撰文 | 燕小六
据“北京新闻广播”报道，7月2日，北京一名49岁导游在带团游览时，晕倒在大巴车内，送医后抢救无效去世。医院证明显示，他死于热射病。此前的6月16、17日，北京大学人民医院急诊科接诊10多名不同程度中暑者。其中1名57岁女性在该院被诊断为热射病，经7小时抢救后不治身亡。
国家气候中心7月2日介绍，今年以来，我国高温日数为1961年以来历史同期最多。全国共发生4次区域性高温过程，具有出现时间早、影响范围广、极端性显著等特征。其中，京津冀和新疆4省（区、市）6月平均气温均为历史同期最高。
截至今年6月20日的一周内，美国高温急诊数量比去年同期增加约30%。该国南部持续的“烧烤模式”已造成至少17人死亡。6月下旬的两周内，墨西哥部分地区气温约50℃，至少有百人死于热射病。
世界气候归因组织研究显示，如果全球继续变暖、气温再升高2℃，又热又潮的热浪会更频繁，发生率或增长十倍，热射病也将显著增加。《临床急诊杂志》2023年文章指出，热射病起病快、病死率高，且救治困难、医疗负担重，对医疗机构将构成极大负担。
热射病即重症中暑，属于高温相关的急危重症中最严重情况。“热射病是一种死亡率极高的危重症。”中南大学湘雅三医院重症医学科研究员袁芳芳如是说。她从事重症中暑相关研究已有十多年，2022年以第一作者身份在《科学》发文，揭示出热射病的重要致死机制。
她告诉“医学界”，热射病的病理生理学机制庞大而复杂，发生、发展仍存在诸多未解之谜。这导致临床缺乏早期诊断、预警的生物标志物，也缺失特异性治疗手段。再加上其进展快速，常合并多个脏器损伤，结果就是救治成功率偏低。
图源：国家气候中心
对热射病的临床认知与诊断尚存不足
《热射病急诊诊断与治疗专家共识（2021版）》（以下简称《共识2021》）指出，热射病是中暑最严重的类型，表现为核心温度迅速升高，但排汗机制失效，伴有皮肤灼热、意识障碍、多器官功能障碍等。
美国CDC信息显示，发生热射病后，患者体温可在10-15分钟内飙至41.1℃或更高。血液会将高温带至全身各器官。有文章形容这一过程为“水煮脏器”，肝、肺、肾、骨骼肌、循环系统都可能受损，甚至衰竭。“它会形成一种瀑布效应，诱发全身炎症反应。在引起的多器官损伤中，神经损伤往往是最严重，也最致命的。”首都医科大学附属北京朝阳医院主任医师袁伟告诉“医学界”。
中国科学院动物研究所研究员王德华曾对媒体这样解读高温和热射病的关系：在日常生活环境中，气温一旦接近或高于37℃，身体温度与环境温度的温差变小，身体散热就会减慢，甚至可能“吸热”，造成体温升高、产生热射病。
袁伟指出，除了警惕高温，还要关注高湿。人体在高温状态下的唯一散热方式主要是蒸发。高湿环境会影响蒸发对热量的传导，更易发生中暑。另外，老年人的排汗能力减弱，也会影响热量释放。
根据美国海洋和大气管理局（NOAA）“炎热指数”，在相同温度下，相对湿度越大，体感温度增幅越明显。同样是30℃室温，相对湿度为50%，体感温度达31.1℃；若相对湿度达90%，体感温度可飙至40.6℃。
情况的复杂性有时会干扰临床判断。根据《共识2021》，热射病分为经典型和劳力型两大类。前者多见于年老体弱等体温调节能力不足者，以及伴有基础疾病者。后者多见于长时间参与高强度体力活动的健康年轻人。2022年BMJ子刊综述指出，热射病是运动员第三大突发死亡原因。
浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科主任医师徐善祥告诉“医学界”，经典型热射病并不少见，在其日常接诊中能占到近一半，且易被漏诊。这或因为劳力型热射病的诱因明确，很容易就能想到。而对经典型患者而言，有些人整天没出过门、没有户外活动，有胸闷乏力等症状又不具典型性。就医时可能被当成慢性基础病。
《共识2021》将热射病延误诊断的原因归为3类。包括急诊医务人员没有详细全面询问病史，做出错误诊断；发病早期缺乏典型临床表现，一线救护人员未能早期识别；以及，尽管多数有典型临床表现，但急诊医务人员临床经验少，对疾病特点的把握不够清楚。2019年刊发的《对中国急诊医护人员热射病相关知识的调查研究》指出，我国急诊医护对热射病诊断要点、流行病学特点及救治要点的知晓情况，分别为30.9%、49.8%和13.3%。
