本文来自微信公众号：健识局（ID：jianshiju01），作者：大卫，题图来自：视觉中国
终生服药，就像一个诅咒，糖尿病就属于这一类。
国家卫健委曾在2021年3月的一次控糖启动会表示担忧：中国的糖尿病患者已超过1.2亿，排在全球首位，控糖达标的还不到16%，仍有1亿多人血糖控制成问题。
这些人都是胰岛素的使用者或潜在使用者。虽然糖尿病患者可以通过服药来控制，但似乎到最后，大部分患者都会转成胰岛素的用户。
中国是糖尿病大国，根据米内网的数据，2020年中国公立医疗机构终端的胰岛素及类似药销售额已接近270亿元。可对比的是2020年，中国抗肿瘤化学药总销售额1000亿元。创新药企都在寻求癌症特效药，却忽视了庞大的糖尿病市场。
米内网数据显示：虽然通化东宝，甘李药业，联邦制药等国内企业都在尽力追赶，但截至2020年12月底，诺和诺德，赛诺菲，礼来三大外资药企的中国胰岛素市场份额总和，依然超过70%。
由于巨头的长期把持，这一市场死水微澜，难得看见搅局者。
集采，给了胰岛素市场重新分配利益格局的机会。但从目前国家医保局的分组情况来看，强势的外资胰岛素企业，依然还会继续控制局面。
全球第一款胰岛素的诞生
上世纪初，全球大部分人口生活条件还没那么好。胰岛素当时主要用于治疗1型糖尿病，也就是先天性糖尿病。
1922年，胰岛素被发明出来，15岁的伊丽莎白成为了胰岛素的第一批受益患者。她是一位1型糖尿病患者，小女孩不得不在4年里靠“饥饿疗法”维持生命，胰岛素让她重回生活正轨。
幸运的背后，是科学家100多年的发现和探索。
1815年，法国化学家Michel Chevreul在糖尿病患者的尿中分离出葡萄糖；50年后，德国病理学家Paul Langerhans发现了胰岛；直到1909年，比利时医生Jean de Mayer才发现具有降血糖作用的胰岛素。
胰岛素的提取和纯化，则是Frederick Banting、MacLeod等多个研究者共同努力下才完成的，这两位科学家因为胰岛素获得了诺贝尔生理或医学奖。
但当时Banting等人用的胰岛素是从牛胰脏中取出的溶液，纯度不够，没法大规模生产。美国礼来公司嗅到了商机并第一个抢占市场，开发出了全球首个商业化的胰岛素产品“因苏林”。
上市第一年，“因苏林”给礼来赚了100万美元，这笔钱当时可以在纽约曼哈顿市区买上100套房子。
“因苏林”是第一代胰岛素的代表，起效时间短，患者需要每天注射3次；提取难度大，4.5吨的牛胰腺才能产生出500克的浓缩胰岛素晶体。
市场期待胰岛素更新换代，这就给了诺和诺德、赛诺菲等企业机会。
胰岛素的升级换代，两家巨头后来居上
当时，科学家Banting将胰岛素的专利并非独家授予礼来。所以，诺和诺德、赛诺菲等企业也有机会分一杯羹。
各家企业都在研究如何延长胰岛素起效时间地技术。科学家们尝试将胰岛素与各种其他溶液混合，发现金属离子、鱼精蛋白可以有效延长胰岛素的作用时间，在这个基础上，中长效的胰岛素被开发出来。
诺和诺德在1946年研发了知名的NPH动物胰岛素，用的就是鱼精蛋白。几年之后，赛诺菲的前身赫斯特也研制了2款胰岛素，一款中效的作用时间在9到14小时之间，另一款长效的可延长在18到26小时之间。
新中国成立之初，中国的科学家成功合成了结晶牛胰岛素，创造了人工合成蛋白质的历史。
但是，这些胰岛素都是动物来源的，虽然解决了长效的问题，却绕不开人体的免疫排斥反应。
1978年，Genetech率先通过转基因技术生产出了重组人胰岛素。几年之后，礼来、诺和诺德的人胰岛素产品也相继上市，礼来的优泌林于1982年在美国上市，成为全球首个获批的基因工程胰岛素。此时，胰岛素虽然在技术上有了历史性突破，但仍旧美中不足。
人胰岛素最难解决的问题是同时实现“长效”和“平稳释放”：短效人胰岛素起效时间不够快，长效胰岛素起效不够平稳。
为了解决上述问题，被称为“三代胰岛素”的胰岛素类似物被开发出来。礼来在1996年上市出了世界上首个短效胰岛素类似物——赖脯胰岛素；4年之后，赛诺菲上市了长效胰岛素类似物，即甘精胰岛素。
不过，这两家企业最后都被诺和诺德反超。
在中国市场上，根据米内网的数据，2020年诺和诺德一家的胰岛素就占了近一半，赛诺菲接近15%，礼来在10%以上。
2020年中国公立医疗机构终端的胰岛素TOP10中，诺和诺德就占了4个，诺和诺德卖的最好的一款，是一种将中效和速效按比例混合的一种“预混”胰岛素门冬胰岛素30，2020年国内的销售额超过50亿元。
同在TOP10内的一家国内企业对健识局表示：“国内的品牌基本都在二三线及以下城市，一线城市基本都只认诺和诺德。”
国内胰岛素企业的三强争霸
国内胰岛素企业，能打的主要有三家：甘李药业，通化东宝以及联邦制药。
联邦制药是传统化药企业，胰岛素是其一部分业务。联邦的精蛋白重组人胰岛素混合注射液市场份额不大。
甘李药业和通化东宝的两个胰岛素品牌，分别位居TOP10榜单的第四和第五位，力压礼来旗下的两款胰岛素。
