史，医生在患者的血液中分离到了汉塞巴尔通体这种导致「猫抓病」的病原体。经过抗感染，抗精神病药物和免疫抑制的联合治疗，最终使患者的症状得到了明显改善，使得患者得以回归正常生活。
虽然精神异常并非汉塞巴尔通体感染的常见临床表现，仅凭少数几个病例也很难确认该病原体与精神异常一定存在因果关系。但该病例提示，或许某些病原体感染与精神症状具有一定相关性，当出现临床不能解释的精神异常时，或许应当考虑某些罕见感染的疾病，特别是已经有过报道存在一定相关性的病原体感染的可能性。
这些病原体感染本身不一定会影响神经精神系统，但感染后继发的免疫反应可能是导致精神异常的罪魁祸首。这时，针对病原体的治疗对于缓解患者的症状也可能发挥了重要的作用。这方面的深入研究也有待感染病专家与神经精神病专家的密切合作。