新世纪以来,乘着高等教育快速发展的东风,我国医学人才的培养也步入全新时代。

手握医学院的高校,先后经历了学生扩招、学校扩建、专业扩增的修炼过程;没有医学院的高校纷纷通过合并医科大学,或是独自建立医学院,以期扩充自己在生命科学领域的实力。

仅在 2021 年这 100 天的时间里,就有超 19 所学校将 29 所医院纳入麾下。

这种史无前例的大扩张不禁让人深思:各大高校为何会对附属医院如此狂热?看似积极进步的「圈地运动」,究竟对临床是利是弊?


滚滚长江,早已翻涌

在讨论这些问题前,我们首先需要了解:医院的这些抬头,究竟有啥差别?

早在 1992 年,国家教委颁布的《普通高等医学教育临床教学基地管理暂行规定》首次明确了我国临床教学基地的标准,并将其分为三类:附属医院、教学医院和实习医院。其中,附属医院又分为直属和非直属。

一般来说,在实力上,直属附属医院普遍强于非直属附属:无论是 2019 复旦排行榜还是医科院科技量值排行榜,排名前 30 的医院中,除上海市第六人民医院和北京天坛医院,其他均为高校的直属附属医院。
 


各医院结构部分差异一览,仅供参考图源:作者制图 但各大医学院似乎不在意这些名分,不挑也不拣,对医院基本是来者不拒,堪称「海纳百川」。

这时候,就得唠一唠我国附属医院的扩张史了——时间线上,早期的附属浪潮,基本上都与国家的政策重合。 2004 年,清华大学、泰山医学院和南方医科大学等 6 所高校同时新增 9 所附属医院。其中,中南大学附属海口医院甚至安排上了一所跨省附属。 此后的 5 年里,以南方医科大学为首的 19 所高校新增了 40 余家附属医院,仅南方医科大学一家,就增加了 8 所非直属附属医院。 而到了 2009 年,教育部、卫生部联合出台了《关于加强医学教育工作提高医学教育质量的若干意见》后,大学附属医院的扩张出现了井喷的趋势:仅当年就有超 20 所医院被纳入各医学院麾下。 此后,各大高校对于容收医院这件事乐此不疲。各省市尚未被直属附属的医院如同群狼环伺下的羔羊,任谁都有可能过来分一杯羹。 


当地政府所属的省、市人民医院尤被垂涎:截至今年 3 月,全国 34 个省市自治区(不含港、澳、台)的省人民医院中,仅剩 5 家省级医院与医学院无附属关系;其中多家医院有 2 个以上的所属学校。(图源:作者制图)  根据官网、官微、官博及数据库资料,笔者将部分参与 2017 学科评估的医学院校和双一流学校的附属医院情况做了一个汇总,并按照 2019 复旦排行榜的总分排序,整理出了下表: 


部分高校官网信息缺漏,此图仅供参考图源:作者制图

 如此,一个值得瞩目的现状就是,我国顶级医院已尽数被各大高校「瓜分殆尽」。 在复旦 2019 综合排行榜前 100 的医院中,仅 6 所医院不隶属于大学或医学院,全国七个区域中,各区域排名前 10 的医院几乎全部隶属于当地的 985 大学或医科大学。  风云下的棋局 在这样的基础上,近些年来的医学院依旧大张旗鼓搞「收割」,只增不减,合并似乎已经变成一种惯性。

但其实,透过现象看本质,任何行为一定都是有理由的。

首先,医学院附属所在区域的医院,可以抢占区域医疗的先机,形成更好的医学网络,进行布局。

而对医院而言,成为大学附属之后,好处是不言而喻的。

一个是在科研方面,附属医院可以依托大学的科研平台,建立与学校各学科实验室的联系,形成统一的「科研共同体」。

以中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)为例,它可以通过中科大的名义招收高水平研究生。省立医院在成为中科大附属医院后,还成立了中国科学院临床研究医院(合肥),与科大共建肿瘤免疫、脑疾病等多个研究中心,大幅提升了自身的科研水平。

其次是经费方面,医院可以大学的名义申请各类资金资助。

同样以中科大一附院为例,在 2009~2017 年间,其国自然基金的数量普遍低于安医大一附院,而成为附属医院后,2020 年的国自然立项数已较安医大一附院多了 18%,仅次于北京大学人民医院。

另外,在这样的基础上,声誉上也可以往前一步——复旦医院排行榜 2017 年安徽省立医院位于 99 名,远低于安医大一附院,而在 18 年则迅速超越安医大一附院,成为安徽省内排名第一的医院,并保持至今。

对于学校而言,这也绝不是什么赔本儿买卖。

某 C9 大学医学院领导告诉丁香园,「收编综合性医院有利于壮大学校的整体实力,为医学人才的培养提供更多机会;而收编专科医院则可通过交流合作来强大直属医院的专科水平,锻炼直属医院的人才队伍,补齐可能欠缺的短板学科。」

现实一点来说,附属医院的科研产出可以算在大学的名下,而高水平医院的加盟对提升大学医学院的声望几乎起着决定性作用。

正如巴德年院士所提及的那样,如没有顶级的临床医院,即便强如清华大学,其医学院的临床水平也只能是「B」档次。

步子大了,会不会扯着蛋?