能有这样的成绩已属不易。上个世纪90年代，国内的胰岛素生产水平基本停留在第一代动物胰岛素上，没有实力与外企企业竞争。当时诺和诺德、礼来的二代人胰岛素相继进入中国，迅速成为中国糖尿病患者的一线用药。
甘李和通化东宝能够实现逆袭，还要说到两个北大的校友甘忠如和李一奎。二人联手创立的通化安泰克，正是今天甘李药业与通化东宝的前身。
1998年，中国首个合成人胰岛素“甘舒霖”被研发出来，结束了二代胰岛素的进口依赖。几年之后，甘忠如创立了甘李药业，李一奎创立了通化东宝。通化东宝长期以二代胰岛素为主，甘李药业生产三代胰岛素。直到最近几年，两家企业都开始在二代、三代胰岛素上布局生产。
在细分领域上，甘李药业和通化东宝各有所长。健识局获悉，2020年，甘李药业在三代甘精胰岛素的中国市场份额超过了40%，可与几家外企药企一争高下；通化东宝在二代重组人胰岛素的市场份额也占到了34%，仅次于诺和诺德。
国内企业中，宜昌东阳光、合肥天麦也获批上市了二代重组人胰岛素，虽然市场占有率还无法上规模，但与跨国药企对阵的架势已经拉开。
胰岛素集采，国产替代加速？
药品集采有加速国产替代的大趋势，胰岛素会不会也出现同样的局面？
9月10日，国家药品联采办发布了胰岛素专项相关企业和产品清单，二代、三代胰岛素按照“速效，基础，预混”分为三类，一共6组，共涉及81个胰岛素产品。
北京大学医学部研究员陶立波曾表示：集采形成的新生市场容量，几乎都被仿制药品占据。从目前开展的5轮国家集采来看，外资原研药参与热情并不高，仿制药几乎全控集采市场，正体现了国产替代。
对于即将到来的胰岛素专项集采，是否也能产生国产替代的效果，这一点还存在争议。
在甘李药业看来，自身的二代胰岛素刚刚起步，国内胰岛素价格也存在优势，可以通过集采扩大市场份额。
但另一种声音认为：胰岛素集采除了让胰岛素降价，对市场格局影响不大。2020年武汉启动了胰岛素专项集采，诺和诺德、赛诺菲、礼来仍旧占据了68%的市场份额，原本排名第一的诺和诺德，反倒中标最多，胰岛素市场格局基本没有改变。
国内一家胰岛素企业对健识局表示：这次胰岛素集采是多家入围，常用的品牌基本不会出现出局的情况。诺和诺德等进口胰岛素进入中国早，在一线城市部分医生和患者形成了使用习惯，建立了信任，想短时间改变市场格局并不容易。
但国内的企业并未放弃。健识局获悉，通化东宝的三代胰岛素已经进入了北京安贞医院，民航总医院等一批三甲医院，同时也在基层市场拓展发展空间。
甘李药业也在诺和诺德的拳头产品“诺和锐30”上展开竞争，这款产品是第三代预混型门冬胰岛素，一直垄断着国内的市场。2020年12月，甘李药业的门冬胰岛素30获批，打破诺和诺德垄断；2021年7月，联邦制药的同款产品也获批上市。
市场虽大，但还要靠品牌
一家国内胰岛素企业感慨到：“国产胰岛素在质量上与进口品种基本没有差别，就是人家品牌效果做得好，我们做的确实还不够。”
早在2002年，诺和诺德与原卫生部签订了“中国糖尿病管理工作项目合作协议书”。清华大学的一份有关诺和诺德胰岛素营销策略的论文表示：诺和诺德进入中国之后，通过与政府机构合作的方式，树立了自己的权威。并通过不断迭代产品，建立新的行业标准。
国内企业在这方面起步太晚，尽管甘李药业2021年年初开始与国际糖尿病联合会达成合作，开展患者教育，但树立权威还需要更多的时间，研发创新之路依然任重道远。
而且，中国市场上胰岛素的竞争核心，不仅在于糖尿病患者的数量，还在于患者的认可程度。
甘李药业曾在投资者互动平台表示：全球胰岛素市场规模为400亿美元，国内目前仅有270亿元人民币。中国是全球糖尿病患者最多的国家，仍有相当大的市场空间有待开发。
这一现象是有内在原因的。和抗癌药物不同，胰岛素在中国还面临另外的拓展困境：中国人并不习惯定期打针的方式。
注射胰岛素可以帮助患者控制血糖，但不能恢复患者自体的胰岛素合成功能。中国民间也有“胰岛素有依赖性”的说法，这虽然是误读，但的确影响了胰岛素在中国的推广。
控制血糖除了打胰岛素，还能吃降糖药物。这两类治疗方案上，中外出现了明显的差异。
一般认为，全球范围内降糖药物市场超过50%被胰岛素占据，其他则为口服降糖药物，包括DPP-4抑制剂、GLP-1抑制剂等；但在中国，根据米内网数据，光是DPP-4抑制剂，2019年全国样本医院销售额就达到了258亿元，接近胰岛素的水平。
集采能否扩大胰岛素的使用面？这也是存疑的。
通化东宝在2020年年报中称，农村大量糖尿病患者依然没有得到筛查和确认，基层还有庞大的糖尿病患者群体。但这些患者是会吃药、控制饮食、慢慢调理，还是会打胰岛素、放开饮食控制，洒脱生活？结果恐怕不难预测。
国内的企业也开始瞄准海外市场。健识局获悉，截至2021年9月，甘李药业的胰岛素已经陆续在白俄罗斯，哈萨克斯坦等国家获批，在欧美地区已经开展了三款胰岛素的I期临床试验。
未来胰岛素的竞争，恐怕是全方位的。
本文来自微信公众号：健识局（ID：jianshiju01），作者：大卫