本文来自微信公众号：一个生物狗的科普小园（ID：Story-about-Science），作者：Y博的科普园，原文标题：《美国医生收入比中国高很多？表面数字背后不可忽视的复杂性》，题图来自：《实习医生格蕾》
从多年前改革以药养医开始，中国医疗的讨论都能兜兜转转回到：医生该拿多少钱，该以什么方式让医生拿钱。如今的医疗反腐也不例外。金钱数额又最能激起大众兴趣，说抓了多少个院长，远没有说某院长拿了多少回扣来的引人关注。最近也有文章称中国医生的月工资1600元起步，引来很多热议：
关注一线医疗工作者的收入，如同关注任何群体的收入是否能维持生计、是否合理一样，都是好事。只是在此类讨论中，不该将一个多层次、复杂的问题过度简化。
例如引发热议的医生月工资1600元起步，是转述一位医生说的硕士规培起步工资：
医生培养周期长，对应的阶段不同，工作性质、收入都会有很大差异。拿规培收入作为医生起步收入，具有误导性。
国内医生培训方案特、晋升路线细节，我不是特别清楚，不过我知道它在基本原则上和美国类似，即医学院毕业生要经过住院医生阶段的培训，再成为能独立行医的主治医生。美国的医学院都是博士学位，也就是本科读完后再考医学院（医学博士一般为4年制）。中国虽然有本科医学专业但随着学位进阶，实际要做医生也普遍需要硕博等高学历。而美国医生收入有很多公开数据，深入分析这些数据，对我们思考中国医生的收入问题也有裨益。
住院医生阶段，尽管培训者已经有了很高的学位（像美国肯定有了医学博士学位，也应该正式被称为医生），甚至做的工作也可能和其他医生无异，但在整个医学人才培养过程里，住院医生仍然是一种培训，是医学生到正式执业医生的过渡阶段。一般来说住院医生的薪水不能和医生薪水混淆。前者更像教育培训阶段的补助，后者才是正式工作的薪资。
讨论中国医生薪酬经常提到美国医生薪酬高，这里美国医生薪酬都是指主治医生（attending physian），不包括住院医生。常被引用的美国Medscape医生薪酬报告就不包括住院医生。
除了要区分培训阶段与独立行医时期的酬劳，还应注意具体酬劳数额对应的是什么，例如税前还是税后。像新闻里说医生月工资1600起步，说的是到手工资，应是指税后收入。
由于习惯不同，国内谈薪酬大多以税后到手的钱为主，而美国这里薪酬多指税前。区分税前税后不仅是为了做到同类比较，它还引出了探讨报酬时不能忽视的一点：直接到手的金钱与不到手但享有的福利。
在美国，税前年薪除了要扣去山姆大叔的各类税收，还要算多少存入退休金，多少用于缴纳医疗保险等，七七八八弄完了才是税后到手的钱。不光要考虑拿到手的钱比税前少很多，还要考虑不同工作单位的福利待遇可能差很多。比如美国公共单位的退休金福利往往会更好，不同单位的医保差异也很大——不仅是价格，还有医保范围、质量等等。
我们不是要分析某个医院某份工作收入福利的具体情况，那更像是美国生活百科，超出了本文的讨论范围，只是要指出薪酬本身非常复杂多层次。中国也类似，税后到手1600，还要考虑福利待遇怎么样，五险一金有没有，单位上缴多少等等。
人在不同阶段对工作报酬的侧重点也不一样。不是说有谁和钱过不去，不想到手的钱多，而是某些福利对有些人来说会更值钱。比如年轻人身体健康，医保没啥用可能不在乎好坏，甚至觉得交钱越少越好，但年龄上去了，特别有家有小了，未必还会这么想。退休金也类似，要是对未来退休金能否持续存在都心存怀疑，那可能巴不得连社保都不用交；但要是对自己熬到退休充满期待，那估计就会盘算怎么才能多搞点退休金。
也正由于薪酬问题有以上极为复杂的多个层面，讨论医生收入问题时也需要全面辨析。
医学职业的特殊性，意味着讨论收入时至少要考虑两个阶段，一个是教育培训阶段，另一个是真正的职业阶段。住院医生就属于前者。一般来说我们都会觉得教育培训阶段是为未来的职业发展打基础，给钱少很正常。可是医学的成材很慢，住院医生可能已经30出头，生活上的需求和20岁的大学生当然不能比。