根据《共识2021》，热射病诊断包括病史信息和临床表现两部分。病史信息有2条：第一，暴露于高温、高湿环境；第二，高强度运动。临床表现有4条，分别是：第一，中枢神经系统功能障碍表现；第二，核心温度超过40℃；第三，多器官（≥2个）功能损伤表现；第四，严重凝血功能障碍或弥散性血管内凝血。任一部分只要满足任意一条，即可诊断是热射病。
“在热射病的诊断标准中，体温升高仅仅是其中1条，不是诊断必要条件。依靠体温来判断病情严重度可能是不够准确的，需要综合评估。”徐善祥强调。
鉴于此，《对中国急诊医护人员热射病相关知识的调查研究》就指出，我国急诊医护对热射病知识的认知情况存在不足，建议制定有针对性的培训方案、提升培训质量。
研究不少，为何死亡率不降？
早期发现和临床共识认为，热射病是源于高热的物理性损伤。高热产生细胞毒性作用，造成细胞不可逆性损害，再引起炎症反应、血栓等，继发导致全身多脏器功能衰竭。基于此，救治的第一关键是快速降温。《共识2021》称应尽量在30分钟内将直肠温度降至39.0℃以下，2小时内降至38.5℃以下。降温时间越长，损伤程度越重。
眼下，各级医疗机构的降温手段已经储备得很丰富。但在临床工作中，袁芳芳发现，很多病人到院时体温虽已降至正常，病情却没有缓解或好转，反而一直加重。同时，业界对肾脏、肝脏等脏器功能治疗的设备和技术很先进了，热射病治愈率仍然较低。她认为，热射病可能不是简单的物理过程，肯定存在其它某种机制、引起热射病死亡。
2022年《自然》子刊发表综述文章称，在重症监护下，劳力型和经典型热射病的死亡率分别为26.5%和63.2%。“累及脏器越多，治疗难度越大。如累及3个以上脏器功能衰竭，死亡率约在70%。”袁伟说。
袁芳芳介绍说，对于热射病，早在上世纪70年代，就已有一大批科学家展开相关研究。然而“至今，对于急性心肌梗死或肿瘤等，临床可以检测相应的标志物，进行诊断、预警，并提示下一步治疗。但对热射病，从诊断到治疗，都缺乏特异性手段。”
2022年《科学》发表袁芳芳作为第一作者的研究，指出症结之一：高体温不是简单地直接“杀死”细胞、导致物理性损伤，而是激活了细胞的程序性死亡通路。进一步分析发现，ZBP1是一种关键分子。它就像细胞自带“温度感受器”，感受到高温后会启动“自毁”程序，然后诱发特定基因依赖的程序性细胞死亡。该团队正在就此展开深入研究，包括探索有效的治疗药物，研发用于早期诊断的生物标志物等。目标就是干预“感受器”、阻断细胞死亡程序，从而改善热射病死亡率。
但严重热射病的救治难度和挑战依然巨大。“目前主要治疗方法包括早期快速有效降温、各个脏器功能的维持、维持内环境稳定、预防并发症等综合治疗措施。没有特效治疗能明显改善预后。”徐善祥将治疗现状归结为3方面问题。包括热射病具体发病机制复杂、很多问题有待进一步明确，早期预警和诊断困难，且疾病进展迅速、缺乏特效治疗。
在袁伟看来，对于热射病这一古老疾病的发病机制，历史上多年的医学研究积累了许多不同认知。遗憾的是，当热射病发生后，尤其是对多个脏器功能产生影响时，病理过程往往呈现为综合因素、多途径的共同作用，需要的治疗也是系统性、多方面支持，单纯从某一节点阻断或逆转病程，依旧存在较大困难。
关键在预防
“降低热射病病死率的关键在于预防。”《共识2021》指出，最有效的预防措施是避免高温（高湿）及不通风的环境，减少和避免中暑发生的危险因素，保证充分的休息时间，避免脱水的发生。
根据中国天气防灾减灾系列科普，总原则就是出行躲避烈日，室内注意通风降温，多饮水、多吃蔬菜水果等。
受访者表示，中暑分为先兆中暑、轻症中暑和重症中暑。进展到热射病前，人们往往已经表现出中暑症状，如口渴、烦躁、全身乏力、头晕头痛、心慌、注意力不集中、动作不协调、体温升高等。此时就要快速处置和治疗，以免情况恶化。
首先要让中暑者尽快脱离高温、高湿环境，进入阴凉、通风处安静休息，然后快速进行全身物理降温，比如用温水擦拭全身。若体温超过38.5℃，可以在颈根部、双侧腋窝、双侧大腿根处放置冰袋降温，同时拨打120求助。
指导专家
袁芳芳 中南大学湘雅三医院重症医学科研究员
袁 伟 首都医科大学附属北京朝阳医院主任医师
徐善祥 浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科主任医师