这种视角指向了这样一种未来可能性：将选择权还给居民，即把花在医疗补贴上的财政资金交给参保者个人，让参保者到市场上选择真正符合自己需要的健康保险产品。
2023年进入了最后一个季度，同时也进入了城乡居民医疗保险（以下简称“居民医保”）缴费期。
在中国13多亿参保者当中，有近10亿人都是参加居民医保的。可以说，除了少数例外（比如说，已经参加了职工医疗保险之外的单身人士或丁克家庭），“要不要参加居民医保”是中国几乎每一个家庭都要做出的一个决策。
因此，“居民医保一年减少了2500万人”的消息，引发了社会广泛关注。
他们为何退保？医保如何设计才能吸引更多人参与？
“减少2500万”，他们为何退保？
根据国家医保局发布的《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》，截至2022年底，全国基本医保参保人数达到了134592万人，参保率稳定在95%以上，基本上实现了医疗保险全民覆盖。
但是，2022年的参保总人数比2021年少了1705万人。其中特别引人注目的是，居民医保参保人数下降了2517万人（从100866万人减少到了98349万人）。
医保局给出的官方解释称，这是“参保质量提高”的结果，即统一了全国医保信息系统后、部分重复参保居民被剔除掉了，以及部分参保人毕业、就业等参加职工医保所致。
医保局相关人士还指出，客观上看，随着我国城镇化程度的不断深化，人口老龄化、少子化的持续发展，可以预见未来居民医保参保数据在一定时期内会呈现略有下降的态势，甚至总参保数据也有可能缩小。
但不可否认的是，参保人数下降的一个重要原因是有一些居民医保主动退保。
学者王超群总结（见《财经》杂志的相关报道），保费持续上涨、中年居民身体健康状况较好、医保受益面窄且不解决大病负担、高龄老人较低的医疗服务费用支出等原因导致了居民医保退保现象。
首先是保费持续上涨。按全国最低标准看，2003年新农合建立时，个人缴费标准为10元，此后一路阶段性上涨至2023年的380元，20年时间里保费增长了37倍，年均增长19.78%。持续上涨的保费，可能会对一些居民参保构成压力，尤其是农村地区家庭成员较多的家庭。
第三，有些人在参保了之后，觉得医保报销“鸡肋”、继续参保不划算。他们认为，医保受益面太窄，住院报销比例太低，不解决问题。特别是，许多农村居民认为，生了重病后医保带来的好处有限。
第四，部分高龄老年人不愿意参保。这些高龄老人不参保可能是因为高龄老人及其子女的家庭经济状况不好，缴费有困难，更重要的是，许多高龄老人害怕病死在医院，他们希望在家里去世（农村老人尤其如此），当然也就不愿意参保了。
第五，居民医保有补缴政策，因此人们可以等到生病后再去补缴医保，从而减少了参保人数。居民医保补缴可以一直持续到来年6月30日。在6月30日前，如果发现身体不适需要去住院，参保人可以临时参保。
此外，三年新冠大流行，居民就业质量下降、收入下降，也削弱了居民的参保意愿。
那么，如何解决退保问题、提高居民医保参保率呢？王超群建议可以考虑采取以下措施。
一是强制参保。这又有两种方式，第一种方式是与职工医保强制要求企业参保一样，要求所有未参加职工医保的居民参加居民医保；第二种方式取消居民医保个人缴费，通过完全由政府补贴来“强制”所有未参加职工医保的居民参加居民医保，同时削减部分待遇（比如削减门诊待遇），提高医保起付线，重点保大病。
二是让保费阶段性增长，例如保费稳定三年不变，然后提高100元，再稳定三年不变再提高100元。
三是采取城乡保费不同的差别化缴费政策，核心是逐步做到按照城乡居民人均可支配收入的相同比例（比如1%或2%）来设定保费。
四是发挥学校等机构的作用、提高基层干部征缴能力和积极性。
现在，让我们回归到医保的本质，问题的症结在哪里？
居民医保不同于商业保险
本质是政府补贴
这里的关键的可能在于，上面在讨论居民医保退保的原因和解决方法时，主要是从“参保是不是合算”这个角度，即“缴费多少-可以得到的补偿又会有多少”这个角度入手的。
如果局限于这个角度，那么只要不规定必须强制参保，要想完全解决居民医保退保问题就会有很大的困难。
原因很简单，可以通过这种方式去考虑“保费的回报”的保险，只能是在商业上原始的互助式保险，而这种保险与现代商业保险可以说完全不是一回事。
从形式上看，当前的城乡居民保险，由于具有“保证批核”和“统一保费”这两个特征，确实可以归入互助式保险的范围。
“保证批核”是指必须接受所有提出申请的人参保。城乡居民医保显然是“保证批核”。但是在商业健康险中，“保证批核”意味着原已存在健康问题的人全都可以投保健康险，这就取消了保险公司为了防止自己受机会主义行为所害的能力，即允许个人在面临高额医疗支出时才去投保（这可以用允许肇事司机购买可以追溯理赔的车险来类比）。