国内住院医生的收入似乎差异很大（比如学位不同就能带来差别），而且数据也比较难找。美国这里各个医院住院医生项目的薪水都是公开的，很容易找，我们可以看看斯坦福内科在网上公布的薪资：
内科是三年的培训时间，薪资都是税前，第一年每月6000美元不到，第二年涨到6200多美元，第三年6700多美元。这些美元兑换到人民币那是好几万，不过这是税前，税后会少不少（具体少多少取决于州税、退休金，医保交等，但保守估计到手能有6成就很高了）。
而且斯坦福所在的硅谷消费水平非常高，这个收入水平在那里不算高，被硅谷码农更是直接吊打。斯坦福也有一些别的福利来补贴住院医生，像每个月给600美元住房补贴（硅谷房租极高），每年报销教育开支2000美元（美国住院医生要买很多教育材料，很贵）。整体来说，住院医生的收入不算丰厚。美国医学院高昂的学费，也让很多医学院毕业生背负着动辄十几甚至几十万美元的助学贷款债务，更让住院医生的经济普遍偏紧。
但住院医生阶段更大的问题是非常辛苦，很难有work-life balance。经过改革，美国医学会要求住院医生每周工作不超过80小时（四周平均）。一周80小时是非常辛苦的工作了，而且这还是改革后，以前没有规定更久，住院医生名字的由来也是因为工作时间长住在医院。即便如今有80小时限制，具体执行上也只能说有很大改进空间。
因此，改善住院医生的生活状况，主要不是钱的问题（如果国内真有钱非常少的，那可能也需要改进），而是让这一阶段的教育培训更有效率，让受训者生活能有更多平衡，整体wellness能更好。如果只是在那里算收入多少，和同龄人比如何，很可能找错了方向。
到真正的职业阶段，主治医生在美国的收入确实很高，不同专科平均薪资可以参考每年Medscape的调查：
2022年最高的整形外科平均年薪是61.9万，最低的公卫是24.9万，看病打交道比较多的家庭医生是25.5万，内科是27.3万。整体医生平均是35.2万（专科38.2万，普科26.5万）。
和住院医生薪资一样，这是税前，交完税到手的钱会少不少。另外有一点值得注意的，美国住院医生和主治医生的收入存在几倍的差距，不过不能算天翻地覆，贫富差距存在，但不是差个几十倍的地主和贫农的距离。这对于探讨医生薪酬也是值得思考的：行业里的平等程度。
Medscape调查的是总收入。美国相比中国医疗比较特殊的一点是医疗私有化。同一个医生，在公立医院工作和在私人诊所工作，收入差异会非常大，而且收入来源也会不同。整形外科为什么收入那么高？因为它开私人诊所回报非常高，今天来个好莱坞明星胸要小一些，明天来个胸要大一些，工作复杂性不高，收益非常高。可是私人诊所属于经商，存在风险，收入除了固定工资外，真正能让人“富”靠的是诊所收入高带来的奖金、利润分成等。但像新冠疫情期间各种私人诊所连开业都没法开，就会陷入危机。
而不少州立医院所有人的薪资透明，网上都能查到，一般都是固定年薪制，没有什么奖金一说。不过公立医院在退休金等方面的福利要好很多。
从一些报道的国内医生收入数据来看，平均水平距离美国医生收入存在巨大差距。但更应关注一点：国内似乎存在大量的绩效收入，如科室奖金等等。美国这里不仅公立医疗系统以固定薪酬为主，历年来均排最佳医院前两位的妙佑诊所（Mayo Clinic）与克利夫兰医学中心（Clevend Clinic）也都是固定薪酬。这两家属于私立的非营利性医疗机构，其领导人都强调过医生固定薪酬，不采取绩效的重要性，最主要的就是杜绝为了“绩效”而过度诊疗。
