该举报信称，郑州市第六人民医院骨科主任和神经外科主任涉嫌在外科手术过程中，将低价值的内植入物替代高价值的内植入物，植入病人体内（简称为「套标」行为）。
事件的前因后果究竟如何？从专业医生的角度来看，「套标」这一操作在医疗环节中发生的可能性是多少？
丁香园特别联系到当事人与其代理律师对事件进行讲述，并邀请了两位骨科医生，从最贴近临床的角度，对新闻进行讨论与解读。
前因后果
据医院官网介绍，事发医院郑州市第六人民医院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复于一体的三级甲等传染病医院。
医院临床科室 48 个，医技科室 17 个。近年来，医院提出「精专科、强综合，坚持防治一体」的办院方针，形成了以艾滋病、结核病、肝病和感染性疾病四大学科为基础，内科、外科、妇产科、儿科、重症医学科等为一体的传染病综合救治体系，收治全部法定传染病，HIV 母婴阻断率达到 100%。
医院目前拥有省级重点培育学科、省级中医重点专科、省级医学重点实验室、省级科研平台等 14 个。
举报人刘爱华（化名）的代理律师告诉我们，此次事件的举报方实际上为郑州市第六人民医院医生刘爱华与器械商。
在诊疗过程中，刘爱华医生通过 X 光片发现，自己的患者所使用的椎弓根螺钉是普通钉，而非系统中记录的长尾微创钉。该患者入院科别和出院科别均为骨科，此次住院主要诊断为「椎间盘突出并椎管狭窄症」。
图片来源：刘爱华医生提供
由于一台手术会有多名器械商跟台手术，一同进行举报的器械商则是在跟台手术的过程中发现，术中患者所使用是普通螺钉，而不是微创钉。
长尾微创钉的省标采购价在 3600 元以上，而普通钉的价格则在 1200~1800 元之间，巨大的价格差异，让他们意识到，螺钉可能被「套标」了。
而据刘爱华调查，存在「套标」行为的并不止骨科，还有神经外科，在 2020 年他搜集到 7 份同类手术病例（6 份在骨科，1 份在神外），均存在着套标行为。
因此，在此次事件中，骨科主任陈某某与神经外科主任喻某某都成为了举报对象。
被「套标」后的螺钉
当事医生刘爱华告诉丁香园，专业医生是可以看出微创钉与普通钉的区别的：「我是从 X 光片发现的不对。微创钉在片子上是空心的，而普通钉在片子上则是实心的。」
骨科医生王南（化名）也告诉丁香园：「片子上的螺钉是空心还是实心，可以作为患者使用的普通螺钉还是微创螺钉的参考鉴别，微创用的椎弓根螺钉一般为空心的，而开放用的椎弓根螺钉（包括普通螺钉、万向螺钉和长尾型螺钉）都是实心的，不过，有时候透视时两个螺钉重叠，从片子上可能就不易区别了。」
两种不同螺钉，左为实心，右为空心图源：Effects of pedicle screw number and insertion depth on radiographic and functional outcomes in lumbar vertebral fracture
当事医生刘爱华对丁香园表示：「我们科室现在只用一种钉，那就是普通钉，从采购到使用，都是科主任说了算，别人建议了也没用啊。」
而其他骨科医生告诉丁香园，普通钉与微创钉的使用，需要具体问题具体分析，微创用钉不一定优于普通用钉。
华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科副主任医师关邯峰告诉丁香园：「微创钉与普通钉相比，其实效果没什么差别。微创钉的长处就是可以微创的方法来植入，口子切的小一些，对肌肉软组织的剥离少一些。
但在临床上，有一些病人适合做微创手术，有些病人不适合做微创手术，有些医生他擅长做微创手术，有些医生不擅长做微创手术。所以最终要植入哪种钉，是根据病人病情、经费，以及医生的这个对技术的掌握熟练程度综合决定的。」
上海某三甲医院骨科医生王南（化名）对丁香园表示：「微创钉和普通钉其实都叫椎弓根螺钉，只是采取的手术植入方式不同。微创用的椎弓根螺钉是经皮植入，所以需要用到具体的特殊工具，螺钉设计也与普通开放用的椎弓根螺钉有差别，所以价格会偏贵一些。
但微创固定有具体适应症，只有部分骨折不严重才能用这种方式。
首先，手术腰椎骨折，我们有微创和开放手术，微创手术钉的设计与开放手术是有区别的。微创是通过经皮打入的，而开放是切开，所以微创手术钉的设计，尾端要有『长长的东西』才能方便打入。