不过，即使存在“保证批核”的规定，如果保险公司能够对那些生了病后才投保的人收取更高的保费，那么他们仍然可以在一定程度上保护自己的利益。但那样的话，许多原已存在健康问题的人可能根本无法负担这种基于风险的保费。因而，如果想要“保证批核”，就必须对保险公司根据风险水平收取的保费设置上限。
对保费最严格的一种限制就是“统一保费”。当然，“统一保费”在事实上取消了按风险定价。
从理论上说，互助式保险是无法长期存续的，因为它无法避免逆向选择和逆向补贴。逆向选择很容易理解，健康的人倾向于不投保或退保，多病的人更愿意投保。逆向补贴是指收入较低的人、获得医疗服务较少的人，为收入较高、获得医疗服务较多的提供补贴。
不妨举一个简单的例子，假设一个穷人和一个富人得了同一种很严重的病，要一百万才能治好，报销比例为80%，那么这个穷人因为承担不起需要自费的那二十万，可能不去治。这样能够享受医保报销好处的是那个富人，而那个富人报销到手的钱当中，有一小部分正是这个穷人交的。（当然，商业保险公司仍然可以针对这种情况设计保险产品。）
因此，当前的居民医保，虽然从形式上看是互助式保险，但它还有更重要的一个特点，即它在很大程度上是依赖（或者说主要是依赖）财政补贴维系的，而不仅仅是依赖于保费。
也就是说，它是一种依赖于财政医疗补贴的社会保障，而不是一个健康保险产品。当然，这也是居民医保的初衷和本质所在。
例如，原先只适用于农村地区的“新农合”，目的就是解决农村居民在面对疾病威胁时的经济困难。在新农合之前，很多农村居民因为疾病而落入贫穷的陷阱。新农合的出现，保障了农村居民的基本医疗需求，减少了因病致贫现象，而新农合是完全依赖财政补贴运行的。
类似地，原先的城镇居民基本医疗保险，也实行个人缴费和政府补贴且以政府补贴为主的模式，特别是规定享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。
抓住这个特点，也就为从另一个角度来看如何提高居民医保参保率奠定了基础。
换一个叙事逻辑
让居民看到补贴的“实惠”
在如前所述的“参保是不是合算”的角度下，居民个人在做出要不要参保的决策时，是在“首先必须付出一定代价、而且有比较大的概率最终要蒙受损失”这样一个决策框架下进行的。行为经济学中的框架效应理论告诉我们，要在这种决策框架下做出参保决策，认知要求相当高。
考虑到当前居民医保是一种依赖于财政补贴的社会保障这个事实，我们可以转换角度，即，构造一个新的决策框架、能够“助推”居民做出参保决定的框架。
根据国家医保局、财政部、国家税务总局《关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，2023年度城乡居民医保筹资最低标准为1020元，其中财政补助640元，个人缴费380元。
注意，这只是“最低标准”，全国有许多地区的标准都高于这个标准，但是有一点是所有地方都相同的：在居民医保筹资中，个人缴费只占小头，占大头的是财政补助。不妨按最低筹资标准来讨论。
现在，普通居民个人考虑要不要参保时的决策框架大体上是这样的（假设报销不设起付线）：
需要先付出380元，以后看病可以按一定比例报销，但是有相当大的概率报销不回来380元。
在这个决策框架中，财政补贴的640元是隐而不见的。这个决策框架，会将居民个人带入一个损失情境，不利于他们做出参保的决策。
换个角度，就可以设定如下决策框架：
需要先付出380元，马上就可以获得640元的财政补贴，以后看病还可以按一定比例报销……在这个新的决策框架中，居民个人将会在一个收益情境中做出决策，这显然有利于他们做出参保的决定。这样一来，有可能在现有医保政策制度下大幅提高参保率。
关键是，在现实政策领域，能不能构造出这样一个决策框架呢？应该不会太困难。例如，可以考虑为每个参保者设置一个虚拟账户（因为居民医保资金完全是统筹的）。再或者，可能只需要让参保者填一张表，在其中的一列上明确列出参保“可以获得”的财政补贴，就可以在一定程度上构成这种决策框架了。
也许更重要的是，这种视角的进一步延伸，指向了这样一种未来可能性：将选择权还给居民个人，即把花在医疗补贴上的财政资金交给参保者个人，让参保者到市场上选择真正符合自己需要的健康保险产品。
事实上，中国医疗改革的方向之一正是通过市场化的商业保险来完善多层次医疗保障体系，只不过中国现在的商业健康保险市场非常不发达。
根据国家卫生健康委发布的《2022年我国卫生健康事业发展统计公报》，2022年全国卫生总费用为84846.7亿元，另据《2022中国保险业社会责任报告》，2022年我国商业健康险赔付支出为3600亿元，这就是说，商业健康保险赔付支出约占当年全国卫生总费用的4.2%。
退一步说，在最低限度上，这种决策框架也可能意味着，将打算用于医疗补助的财政资金真正落实、锁定下来。无论如何，将有限的财政资金用于医疗，一般来说总要比用于那些无效的支出好一些吧。