然而,一个通俗易懂的道理是,步子大了容易扯着蛋。这个道理在医学院附属这件事上,十分适用。

暴露的第一个问题是,这么多医院,高校和医学院管得过来吗?

俗话说得好,山不在高,有仙则名,这句话在医学院收割医院的路上显然不适用——不管仙不仙,纳入囊中才是要紧事。

于是,部分大学盲目追求扩大附属医院的数量和规模,甚至有很多医学院开始不远万里地囊括外地医院。这时候,教学和科研的部署上就会出现不均衡。

在教学方面,学校的教学部门难以保证各家医院教学水平的一致性,这直接导致了学生的学习效果不一致。某医科大学的多位实习生告诉丁香园:「医院太多了,学生之间的教学资源很难分配均衡,在非直属附属医院的实习效果比不上自家学校的两家主要附属医院。」

在科研上,僧多粥少的情况愈演愈烈,高校的学术资源也难以顾及每家附属医院。

而另一方面,历史早已无数次证明,对飞地的管理也是老大难的问题。从三国时辽东之于孙权到近代阿拉斯加之于沙俄,从马岛之于英国到河北工业大学之于河北省政府,无不酿成恶果。

更何况,非直属附属医院与学校的联系本身就比较松散,再加上跨省份、跨地域的距离,交流合作和所属关系的弱化,使得矛盾更加突出。


图源:图虫创意

第二个问题是,新设立的医学院该怎么出头?

所谓「跑马圈地」之后,新成立医学院想要设立自己的直属附属医院,可谓是难上加难。 2015 年,中国科学院大学成立了存济医学院,但由于北京的各大三甲医院已几乎被协和医学院、北京大学、清华大学、首都医科大学、北京中医药大学等瓜分完毕,存济医学院现有的 6 家直属附属医院竟没有一家位于首都。除了雄安新区的国科大附属华北医院外,地理位置最近的附属医院坐落在 1500 公里外的杭州。 类似的,华东师范大学筹建医学院后,其唯一一家综合性附属医院位于 300 公里外的安徽省芜湖市。 还有一个前文中提到的问题,自 2009 年以来,除非是新成立医学院的附属医院(如中科大一附院)或新建立的医院,其他挂牌的附属医院以非直属附属医院为多。

在这两个问题之外,甚至还出现了「法外狂徒」。

早些时候,有一些医院为了增添自身的学术头衔和名气、评定教授职称,不顾自身教学科研实力,盲目追求成为高校附属医院。

根据已有的禁止文件来看,为了成为某些高校的附属,这些医院甚至还需以「管理费」「基金」等名义,缴纳一定的「附属费用」。

图源:财务司官网

 到这里,矛盾已经开始逐渐显现。

有人总结,高校对附属医院的「圈地运动」和瓜分狂潮,本质上是「医学院校/医院日益增长的对基金、文章、帽子、职称需要和直属与非直属附属医院间、医学院与非直属附属医院间不平衡不充分发展之间的矛盾」。

 浪潮裹挟之下 然而,扩张并不会就此停止。

目前来看,对于各大医学类高校,设立附属医院似乎依旧是扩大影响力最便捷的方式,同时还可以对区域医疗进行布局。

比如,安徽的医疗版图在中科大未参与进来之前,基本上是「三足鼎立」的场面:安医大坐镇合肥,统领全省;蚌医偏隅一据,在蚌埠继续扩大影响力;皖医守着长江,保证芜湖的医疗资源。

但中科大参与进来之后,中科大第一附属医院出生就带「主角光环」,包揽一大波安徽省的医疗资源。为了布局,在 2019 年,中科大还曾和铜陵市人民医院签约成为紧密型医联体。(详情可查看丁香园往期文章:一个月怒吞 4 家三甲 VS 葛均波坐镇:这两所医学院 battle 太拼了!)

究其原因,一方面自然是为了在医学领域进一步发力,提升整体的人才培养质量,而另一方面,却也不得不以此来应对友校附属医院布局的冲击。

毕竟,附属医院扩增的浪潮裹挟下,任何一所高校都难以独善其身。(监制:carollero、gyouza)