根据国家卫健委网站的通报，截至 12 月 18 日 24 时，据 31 个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团报告，现有确诊病例 35298 例，其中重症病例 253 例。
随着近期感染人数的持续上升，做好收治重症患者的准备成为了当下医疗机构的重要工作之一。
12 月 9 日，国家卫生健康委医政司司长焦雅辉表示，要求三级医院综合 ICU 达到床位总数 4% 的比例。对于各个专科 ICU，要按照综合 ICU 的标准来进行扩容改造和建设。再按照床位总数 4% 的比例改造可转换 ICU 床位，需要的时候，可以在 24 小时内迅速转换成重症 ICU 的资源，保证综合 ICU 和可转换 ICU 能够达到床位总数的 8%。所有这些扩容和改造工作，要求各地务必在 12 月底之前完成。
不久前，北京地坛医院副院长陈效友接受媒体采访时表示，医疗资源放开后，地坛今后将只接收经专家评估后转诊的重症和危重症患者。
对重症患者收治的不断调整，是山雨欲来风满楼，还是未雨绸缪早当先？
重症、危重症比例降至 0.18%
《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》（下称「第九版」）中对「重型」、「危重型」分别做了定义。
图源：《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》
中国疾病预防控制中心流行病学首席专家吴尊友在「《财经》年会 2023：预测与战略」上表示，新冠重症、危重症的比例从 2020 年的 16.47% 下降到去年的 3.32%，「今年至 12 月 5 号，是 0.18%。」
国外的疫情数据也呈现了相同的下降趋势。新加坡卫生部的统计显示，过去 28 天，需要补充氧气的患者占比 0.3%，住进 ICU 的占比 0.04%，死亡率 0.01%。
图源：新加坡卫生部
这样的变化既源于变异株的不同特性，也得益于更广的疫苗覆盖率。中国疾病预防控制中心周报上线了一项由上海复旦大学附属华山医院张文宏教授和马昕教授领衔的多中心临床随访研究，对上海疫情中 33816 名非重症 Omicron 感染者的研究显示，仅 22 人进展为重症，总体重症率为 0.065%，这些患者都存在风险因素，平均年龄相对更高，未接种疫苗的比例更大。与 2020 年初武汉爆发疫情时相比，Omicron 感染的个人发展为重症、危重症的几率要小得多。[1]
不少研究都表明，和最初的毒株相比，Omicron 导致的新冠在临床表现上已经有了很大的不同。
武汉疫情之初，「病程进展快」是新冠危重症患者的常见特征，骤降的氧饱和度让诊疗一度陷入焦灼。根据新冠患者的尸检和病理报告，其肺泡腔内会出现浆液、纤维蛋白等渗出物，使肺的通气和换气功能都受到影响。
当渗出物还未包裹或完全堵塞肺泡时，患者的肺部还尚存气体交换功能，氧饱和度看似正常。而一旦渗出物充满肺泡，或者患者翻身动一动后氧耗变大，氧饱和度就掉的特别快。
到了 Omicron 流行时期，情况已经有所不同。韩国一项研究评估了 Delta 和 Omicron 变体之间胸部 CT 成像的差异，受试者中只有 32% 的 Omicron 感染者在 CT 上具有典型的磨玻璃阴影，而 Delta 感染者中这一比例为 57%。[2]另一项研究指出，与 Delta 相比，Omicron 损害肺部而导致肺炎和呼吸窘迫的病例更少。[1]
一位 Delta 感染者的胸部 CT，66 岁，女性
一位 omicron 感染者的胸部 CT，77 岁，男性
图源：参考文献 2
临床上也观察到了同样的特点，复旦大学附属中山医院重症医学科主任钟鸣表示，「初代的毒株还是以肺炎为主要表现，但 Omicron 的病人更多出现原有基础疾病的加重，或者是免疫力低下从而发展成为肺炎。」
「对肺炎的治疗原则没有变化，还是积极肺保护的机械通气的或者呼吸支持的原则，再加上抗病毒的治疗、生命支持治疗和营养支持治疗。如果是因为原有基础病的加重，那就集中纠正原有基础病的对症处理。」
尽管重症、危重症率已经不断下降，但个体的生命远不止于数学计算下得到的百分比，对于我国庞大的人口基数来说，即使重症率很低，对重症患者的管理依然不容小觑。钟鸣说，「我们仍旧可能在短时间内需要收治一个绝对数比较大的重症群体，这对医疗资源无疑是一个挑战。」
此前，根据国家卫健委的要求，所有医疗机构都要接诊核酸阳性的患者，尤其不得以没有核酸为由推诿危重症患者。要根据病情、患者主诉收治，不得以核酸阴性阳性区分，完全出于医疗需要接诊。
钟鸣表示，科室里还没有收治过一例新冠重症患者。「目前上海应该还处于疫情窗口期，可能要再过两三个礼拜才会达到高峰，现在 ICU 还没有感受到挑战。」
各地对 ICU 的改造和扩建也都在快马加鞭的进行中。
黑龙江省某三甲医院重症医学科主任医师常安（化名）介绍，目前医院准备的综合 ICU 病床已满足 4% 的要求，其他科室的专科 ICU 也已经做好准备，必要时可以转化为综合 ICU。
同时，对于非新冠的 ICU 住院病人，也要最大限度降低这部分脆弱人群的院感发生。国家卫生健康委医政司司长焦雅辉在发布会上表示，无论是住院区域、门诊区域，还是急诊区域，都要设置核酸阳性区和核酸阴性区，包括住院病房。
