本文来自微信公众号：健识局（ID：jianshiju01），作者：烟酰胺，原文标题：《罕见病的制度性突破，时机到了吗？》，题图来自：视觉中国
1990年，家长发现，年仅两岁的邹正涛不对劲。孩子的肚子逐渐鼓起，鼓成一个皮球。这种怪病差点逼疯了年轻的父母，他们带着幼子四处寻医问药。最终，北京儿童医院血液中心确诊：邹正涛是北京发现的第二例戈谢病患者。
由于基因突变，邹正涛体内的葡萄糖脑苷脂贮积，形成 “戈谢细胞”，体征上表现为肝脾肿大，肚子异常突起。
据报道，在中国，戈谢病的患病率约为1/50万~1/20万，大概只有全球平均水平的三分之一。患病率的差异，很可能与实际确诊数不足有关。
邹正涛是不幸的，他被最多1/20万的患病率击中；他又是幸运的，他可能是中国最早一批得到确诊的戈谢病患儿，而且在北京确诊，得到了当时世界上最好的治疗药物。
1994年，一款戈谢病治疗药物“注射用伊米苷酶”获得美国FDA批准上市。两年后，邹正涛就用上了这款药，代价是“几乎倾家荡产”。
就在邹正涛一家绝望的时候，世界健康基金会与“注射用伊米苷酶”的研发企业启动了救助项目，对包括邹正涛在内的134名中国戈谢病患者提供无偿药品援助。
“那时我彷佛看到天使降临。”11岁那年的记忆，清晰地留在了邹正涛的心里。如今他顺利长大成人，成为两个孩子的父亲，如常人一样过着平凡而珍贵的生活。
发自于1999年的救助项目已持续20多年，截至2021年7月，已向中国的戈谢病患者无偿提供了超过20亿元的药品。
20年来，针对戈谢病的探索是中国罕见病领域的启蒙课，让越来越多的人了解罕见病、关注罕见病、逐步解决罕见病问题。
发自初心，借力政策
上世纪80年代，美国波士顿刮起一股“学术创业风”。其中，麻省理工教授哈维·洛迪什（Harvey Lodish）联合一群高知好友，创办了健赞公司，攻关方向定位在了鲜为人知的戈谢病。
之所以聚焦于戈谢病，只因为哈维和他的伙伴们所掌握的生物技术有望解锁戈谢病难题。这是一场“理想主义”的试水，但结局惊艳。
历经10余年打磨，哈维团队大获成功。他们研发的“注射用伊米苷酶”，成为当时全球唯一一款戈谢病药物，并于1994年成功通过FDA审查上市。
传奇，往往诞生在那些抱着朴素初心的人物身上。这款戈谢病药物上市的15年后，哈维的孙子确诊了戈谢病，正是因为有解药，他的孙子得以健康成人。
以患者为中心，是罕见病奇迹诞生的基础。但要持续在罕见病领域技术创新，让患者有药可用，政策的激励至关重要。
罕见病与其它病种的区别正在于罕见，支付诊疗体系不完善。比起患病人数动辄上万、上十万的肿瘤病种，许多超罕疾病全国仅有数百名患者，罕见病药品除了研发成本、生产成本、推广成本等，往往还需要患者援助和筛查诊断等额外成本，所有成本分摊到极少数患者头上，其单人价格往往非常高昂。“就像其他消费品一样。罕见病药物如果成本很高，使用的人还少，企业的研发和生产很难得到回报，就会缺乏动力，从而导致市场失灵。”全国政协委员、上海交通大学公共卫生学院教授马进曾对媒体坦言。
1983年，美国通过了《孤儿药法案》，这是世界上第一部罕见病领域的法案。从结果来看，自《孤儿药法案》颁布后，FDA已经批准了超800种罕见病药物上市，与颁布前仅有38种相比，增加了20倍有余。随着《孤儿药法案》的不断完善，大型制药企业纷纷入局罕见病领域，武田、默克、赛诺菲、辉瑞均在其列。
在各界对于罕见病的界定还未有定论时，《孤儿药法案》首先给出了罕见病的界定，同时从新药申请费豁免、审批绿色通道、市场独占权，定价及保险支付等方面，均给予了罕见病药物研发企业激励政策。
不少罕见病药企巨头受惠于《孤儿药法案》，美国罕见病领域逐渐火热起来。成熟的商保支付体系和诸多州对患者权益的立法保护，也显著减轻了罕见病患者的压力，使产业进入良性循环。很多国家紧随其后，也颁布了孤儿药相关政策。
如日本1993年颁布的《罕用药管理制度》，给予日本国内研发罕见病药物的企业10年的市场独占权。该制度实施后的6年里有43个罕见病用药得到获批，几乎和过去13年批准药物持平，罕见病用药在新药总数中的比例也达到19%，此前13年这个比例不超7%。
