改革开放以后，全国医疗体系同样迎来市场化浪潮。1979年初，时任卫生部部长的钱信忠首次提出“运用经济手段管理卫生事业”。同年，卫生部开始试点对医院“定额补助，经济核算”。


从20世纪80年代到90年代，各类有关医疗改革的官方文件里，其关键词往往是“市场主导”“市场激励”“竞争”“选择”“个人责任”等。这些时髦话语暗含着一个前提：市场能提高资源的配置效率，包括医疗资源的配置效率。


医疗市场化改革在2000年的江苏宿迁达到巅峰。在宿迁市委书记仇和的主导下，宿迁陆续将当地10个县级以上公立医院和124个乡镇公立卫生院全部卖掉，此后宿迁成为我国境内唯一一个没有公立医院的地级市。


然而，纯粹的市场化导向下，我国医疗事业却走了一段弯路。1990年，我国的卫生总费用为747亿元，至2000年，这个数字已飙升六倍至4764亿元。1999年，我国卫生总费用占GDP的比重第一次达到世卫组织5%的最低标准，次年就已超过5.3%的世界平均水平。[1]


与此同时，1990年政府预算支出占卫生总费用的比重为25%，而2000年就下降到15%。这意味着，居民个人卫生支出的比重节节攀升。当医疗资源的配置由支付能力决定时，相当一部分国人，尤其是低收入者，将面临疾病造成的巨大经济风险，甚至因病返贫。


2003年突然袭来的“非典”，更是将我国医疗卫生系统的脆弱性展现得淋漓尽致。即使是在医疗条件首屈一指的北京，在面对“非典”时，依然在很长一段时间内手足无措。[2]


2005年，国务院发展研究中心发布的报告，直截了当地指出：“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”。


宿迁最终也回归了原点，2016年，宿迁举全市之力，出资20多亿元，重新建造了一所2000张床位的大型三甲公立医院。而主导改革的仇和则在前一年因贪腐问题落马。


一、另一条路


“这种办法行不通，要设计一个新的机制。”


“市场派”的代表人物周其仁曾多次对宿迁医改给予了积极评价，并撰文称“毫不掩饰地表达了对这位剑及履及的改革人物（仇和）的拜服”。


与其同在北大国发院的李玲，则历来主张医改应由政府主导，并发表了《宿迁医改调研报告》，指出宿迁医改并没有解决看病贵的问题。她所推崇的是另一条路——“三明医改”。


三明是因“小三线建设”而诞生的城市，退休人员比重颇大。2011年，三明城镇职工医保基金亏损高到2亿多元，占全市财政收入的15%，财政无法兜底。医保基金还欠付全市22家公立医院医药费1700多万元。


此时的詹积富被任命为三明副市长，先前他担任过三明市财贸委主任、福建省药监局副局长等，有着多年财贸和药监工作经验的他，无疑是解决医保亏空问题的最佳人选。


詹积富在临危受命之际要求，将医疗、医保、医药、人社和卫生等跟医改有关的部门，都由他一人来分管（当时的医保基金管理十分松散，比如城镇职工和居民医保由人社部门管理、新农合由卫生部门管理）。


不久后，詹积富召开了第一次医改动员会。他在会上要求卫生部门给出两年内解决医保基金亏空的方案，而卫生部门按照之前处理问题的惯性，把亏空额按比例分配给全市22家公立医院。詹积富否定了这个方案，并说道：“这种办法行不通，要设计一个新的机制。”[3]


于是三明医改的第一把火则烧向了虚高药价。


据詹积富回忆：“当时真有点‘四面楚歌’的感觉。医生、医院是医药代表的前台，帮他们卖药；当地的医药行业协会，甚至一些行政管理部门是医药代表的后台，为医药公司站台。”


二、破除“ 以药补医”


管住药成为三明医改的“牛鼻子”。


2012年2月，三明率先推出129种重点药品的监控目录，这些药物都是辅助性、营养性且历史上疑似产生过高额回扣的药品品规，如灯盏花素、喜炎平、血栓通等。纳入监控后，医院使用这些药品必须实名登记，主管部门会分析数据并对不合理用药通报批评。


“这些药疗效不确切，价格很确切，且严重虚高，主要是用高回扣引导医生来开，往往占医院销售额一半以上，不仅给患者增加了经济负担，还带来身体上的伤害。”詹积富回忆说。[4]


效果立竿见影，当年5月，三明药品支出下降了1673万元。若按照全年推算，仅这一招就可扭转三明医保基金亏损的局面。2012年年底，三明医保统筹基金首次结余2200多万元。


自此，管住药成为三明医改的“牛鼻子”。


2013年，改革启动一年后，三明在药品制度改革层面又前进了一大步。当年，三明全面取消药品和耗材加成，实施联合限价采购和药品流通的“两票制”，这三大举措统统砍向了高药价问题：


其一，以往药品耗材进入销售终端医院后，国家允许医疗机构可以再加价15%销售给患者，三明则率先实行按药品进价销售，不再加价产生利润；


其二，三明以“限价采购”为名，在政府招标目录的基础上，与厂家二次谈判，通过“标外压标内”“标外换标内”等手段，挤压药品中标价中的水分、压缩药品回扣和返利的空间；


其三，原本药品流通环节繁多，层层加价，“两票制”是指药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，以“两票”替代以前常见的七票、八票。


