编者按：医改是保障基本民生的重要问题。中国多年来坚持推行医改，取得了看得见的成效。不过，疫情三年给不少医院带来冲击，医院亏损成为此次医生降薪的根源所在。
医生是支撑医疗卫生体系正常运转的关键，合理的薪酬制度，也是调动医生积极性的关键。根据卫健委等部门联合出台的2023年下半年医改重点工作任务，深化公立医院薪酬制度改革就是其中一个重点。如何深化改革，三明医改提供了一些经验，其中的核心问题就是，要保障医生的合理待遇，同时也要拓宽医生阳光收入的渠道。
“夜班费补发了，绩效奖金扣了一半，不知下月还会不会扣。”北京同仁医院一位主治医师告诉21世纪经济报道记者此次降薪风波的“结尾”。
近日，这家中国顶级眼科医院的医生们反映8月工资大幅缩水，绩效奖金和夜班费降幅达50%。随即，医生们向医院提起申诉，引起社会各界的高度关注。
近两年，不断有医院出现医生降薪现象。今年6月，河南、广西等地传出医生降薪的消息。
医生降薪背后，备受关注的是中国公立医院薪酬制度改革。
值得注意的是，2022年7月，国家卫健委公布全国三级公立医院绩效考核国家监测数据显示，2020年，2508家参评的三级公立医院中，43.5%的医院医疗盈余为负。
2023年9月，21世纪经济报道记者走访了北京多家公立医院，医生、专家们均表示，薪酬改革“钱从哪儿来”是核心问题。
医院亏损影响医生收入
“这么大的事也没个文件。”前述北京同仁医院医师说，降薪事发突然，仅在发薪日前一天，由科室和医生“打招呼”。“医生上24小时的班，夜班费仅百余元，这点钱如果不是闹了也要扣。”目前，医院对于降薪的原因也没有正式回应。
多位医务人员及相关专家分析，近年来医院亏损是导致医生降薪的主要原因。一方面，受疫情影响，到院就诊人次降低，业务量和业务收入均减少；另一方面，受财政影响，该拨付的款项如果没有下发到医院，补贴收入也会减少。此外，由于防疫等工作量增加，基层医院要购买日常防疫所需要的防护设备、耗材等，支出又增加了。
北京协和医学院卫生健康管理政策学院执行院长刘远立告诉21世纪经济报道记者，市场经济体制下，中国公立医院赖以生存和发展的资金（包括医护人员的薪酬），90%以上来源于业务收入。也就是说，医院的收入取决于患者的数量和医疗服务的价格（总收入=服务量×医疗服务的价格），而公立医院没有定价权，定价权主要在政府医保部门的手上。
“公立医院收入这块‘蛋糕’的大小主要由政府医保部门决定。作为一个‘事业单位’，公立医院应该怎样分蛋糕？则由公立医院的‘第二个婆婆’（人社部门）说了算。”刘远立说。
回溯公立医院薪酬制度改革历程，2016年，国家提出允许公立医院打破绩效工资总额限制，建立薪酬动态调整机制。2017年，人社部等四部门发布《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》，按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”（下称“两个允许”）的要求，在现有水平基础上合理确定公立医院薪酬水平和绩效工资总量，公立医院在核定的薪酬总量内进行自主分配。这试图在一定程度上给公立医院“松绑”，下放一部分薪酬分配权。
2021年，国务院常务会议通过《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》，核心还是落实“两个允许”要求。刘远立指出，这是首次在政府文件里提出了增加医院的可支配收入，不过仍需拿出具体的办法。目前，关于公立医院薪酬制度改革的一系列文件，主要还是围绕存量的结构改革，旨在“合理确定公立医院薪酬水平和绩效工资总量”，并非让公立医院增加收入。
中国公立医院执行的薪酬制度，主要是基本工资和绩效工资两大部分，绩效工资往往占大头，基本工资和绩效工资占比大致呈“三七开”或“四六开”。基本工资是按照政府规定的事业单位工资体系确定的岗位工资，取决于工龄、职称和岗位，相同岗位和不同岗位之间工资差异系数较小。关键是绩效工资差异度较大，好的学科绩效工资高，这也与绩效核算方案相关。一般公立医院要经过主管部门绩效考核后，才能确定医院整体绩效工资总量，考核结果通常延后半年或更长时间公布。这可能是北京同仁医院“承诺”半年后补发绩效工资的原因。
誉方医管创始人秦永方分析，大部分医院绩效方案采取与收入挂钩或医疗项目挂钩，激励导向是多做项目和多收入才能多得，由于各科室医疗项目和收入差异度较大，导致绩效收入差异较大。这种绩效方案与医保按照项目付费契合度高，医院可以获得较好的医保支付。虽然一系列医改文件红灯高悬，不允许医务人员的个人收入与业务收入挂钩，但现实中医院很难脱钩。医院资金的紧张，特别是医院亏损面在扩大，保障医务人员薪酬的希望只能寄托在调整医疗服务价格和政府追加投资上。但面对经济下行压力，调整医疗服务价格和政府追加投资难度不小。