探索之余，仍有困境
国外的相关政策不可能照搬到国内，中国对于罕见病领域的探索仍在路上。
早期，国内解决罕见病患者的治疗问题，大部分都依赖慈善捐助，例如1999年健赞开启的赠药项目。然而，这种出于企业自身的义举，显然不是解决问题的根本途径。
企业也在寻求破局之路，即协同各方，逐步建立支付与诊疗体系。
国内罕见病生态的发展，还得益于国家相关政策的重视。
2017年，国务院发布《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》，明确提出支持罕见病治疗药品医疗器械的研发，同时允许企业减免临床试验。
2018年，五部委联合发布了国内首批罕见病目录。三年时间，已有成效。2021年12月18日召开的中国罕见病大会上，国家医疗保障局副局长李滔指出，截至目前，国内共有60余种罕见病用药获批上市，其中已有40余种被纳入了国家医保目录，涉及25种疾病。当天大会上，国家药品监督管理局陈时飞副局长介绍，2021年中国批准了10个罕见病药品，用于治疗脊髓性肌萎缩症、青年帕金森、高氨血症等罕见病。
国家相关政策的相继出台，加快发展并完善了中国罕见病防治和保障体系。近年来，更多的企业加入了罕见病领域，其中不乏立足中国、放眼世界的国内药企。
然而，探索之余，仍有困境。
即使生态发展已有长足进步，罕见病领域仍然长期存在诊断难、治疗难、用药难的困境。一个绕不过去的命题是，由于罕见病药品研发生产成本高，患者人群又很少，药品定价往往较高。此外，为生态付出的诊疗网络建设和患者服务，对企业也是不小的成本。因此，解决支付问题是关键。
纵观发达国家或中等发达国家在罕见病支付方面的历程，一般在人均GDP超过一万美元时期解决高值药物问题。我国经济发展已突破均GDP一万美元的水平，各地政府通过积极探索罕见病的医疗保障路径，也形成了具有各自特点的罕见病保障模式。
以戈谢病为例，从2009 年“注射用伊米苷酶”在中国上市，到目前上海、浙江、江苏、山东、山西、湖南、陕西以及宁夏回族自治区等省市已将戈谢病纳入了罕见病专项基金或大病医保、医疗救助制度，各地探索出“多方共付”的模式来解决包括戈谢病在内的罕见病医疗保障问题。这是从零到一迈出的一大步。
见微知著。戈谢病各地的保障模式，是否对政府设计全国性罕见病保障政策有借鉴意义？戈谢病已经进入12个省市医保，那么摸清各省治疗患者人数、医保后患者增长情况、医保基金的影响以及诊疗协作网的建设，便可以为未来罕见病保障政策出台提供依据。
举例来说，2013年上海就已将戈谢病纳入地方医保，然而近10年过去，目前上海治疗的戈谢病人仅有6名，多年没有新增患者。超罕病，虽然单人费用高昂，但人数极少，总费用有限，对医保基金的影响有限可控。
而对产业创新而言，如果对相关药品没有差异化待遇的机制，那么入局研发的企业也将难以避免“积极性受损”的结局。药企“积极性受损”的最终结果，是难以为患者提供可持续的整体解决方案，也将影响药物引入，乃至患者“无药可医”。
当市场和患者陷入两难，政策的激励便十分重要。比如，在市场失灵的大背景下，是否可以出台差异化的药品谈判、用药保障制度，根据不同患者人数，譬如10万人、1万人、1千人、1百人级别，引入量价挂钩的原则，制定具有差异性的医保准入价格标准？如此，刚刚起步的罕见病产业就能可持续地发展，更多的创新企业也会加入进来。
患者最渴望的，不过是能够正常生活。2016年，一款当时国内唯一能治疗多发性硬化症的药物，因销量不佳而被宣布将在中国退市，全国多发性硬化症患者面临救命药断供，是上下齐心的诚恳呼吁，才使该药物回到国内。正常生活的平凡期盼，对于患者而言，并不容易。
因此，完成患者这个平凡的企盼，是政府和产业的初衷。虽有困顿，但这场探索中的每一方，都在努力创造一个健康可持续的用药保障机制，让齿轮运转起来。
本文来自微信公众号：健识局（ID：jianshiju01），作者：烟酰胺