如今这几项措施已被国家医保局全盘接受，并推向全国。


三、补偿机制


制度层面的“力出一孔”已然实现。


为了将改革推行下去，三明推行了强力的医疗反腐举措，一边抓典型，一边保护医生。在詹积富看来，错误的制度设计导致医院和医生走上以赚钱为中心的逐利之路。在打击腐败的同时，医改团队开设廉政账户，鼓励医生缴纳回扣。


2013年春节，三明下属一家医院的院长匆匆来找卫生局领导诉苦，他所在的医院一共有60多个医生，有20多个医生被调查，“这怎么办，医院关门得了。”不过，廉政账户这时起了作用，该医院最终只有一位医生被移交司法机关。[5]


轰轰烈烈的反腐行动，最终以三明市政协原副主席的落马告一段落。


虽然三明的药价打下来了，但医院的收入的确出现了大幅下滑，医生收入也同样如此（人社部门核定的绩效工资=医药总收入*12%，奖金=医院结余*60%）。


为此，2013年，三明对原有的工资总额政策进行调整，在院长层面推出“年薪制”，按照绩效考核结果，三明第一医院院长黄跃当年的工资为31.51万元。


2015年，三明实行公立医疗机构“全员目标年薪制、年薪计算工分制”。人员年薪以工分值计算（包括基础工分、工作量工分和奖惩工分三部分），打破了工资与科室创收挂钩的分配模式，动态调整工资总量，设定收入目标值，如医技人员收入相当于社会平均收入的3～5倍。[6]


有媒体曾对药品灰色收入的经济成本做过分析，1元灰色收入的机会成本是3元，即如果有人收取1元灰色收入，会让其所在的核算单位收益减少3元。[7]


这意味着医生假如少拿1元回扣，公立医院可以增加纯收益3元。而三明做的，则是将新增收益的一部分以薪资的形式返还给医生。


2013年6月，三明市将市、县两级城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合医疗保险经办机构进行整合，组建三明市医疗保障基金管理中心，制度层面的“力出一孔”已然实现。


在詹积富的设想中，三明医改应当划分三个阶段。第一个阶段整治“以赚钱为中心”，治混乱、堵浪费；第二个阶段转到“以治病为中心”，建章程、立制度；第三个阶段构建“以健康为中心”，治未病、大健康。


如今的三明已然步入第三阶段，2017年，三明将县域内医保基金打包给县总医院，实行“超支自负、结余留用”，让医院担负起为居民健康负总责的职责，实现“让群众不得病、晚得病、少得病，医生护士一样拿高薪”。[8]


四、医改模版


三明医改得到了财政部的大力支持。


改革从来就没有一帆风顺的。尤其是三明医改更是建立在打破原有利益链条的基础上，因此自诞生之初就面临着不小的争议。


北大国发院的李玲就曾感叹，“三明医改的重点在于改政府，改制度；我觉得詹积富很不容易，一个药监局的干部推动医改，结果告他的信像雪片一样多。”


2013年，一位福建省政府的领导（后因腐败落马）在省里的一次会议上批评三明医改：


何必得罪那么多院长？何必得罪那么多大医生？何必得罪那么多（药厂）厂长？何必得罪那么多医药代表？并要求对三明医改进行审计和调查。[9]


幸运的是，三明医改得到了财政部的大力支持。毕竟以前一讲到医改，就是讲财政投入不足，财政部门为此承担了很大的压力。


2013年底，时任财政部副部长带队考察调研三明改革情况，财政部社会保障司撰写了《“三医”联动 向综合改革要红利——福建省三明市公立医院改革调研报告》。


之后，根据财政部时任部长楼继伟指示，这份调研报告以财政简报的形式报送国务院，并得到时任国务院副总理刘延东的高度肯定，所提建议均被采纳。由此，三明医改进入中央领导层视野。[10]


三明医改得到高度重视的背景是，我国医疗体制改革已迫在眉睫。2015年，楼继伟在《求是》杂志上撰文明确表示，正在研究制定职工医保退休人员缴费政策，彼时的职工医保基金早已不可持续。


即使如此，三明医改在外界也颇受争议，没有好医生、没有好药品等评价一直不绝于耳。甚至前任卫生部部长陈竺2015年来考察的时候还感叹：“你连格列卫（“我不是药神”的原型，2018年才由国家医保局集采）都有了，怎么他们说你没有好药呢？”[4]


2016年7月，三明在全国率先成立医疗保障管理局。此后，成立国家医保局、组织药品耗材集采等全国范围的医改举措，均脱胎于三明。


然而，三明经验的推广却并不容易。举例而言，卫生部等部门2013年试图效仿三明，牵头放开“二次议价”，当时40余位医药界人大代表、政协委员联合签名建议，反对这一行为，[11] 利益冲突由此可见一斑。


五、写在最后


2021年，在三明医改推行十年之际，总书记专程奔赴三明考察，并给予“敢为人先”的评价：


“我很关注你们的改革。这是一种敢为人先的精神，人民至上、生命至上理念的觉悟担当。”


然而，大众媒体上却鲜见赞扬三明的声音，甚至在更广泛的层面上，批评公立医院和医生成为一种潮流。讽刺的是，往往对我国医疗制度最满意的，正是那些在海外留学过的群体。


正如有人曾问陈竺，“医改像不像在打一场旷日持久的战争？”


陈竺否认并回答道：“因为战争总有结束的那天。”


本文来自微信公众号：巨潮WAVE（ID：WAVE-BIZ），作者：董二千，编辑：杨旭然