当然，引入绩效不一定必然导致为经济利益过度医疗，但会需要更多的监督机制。另外，绩效的制定也需要有科学性。如果绩效标准高得离谱，实际上是变相剥夺了医生应得的酬劳。再就是低基本收入，高绩效带来的福利、税务问题。奖金是否能提供五险一金福利？同样的收入，工资与绩效交税是否相同（是否在变相避税）？这些于公于私的问题，都需要细查。
另外，美国医生收入还有一点与中国极为不同：不是经济越发达地区收入越高，地域差异整体不大，但收入最高的往往不是富庶地区：
2022年医生收入排在首位的威斯康辛，人均中位收入是3.3万美元，医生平均收入近40万，而倒数第一的马里兰，人均中位收入4.1万美元，医生平均收入刚过30万。为什么？很多地广人稀（鸟不拉屎）的地方更缺医疗工作者，也更愿意重金求贤。
在国内的医生收入分析讨论中，我们经常看到因为身在北上广深，收入就应该更高的说法。薪酬当然需要考虑生活成本，但是在经济不那么发达的地方工作也存在很多挑战，不该忽略那里的医疗工作者的经济利益诉求。
从上述几点我们可以看到医生收入具有多个层面，不能简单凭一个数字就说是高了或低了。在教育培训阶段，我们需要考虑受到的训练是否有意义，对培训者的个人成长是否有作用，收入是否能满足他（她）在这个阶段的需要，生活上能否有基本的平衡。
即便到了主治医生，也不仅是到手多少人民币，而是要考虑整个系统内收入分配的公平程度，现金收入与福利是否充分，是否与工作相匹配。获得酬劳或者工作评价体系是否合理——一方面是对医疗工作者是否合理，另一方面是否对患者合理，有没有侵害患者利益的隐患。
我完全理解很多人觉得医生应该赚更多钱，该赚更多钱的何止医生，护士不该赚更多钱吗？护工不该赚更多钱吗？世界上有很多做着毫无意义甚至有害工作的人拿着很多钱——烟草公司人均薪水多少？比起那些，确实谁都是严重低薪。但现实是薪资水平只能与社会发展相对应。
以下数字可以做一些参考。美国家庭人均收入大约是7.1万美元，而妙佑诊所（Mayo Clinic）住院医生第一年的年薪是6.7万美元，主治医生起薪在20万出头，根据2021年税表，该机构CEO的年薪是338万，非管理层的医生最高在120多万：
最大牌的主治医生和住院医生起步收入差距大约6倍，CEO（院长）大概是15倍。而刚入职的主治医生与住院医生起薪差别是3倍左右，与全国平均家庭收入接近。这里存在贫富差距，但第一，数据公开，而且收入最高的最公开，越是管理层越公开；第二，不同等级差别不算过度悬殊。
妙佑CEO拿300多万美元在美国还引发争议，换算成人民币是2500万不到，交完税应该都没有之前爆出来的某院长买一台仪器收的1600万回扣多——收回扣总不交税吧？2022年中国城镇居民人均可支配收入中位数只有4.5元万人民币。更何况，这个院长实际收入和妙佑CEO相当，他配吗？
很多预测都在说中国医生收入会要改革，如绩效得改。但成功的改革应建立在数据公开之上，再塑造相对公平的分配方案，才有可能形成一个合理的长期解决方案。否则今天钱少了研究绩效，明天绩效闯祸了研究禁止绩效，翻来覆去反而让医疗工作者与患者都不知所措，难有信心。
实际上，美国医生的收入高，不仅是在数字上属于社会顶层（个人年收入34万以上可以排在前5%，60万以上是1%），更重要的是该职业从收入到地位都具备极高的稳定性。医生在美国社会获得的尊重，也不仅仅是因为自身收入高，文化程度高，而是规范的医疗体系下，长期赢得的信任。这是我们思考中国医生收入问题时不该忽视的。
参考资料：
https://web.shobserver.com/wx/detail.do?id=642322
https://www.medscape.com/slideshow/2023-compensation-overview-6016341#7
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