国庆假期伊始，浙江大学医学院附属第二医院（以下简称浙大二院）急诊科副主任医师卢骁在社交媒体发了一条消息，迅速引起网友围观。从其分享信息看，钢筋从患者头顶贯通到下颚，差一点就要穿出颈部。
根据《中国法医学杂志》文章，像这类脑贯通伤合并较大金属异物储留的，一般会立即死亡。
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图片来源：受访者提供
钢筋入脑约3小时后，患者昏迷
这是一场典型的飞来横祸。
那天，A先生在某处工地附近行走。突然，高处有一根钢筋坠落，直插进脑袋。
事发后，A先生先去了当地医院就诊。他神智清醒地走进急诊，交代病情。医院评估认为，手术难度大、风险高，需要转至上级医院。
为安全转运，当地医院对A先生做了简单处理，邀请消防队员锯掉一部分裸露在外的钢筋。
随后，他被转至浙大二院。抵达时，距离意外发生已有3小时左右。卢骁回忆，初见A先生时，裸露在外的钢筋仍有数十厘米，如成人食指般粗细。
巨大的金属异物扎进脑子，伤者还能自行去医院、经历几个小时仍保持清醒，卢骁坦言非常罕见。
前述《中国法医学杂志》分析，这可能源于几方面原因。包括贯穿颅脑的钢筋经过大脑“哑区”，伤后不显示明显的神经系统体征。其次，贯穿颅脑的钢筋是比较光滑、粗细均匀的异物，被颅骨固定、压迫创周血管，明显减缓颅内出血速度和出血量。
到院几分钟后，A先生从神志恍惚转而昏迷。“能活着送过来，说明没有伤及脑干等重要脑组织，未影响其重要的神经中枢；也没有伤及颈动脉、颅内大血管，未造成致死性大出血。真是不幸中之万幸。昏迷是因为脑内出血量增加、颅内压过高导致脑疝，需要尽快急诊手术。”卢骁告诉“医学界”。
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屏住呼吸的手术过程
这是一场多学科协作的大手术。
“前期准备能用争分夺秒来形容，时间都不够让大家从容地讨论病情。”卢骁解释，头颅受伤者昏迷时间越长，神经功能损伤越大。这不仅会增加手术难度，也会影响术后康复，患者有较大可能成为植物人。
医疗团队几乎是用跑的，把A先生送去做CT检查，以评估血管情况，排除大出血隐患，预判手术风险。结果显示，钢筋距离几处重要血管仅分毫之差。
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钢筋穿透鼻腔、口腔，手术需要耳鼻咽喉科、口腔外科、血管外科、麻醉科等多个科室协作。由于患者到急诊后马上出现脑疝情况，手术刻不容缓，耽误一分钟可能会导致患者长期昏迷甚至死亡。急诊科当值二唤医师迅速将各科医生召集起来并汇报科室领导。急诊二唤和手术团队简单交代病情和沟通后，各科医生确认基础情况，迅速制定手术方案及预案，集结在手术室内。
手术需要在钢筋穿透处的周围进行开颅，取下骨瓣。医疗团队一边止血，一边探查颅内情况，轻柔、细致地分离血管、组织等。
卢骁回忆，术中最惊险的，莫过于拔钢筋的那个时刻。
一方面，前期组织、血管分离很难尽善尽美。即使在开颅的肉眼直视下，也无法完全掌握损伤、出血情况。另一方面，取出过程中可能发生组织摩擦堆叠、相对位移。稍有不慎，可能伤及动脉，引起大出血。还可能对脑内密密麻麻的神经造成二次伤害。
整个取出过程堪比“蜗牛爬行”。医生谨慎而缓慢地握住钢筋，按原伤道、逐毫米退出。好在全程顺利，没有意外。在场所有人都松了一口气。
卢骁对术中清创也记忆深刻。“大脑是一个无菌环境。钢筋穿透颅骨时，头发、铁锈等被随带着捅进脑子里。这很容易引起颅内感染，死亡率非常高。”
医生们小心翼翼地剔除、清理脏东西，反复用生理盐水冲洗、抽吸，就像给脑组织洗澡一样。
术后，A先生持续发烧约一周，这可能是颅内感染的表现。针对这类患者，其他并发症包括继发癫痫，以及影响运动、语言中枢，出现失语，运动不协调、失忆等。
加强抗感染治疗后，A先生退烧了。截至本文发布，他已经康复出院了，住院时间不足半个月。“患者现在能自理生活，和家人进行语言沟通。思维反应有点偏慢，后续需要做脑康复治疗。”卢骁告诉“医学界”。
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钢筋刺入人体，不要自己拔
钢筋贯穿伤在急诊科并不罕见。2012年，福建一名电焊工被7根钢筋插透，浙大二院医护人员联手消防人员，展开6小时生死大营救。
2014年，45岁泥水工老蔡被送至该院急诊。1根钢筋从其左侧腋下直直插入，从右后脑部位贯穿出来。
好几年前，卢骁所在急诊科遇到一例钢筋穿透盆骨的贯通伤。此前，他还遇到过头颅贯穿伤者，钢筋从颈部直冲向上，穿透颅骨。
图片说明：2012年，福建一名电焊工被7根钢筋插透。图片来源/受访者提供、都市快报拍摄
放眼全国，这样的创伤案例也不少见。2012年5月6日，太原市一工地上，一男子从脚手架跌落，瞬间身上被插入3根钢筋。
2016年，山东大学齐鲁医院接诊1名中年男子，1根1.5米长的钢筋从其阴部直插穿头顶。全院多科室、30名医生参与抢救。经过2个月治疗，该男子康复出院，基本未留下功能障碍。
就在本文撰写之际，上海交通大学医学院附属仁济医院官微发文称，该院宁波医院接诊1名25岁伤者，其右眼插入1根1米长的钢筋。接受右眼眶术后第二天，患者视力恢复至0.4。
“总原则就是，贯穿伤没有伤到大血管和主要脏器，存活几率就大。最怕捅穿大血管，那是灾难性的，可能患者当场不治身亡。如果伤及重要神经功能，易造成肢体瘫痪。”卢骁指出，这两年，浙大二院所在的杭州市区内鲜有贯穿伤患者。医院目前主要接诊其他县市级医院转运来的伤者。
他表示，对于刺入人体内的异物，原则上不要贸然拔除，避免二次损伤或大出血，无法抢救。术后要联合抗感染治疗，配合营养支持治疗、康复治疗等。
参考文献：
[1]脑贯通伤存活 1例. 中国法医学杂志. 1001—5728（2007）05—0329—0
[2]全身钢筋贯通伤救治策略. 创伤外科杂志. 2017年第19卷第9期