钟鸣介绍，目前院内阳性和非阳性的重症患者分设了两个独立的病区，从物理空间上进行隔离。医护人员也在此基础上分为两批团队，各自独立工作。
逐渐消弭的争议
而那些疫情之初对重症患者诊疗的争议，也随着经验的增加而逐渐明朗。
新冠导致的病毒性肺炎是自限性疾病，需要等机体自身排出病毒，药物治疗的效果很有限。对于病情重的患者，即使治疗给到极限，他们的病情进展依然维持不住。
在 ICU，对新冠病人首当其冲的就是呼吸支持，针对危重患者氧饱和度骤然下降这一现实，插管的时机曾引发讨论。
第六版诊疗方案中的指征是，对于高流量鼻导管氧疗或无创通气 1～2 小时内病情无改善甚至恶化的患者，应当及时进行气管插管和有创机械通气。中华医学会危重医学专业委员会制定的专家共识建议：在中-重度 ARDS（PaO2/FiO2≤150mmHg）或高流量鼻导管吸氧 （HFNC）和无创通气（NIV）治疗失败患者中首选有创机械通气。
图源：《新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行第二版）》
而南方医科大学在早期的一项研究中指出，发现患者插管前 24h 内动脉血气氧分压和脉氧饱和度普遍较低，明显低于相关文件和专家共识的建议。临床实际救治过程中，患者的插管时机偏晚，即使成功插管，后期救治难度较大，病死率较高。[3]
疫情初期，麻醉医生张逸（化名）曾表示，自己接触到的新冠患者病情恶化速度快，氧饱和度 90% 以下者很难维持较长时间：「所以我个人认为，患者的氧饱和度在 90%～95% 之间的时候就可以考虑尽早插管，让肺部得到休息。」
得益于过去既往经验形成的指标，常安说，现在对符合条件的患者就会进行有创通气，「新冠患者和其他重症患者一样，不需要在插管指标和其他呼吸衰竭的常用指标上做区分。」
钟鸣表示，目前在诊疗中，除了传统的血氧、二氧化碳等指标，现在会更重视呼吸驱动。「呼吸驱动过强，自主呼吸也会对肺造成损伤，即自戕性的肺损伤，或者叫病人自主呼吸导致的肺损伤。这在新冠重症患者和非新冠的 ARDS 患者中都比较常见。所以我们现在插管的指征更多围绕着这些预防这种继发性的损害而定。」
另一方面，《第九版》中还提到，对具有重症高危因素、病情进展较快的普通型，重型和危重型患者，应当给予规范的俯卧位治疗，建议每天不少于 12 小时。
但部分研究指出，清醒俯卧位通气并不能够改善新冠危重患者的死亡率。今年一项发表在 The Lancet Respiratory Medicine 的论文显示，尽管不能证明对死亡率有影响，但在与新冠相关的急性低氧性呼吸衰竭患者中，清醒俯卧位减少了插管的需要。[4]
常安表示，「清醒俯卧位是一个风险很低的操作，只是趴一会儿，不会造成病人病情的特别变化。并且也是一个不需要花多少钱的操作，即便有观点认为没有好处，我个人觉得也没有坏处。」
此外，对于重症患者的激素治疗，医生们仍然保持谨慎。
在第一版诊疗方案中，「糖皮质激素」被放置在「一般治疗」中：「根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况，酌情短期内（3～5 天）使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙（糖皮质激素类药物的一种）1～2 mg/kg·d（每天每公斤体重不超过 12 mg）」
第四版诊疗方案更新后，「糖皮质激素治疗」从「一般治疗」中删除，只被列入「重型、危重型病例治疗」的「其他治疗措施」一项中。在现行的《第九版》中，激素在重型、危重型患者中的使用指征限定在「对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型患者，酌情短期内（不超过 10 日）使用糖皮质激素，建议地塞米松 5mg/日或甲泼尼龙 40mg/日，避免长时间、大剂量使用糖皮质激素，以减少副作用。」
一项对住院新冠患者的研究（预印本）表明，对于未接受瑞德西韦治疗的患者，地塞米松的使用与院内死亡风险降低之间存在统计学显着相关性。[5]而另一项研究则警告，更高剂量的皮质类固醇可能与严重和危重老年新冠患者发生严重不良事件的风险更高有关。[6]
常安说，实际在应用激素治疗的时候，也要对新冠患者分一下型。「尽管诊断上可能都是新冠导致的 ARDS，但也会有部分患者对激素反应好，部分患者发生副作用，我个人认为还是需要谨慎，不能一概而论。」
抗疫进入第三年，对重症患者的治疗早已脱离摸着石头过河的阶段。钟鸣说，「世界范围内大量的基础和临床研究让医生面对患者时有了更多的把握，对单个新冠重症患者的治疗已经积累了丰富的经验。
但是无论如何，一个新冠重症患者的治疗还是非常消耗医疗资源的，它的复杂程度远高于轻症、普通型的治疗。」
全国的重症医生仅有 8.05 万人，国家卫健委要求「对其他专科 ICU 的医务人员，重点是内科、急诊科、儿科等相关专业医务人员，都要进行综合 ICU 知识技能方面的训练和培训，确保在需要的时候，能够快速补充到重症医学专业队伍当中。」
常安说，「有病床、有仪器，还不足以解决问题。需要一些具备重症医学理念和基本功的医生，才能将这些设备和床位的作用发挥到最大。」
致谢：本文经 复旦大学附属中山医院重症医学科主任 钟鸣 专业审核