三明医改“年薪制”模式可借鉴
近年来，关于公立医院薪酬改革，也有一些地方案例。福建省三明市为了解决公立医院薪酬改革“钱从哪儿来”的问题，以治理药品耗材流通领域乱象为抓手，挤压水分，动态调整医疗服务价格，并建立补偿机制，拓展改革薪酬的经费渠道。
三明市医改领导小组秘书处副主任周显葆从2009年开始深度参与三明医改。他告诉21世纪经济报道记者，“三明医改一路备受质疑，有很多地方来三明试图‘效仿’，但能不能改得动还是要看地方政府改革的决心。” 2022年，三明地区公立医院药品耗材费用11.5亿元，占比从改革前的60.08%，下降到30.96%。改革11年来，节约药品耗材费用198.58亿元。
改革前，公立医院医务人员薪酬仍多数与经济收入挂钩，以药养医问题严重，药品耗材市场化导致回扣促销，医生为了高收入多开药。同时，医院为竞争医保基金而开出大处方、大化验，并披上了合法合理的外衣，加大了医生开发病人、制造病人的冲动，病人就是高收入的资源。
从2021年开始，三明市公立医疗机构实行全员岗位年薪制。书记（院长）年薪基数按照一类市级三级医院50万元，二类县级总医院40万元，三类市级二级医院30万元设定。总会计师年薪基数按照一类市级三级医院25万元，二类县级总医院20万元。其余各类人员基本年薪，不分医院大小等级，按职称进行设定。以医生为例，主任医师基本年薪30万元，副主任医师基本年薪25万元，主治医师基本年薪20万元，住院医师基本年薪15万元。
“我从主治到副主任医师，经历了改革。”三明市一位副主任医师对21世纪经济报道记者说，“年薪比之前有所增加，现在每年能有25万元左右，疫情三年也比较稳定。”
对于年薪资金来源，周显葆解释，三明建立了一套院长年薪考核体系，考核结果与医院党委书记（院长）、总会计师年薪和医院的工资总额相挂钩，党委书记（院长）、总会计师年薪由同级财政承担，体现代表政府管理医院。总医院（医共体）统筹县乡村三级医疗卫生机构各项收入，用于全体职工年薪分配。
资金来源包括医共体医疗服务收入、医保基金包干结余、各级财政对医疗卫生机构人员经费投入（含乡镇分院人员基本工资、基础性绩效、奖励性绩效、卫技补贴、乡镇工作补贴、乡村医生津贴、年终绩效奖）、可用于人员经费的基本公共卫生经费以及药品零差率补助等。
值得一提的是医保基金包干结余，就是将医保基金按县域、年度、人头总额打包给健康管理组织（总医院），实行“结余留用、超支自负”，引导医务人员从“治病挣钱”模式转变为“合理医疗与管健康”省钱。
“医保基金的筹资额每年都在稳定增长，而老百姓的健康水平总体又在提升，这一可持续红利是解决‘钱从哪儿来’的另一抓手。”周显葆说。
在刘远立看来，“三明模式”值得借鉴的有两个方面。一是真正实现了“腾笼换鸟”，把从药品耗材流通领域“挤出的水分”用于滋润人力成本的补偿。二是通过实施基于符合公益性和保证质量原则的绩效考核的“工分制”，从而优化医生收入的分配结构。
刘远立指出，真正的“年薪制”有两个要义。首先，基础年薪稳定、总体目标年薪水平较高，具有足够大的激励作用。其次，基于考核结果的“倒扣”。实施年薪制还有一个好处，就是便于公立医院实行总额预算管理，因为目标年薪的总和就是人力成本预算的上限，实际支出只会低于这个标准，不会出现“崩盘”。在总额预算充足的前提下，给医务人员，特别是医生提供稳定而较高的收入，可以帮助从业人员解除后顾之忧。
医生年薪制的收入倍率如何设定？周显葆称，三明的经验是参考国际惯例，以及当地城镇在岗职工平均工资，设定院长的年薪是社会平均工资的5-6倍，医生的年薪是城镇在岗职工平均工资的2-3倍。随着改革深化到不同阶段，再调整基数标准。
据三明市医改领导小组统计，2022年，三明全市二级及以上医院医生年人均收入20.11万元、年均增长8.08%，是全市城镇单位在岗职工平均工资2.03倍，在三年疫情防控期间仍稳中有升。
多数专家认为，提升医生的阳光收入，单靠医院难以实现，要充分考虑拓展医生阳光收入的新渠道。秦永方指出，医保重酬医生制度，DRG/DIP付费及药耗集采红利，重酬医生，让医生分享医保制度改革红利，充分调动医生的积极性。此外，要加大财政补助医生基本工资。医院也应提质增效、控费降本实行梯度激励，提高医生绩效工资待遇。
“虽然医院承诺明年一月再补发（绩效奖金），但谁知道还能不能补回来。”前述同仁医院医师说，他和同事们都有些担忧。