撰文丨田栋梁
“叶克膜运转68.5小时，顺利撤机。”1月22日晚，微博用户“Dr_任”发微博向网友通报这一好消息。
Dr_任是青岛市妇女儿童医院的副主任医师任悦义，1月19日晚，他在微博上发了一个医院刚接收的令人揪心的病例：3岁多男孩，感冒后突发心律失常心脏骤停，心脏射血分数仅13%，肌钙蛋白2000多，BNP1.3万多，无尿，暴发性心肌炎，紧急ECMO和血液净化！期盼孩子度过难关。
ECMO撤下只意味着孩子暂时脱离生命危险了，呼吸机还没能撤下，这个孩子还有很多难关要闯，会不会留下后遗症还有待评估。任悦义医生在他的微博发出提醒：感冒，病毒感染后，要看孩子精神状态，有没有疲乏无力，病情严重就要及时到医院。
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3岁男童突然“暴心”了
暴发性心肌炎，医生俗称为“暴心”，可发生于任何年龄段，主要由病毒感染引起，起病急骤，病情进展极其迅速，可在发病后短时间内迅速进展为严重心衰、心源性休克，病死率可高达80%。
潘桂梅医生是3岁男童的主治医师，据她介绍，这个孩子在半个月前有过一场感冒，而暴发性心肌炎大多是病毒感染引起，因此高度怀疑孩子的“暴心”原因与那次病毒性感冒相关。
根据孩子父亲的讲述，当时孩子在家里和哥哥玩，孩子在哭，哥哥让他憋着别哭，爸爸过去哄他的时候，孩子突然脸色发青，呼之不应，在没有明显诱因情况下出现了意识障碍，当时就近送到了当地医院 。
当地医院的医生对孩子进行了紧急抢救，一边抢救一边完善了相关检查，发现心电图、心肌酶都异常，初步考虑是暴发性心肌炎。抢救了近4个小时后，医生评估需要上ECMO，医院没有设备，立即联系了青岛市妇女儿童医院，提前做好ECMO的准备工作，孩子转运到后，立即转入PICU，呼吸机、ECMO、血液净化都用上了。
“刚转来的时候，心脏射血分数只有13%，正常情况下应该是60%-70%，说明心脏基本不工作了，经过ECMO治疗后，心功能慢慢在恢复，第二天就恢复到了20%，然后是35%，现在是ECMO撤了，血液净化也撤了，呼吸机还没撤，但呼吸机参数也在逐渐往下调，估计再有两三天也能撤了。”潘桂梅医生告诉“医学界”。
潘桂梅医生表示，虽然现在孩子脱离生命危险了，但后期还需要继续评估。“比如他突发意识障碍抢救了近4个小时，大脑损伤程度如何？是否会影响以后精神、运动、智力等方面都还需要评估，现在病情不稳定不适合外出做头颅磁共振。”
因为暴发性心肌炎需要ECMO抢救的患儿，潘桂梅医生表示她们医院每年都有，也有些暴发性心肌炎患儿不需要上ECMO，或者有相关禁忌证不能上。“两周前有个8岁‘暴心’患儿就没上ECMO，也慢慢恢复了。”
别拿流感不当回事
作为病毒性心肌炎中的最危重类型，尽管暴发性心肌炎的发病率仅占心肌炎总数的4%-5%，但每年因流感导致暴发性心肌炎的病例也屡见报道。
1月19日，“东莞日报”报道了一个28岁女子感冒后症状持续多天，且未见好转，并逐渐出现恶心、心悸症状，到东莞市东部中心医院就诊后，心内科医生综合其病史及检查结果诊断她为“重症心肌炎”“心源性休克”。尽管立即给予强心、营养心肌等治疗，但该女子病情依然迅速恶化，被转到重症医学科抢救并上了ECMO，经过一系列抢救措施后，这名女子重获“心”生。
1月22日，阜外华中心血管病医院报道了一个国内首例：一名女教师在一年内两次患暴发性心肌炎，两次都上了ECMO，且都抢救成功。中国医师协会心脏重症专业委员会主委、阜外华中心血管病医院CCU张静主任介绍，暴发性心肌炎早期症状比较隐匿，可从无症状到胸闷胸痛、气促、心慌等，不易引起重视。如果治疗不及时，可出现严重心律失常、急性心功能不全、心源性休克，短时间内可导致死亡。暴发性心肌炎发病率较低，同一个人连续两次患暴发性心肌炎极为罕见，同时也会给治疗带来很大困难。
暴发性心肌炎起病急、进展快，早期病死率极高，但一旦度过急性危险期，长期预后良好。据《成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》（下文简称“共识”），一项长达11年的随访研究显示，暴发性心肌炎生存率显著高于普通急性心肌炎（分别为93%和45%），长期生存率与普通人群几乎没有差异。因此需要尽早识别，快速反应，多学科合作，全力救治，帮助患者度过危险期。
“共识”中称，病毒感染是急性心肌炎的主要病因，但由于检测方法的原因，仅可在10%-20%的急性心肌炎患者心肌组织中检测到病毒基因，主要包括柯萨奇病毒、腺病毒和流感病毒。近些年流感病毒尤其是高致病性流感病毒较为常见。对于暴发性心肌炎，病毒对心肌的直接损伤严重，需要特别指出的是，暴发性心肌炎不仅只是心肌受损，病毒侵蚀、细胞因子释放、免疫反应还可导致全身多器官损伤，因此严格意义上是一个以心肌受累为主要表现的全身性疾病。
在治疗方面，“共识”总结认为，暴发性心肌炎作为心肌炎中发病迅速、病情危重的特殊类型，其血液动力学不稳定，药物难以维持而且效果不佳，相比于其他危重病，机械辅助生命支持治疗对于协助患者度过急性期具有极其重要的意义。临床医师应予以高度重视，尽早识别和预判，尽早实施全方位救治，严密监护，不轻易放弃，将最新的一些抢救措施如IABP、ECMO和CRRT等应用到位，即“以生命支持为依托的综合救治方案”实施救治，争分夺秒，以提高救治存活率，挽救患者生命。
具体到儿童群体，《中华实用儿科临床杂志》2022年发表的综述文章“儿童暴发性心肌炎诊治进展”一文中，对暴发性心肌炎患儿的临床表现总结为：暴发性心肌炎患儿多有非特异性的前驱症状，如发热、胸闷、呕吐、腹痛、肌痛不适，有些患儿也会出现易疲劳、食欲不振、呼吸急促、咳嗽气喘、无原因的心动过速、低血压、晕厥及肝大等症状，婴幼儿可表现为拒乳、发绀及四肢凉等，出现急性血流动力学改变时表现为严重心律失常及全身多脏器受累，严重者伴有心血管功能衰竭，并进展为心源性休克，甚至死亡。
除了暴发性心肌炎外，潘桂梅医生还提醒，“流感会导致坏性脑病，危害程度跟暴心差不多，死亡率也非常高，预后也很差，而像腺病毒的话，重症腺病毒肺炎可以导致严重的急性呼吸窘迫综合征，也会危及生命。”
这些严重病例，潘桂梅医生表示她们今年都收到过。“流行的病原很多，有基础疾病的孩子感染之后，表现出来的症状会比没有基础病的孩子严重，很多需要住监护室。”