此外，通过术后 X 线上棒的结构也可大致推测是经皮微创植入还是开放植入。经皮微创植入的棒，一般会有一端是尖的，而如果是开放植入的棒，那么两头都是一致的。
但从这张片子，加用的横连，从我的角度推测是开放植入的，一般微创植入不会用到横连。患者可能把开放用的长尾型椎弓根螺钉与微创经皮椎弓根螺钉混淆了。临床有时候根据开放手术需求会用到长尾型椎弓根螺钉和万向螺钉，以便于植入固定棒。
理论上微创手术，用的椎弓根螺钉不应该会与普通的椎弓根螺钉混淆，因为设计不同，普通的椎弓根螺钉不可能微创植入的。」
根据混淆的螺钉，王南医生从 X 光片里推断出了另一种「套标」的可能性：「可能存在另一种操作，就是把国产的微创椎弓根螺钉当成进口的计价，因为进口的偏贵。这里的『套标』，可能是拿低价的国产微创椎弓根螺钉冒充高价的进口微创椎弓根螺钉，而不是微创和普通椎弓根螺钉区别。」
套标可能发生在哪个环节？
在十八项安全制度日查夜查的情况下，「套标」又如何在手术室里瞒天过海呢？
华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科副主任医师关邯峰告诉丁香园：「各大医院虽然都有器械管理流程，但手术室可能存在着一些不规范的问题，导致套标问题有了生长的空间。有些医院可能上台的器械师把普通钉当做微创钉给医生用，也有可能医生并不知情。
在以后的复查中，也许有的医生会注意到不匹配的情况。但问题是复查的时候，更多的医生不会也没有精力去注意，病人究竟使用的是什么钉子、钉子是微创的还是普通的、钉子到底多少钱、钉子和病历系统中是否匹配。」
上海某三甲医院骨科医生王南（化名）告诉丁香园：「每个螺钉，包括螺帽都是有具体条形码的，扫码才能计费。手术后患者如果去取出来的话，是能够一眼辨别的，这就相当于铁证。
就像我们的每款手机一样，在计价的时候，都要扫条形码，如果说在出库的时候出的是 iPhone，就不可能扫出华为来。
据我了解，全国各个医院计价流程大致差不多，协商计价的时候都是器械商拿条形码去找手术室的计价护士或科室的医生扫码，大部分医院器械植入之前，都要通过材料库登记，再通过医院内耗材办出库。
正常来说，手术前需要提前到耗材办打出条形码，植入后再拿条形码去找医院订单。
部分医院是器械商跟台，他们把耗材送到手术室消毒。术中应用的耗材，一般都是器械商去计价护士或者医生那边扫条形码计费。如果跟台的器械商私自更换了条形码，而在计价过程中医生或护士不清楚，是有可能发生上述情况的。
这个过程，也跟医院耗材办有关系，如果他们不提前给器械商打出条形码，计价的护士或医生就根本不会记错。很多时候，耗材办的人为了省事，把很多还没用到的耗材，都提前给器械商打出了条形码，图省事的器械商可能提前把这个月可能要用到的 100 颗螺钉提前出库。
这 100 颗螺钉本应该是国产、进口各个形式的，对应的价格也各不相同。事实上，手术中植入的可能是低价的国产螺钉，但扫的却是进口的螺钉二维码，这样的话，计价之后，就成了贴的高价条码。」
至此，器械商就通过提前出库的完成了低价螺钉到高价螺钉的「套标」。
举报人提供的举报信 而据当事医生刘爱华的代理律师向丁香园介绍，郑州市第六人民医院的整个套标流程，是一个前置的「协作」。
「对于每台手术，骨科主任陈某某（神经外科主任喻某某）都要先行验货，签字后将医疗内植入物、手术通知单和验货通知单送至医学装备科杨某某工作房间，杨某某验货签字后直接送到消毒科进行高温消毒，然后送手术室供手术使用。
当手术完毕之后，骨科主任陈某某（神经外科主任喻某某）审核手术内植入物税票签字，再送至杨某某二度审核税票，最后送至医学装备科科长雷某某审核后签字将款项打给供应商。」
当事医生刘爱华的代理律师告诉丁香园，在骨科主任陈某某当上主任之前，刘爱华医生正常手术收入本就不错，但在陈某某当上主任后，对科里的医生进行打压，恶意降低一些医生的手术量，逼迫他们去做不擅长的手术，对他们的生活造成了严重的影响。
「另外一方面，对供应商也有压榨的行为，也就是索要 40% 的回扣，供应商表示，40% 的回扣，那只能套标了。」
当事医生刘爱华的代理律师告诉丁香园，目前，被举报的两位医生仍在正常工作。
截至发稿前，郑州市医保局已经回复举报人邮件，希望举报人提供进一步证据。
图片来源：举报人提供