出品 | 虎嗅医疗组
作者 | 陈广晶
编辑 | 陈伊凡
头图 | 《请回答1988》剧照
像很多关于人口、生育的好消息一样，辅助生殖进医保，经历了多次反转，“虽迟但到”，终究还是来了。
这对准备再做一次“试管婴儿”的刘慧来说，是个好消息。
一年前，40岁的刘慧经历了一系列检查、促排、取卵，足足折腾了4个月，最后还是失败了。“当时还是很难接受的。”刘慧在社交平台写道：一周前就知道可能不会怀孕了，也做了很多心理建设，但是眼泪还是忍不住一直往下掉。
这次经历，让她经历了从未有过的疼痛，提前感受到更年期一样的潮热、烦躁，花费了4万多元人民币，还让她长时间处于伤心失望中，一度感觉日子过不下去了。直到一年后才重振精神，决心再试一次。
“加油，好孕！”准备接受辅助生殖服务的准妈妈们在各种社交平台互相鼓励。
包括试管婴儿在内的辅助生殖技术成功率40%到60%，一个取卵周期至少要3到4万元，有人需要两三个周期甚至六七个周期才能成功。每失败一次，就等于是几万块打了“水漂”，这也加重了家庭的经济负担和备孕女性的心理负担。
就在前不久，国家医保局在回复第十三届全国政协委员陈本善的提案时表示，指导地方综合考虑医保（含生育保险）基金可承受能力、相关技术规范性等因素，逐步将适宜的分娩镇痛和辅助生殖技术项目纳入医保基金范围。
医保部门还将加强与相关部门的沟通协调，努力减轻不孕不育患者医疗负担，提高医疗保障水平。
2022年8月份国家卫健委、医保局等17个部门印发的一份政府文件。不过，此次公开回复是医保部门首次对辅助生殖进医保明确表态。
这相比2020年“时机不成熟”不能将辅助生殖纳入医保的说法，已经形成了180度的大转变。就在2021年，北京、上海等城市想试点将部分辅助生殖技术纳入医保最后也暂缓了。
此次辅助生殖纳入医保消息一出，锦欣医疗、贝康医疗等辅助生殖机构股价暴涨，在一天内一度大涨4.71%和11.5%。
为什么现在时机成熟了？辅助生殖进入医保消息一出，锦欣医疗、贝康医疗等辅助生殖机构股价已经开始大涨。这是他们的机会来了吗？
迟疑3年终于落地
辅助生殖进入医保可谓是一波三折。
过去几年围绕这种医疗服务项目是否纳入医保支付的讨论持续不休，这种反复不定的核心原因是，医保基金有限和辅助生殖价格高而需求旺盛之间的冲突。
一边是求子心切的不孕不育症人群望“孩”兴叹，一边是医保基金“钱袋子”总量有限不得不精打细算。在两难的拉锯之中，辅助生殖进医保的希望一度非常渺茫。
从2020年起，就已经有全国两会代表、委员提出将辅助生殖（试管婴儿）纳入医保的建议。
根据官网信息，国家医保局最初的回复是“尚不具备”条件。
到2021年，虽然已将“生育支持药物溴隐亭、曲普瑞林、氯米芬等促排卵药品纳入支付范围”，并将指导各地，在力所能及、科学测算的基础上，逐步将“医保能承担的技术成熟、安全可靠、费用可控的治疗性辅助生殖技术”按照程序纳入医保支付范围。
2022年2月，北京曾率先提出将16项辅助生殖项目纳入医保试点，但是很快又宣布暂缓了。
在其背后，辅助生殖进医保最大的障碍，是医保基金承受的巨大压力。
辅助生殖有不孕不育夫妇“最后一道希望”之称，同时也是高价、昂贵的同义词。根据泰康保险相关负责人何舒晨撰文，2018年，通过辅助生殖手段成功受孕并顺利产下婴儿，至少需要10万元。这相当于当时城镇就业人员年收入的2倍以上。如果多次尝试，花费可以达到几十万甚至上百万元。
而另一面，医保基金早就不充裕了。根据2020年国家医保局给出的第一封回复函，2019年医保基金统筹水平是人均800元左右。2022年，四川、河南等省份的医保部门在公开表示，不会将辅助生殖纳入医保时，也透露出医保基金“略有盈余”的困境。
从公开数据看，医保基金虽然仍然在增长，但是增幅已经在下降了，而辅助生殖一个周期就需要至少10万元费用，以5000万有相关需求的育龄女性、8.7%的渗透率计算，也有4000多亿元的市场空间。是否将高价的辅助生殖纳入医保，这个决心实在很难下。
“辅助生殖本身比较复杂，历史跟踪数据有限，政策落地运行对医保支付效率的冲击有不确定性。”医保研究专家仲崇明向虎嗅讲述了辅助生殖难进医保的原因。
而如今，时隔一年，医保局的态度发生了转变，除了后疫情时代基金压力有所减轻，更主要的还是人口形势的变化。
在过去的三年里，中国人口至少出现了两次重大的转折：2021年以来，人口出生率连续3年跌破1‰；到2023年1月，中国人口自然增长率出现了负数，也就是死亡人口超过了出生人口，这是61年来的第一次。
人口问题关乎发展的大事。生育率降低、人口减少，也与人口红利的下降和经济发展受阻相关。为了解决这个问题，从国家到地方都在公布新政，包括放开生育相关的一些限制，给予生育补贴等。
相比之下，辅助生殖进入医保，无疑是更加值得期待的释放生育潜能的努力。“对那些想生不能生的人来说，生育是刚性需求。辅助生殖有助于治疗不孕不育症，纳入医保，可以降低辅助生殖技术应用的门槛，推进建立生育友好型社会，是一个福音。”北京大学人口研究所教授穆光宗告诉虎嗅。
更重要的一点是，国家医保局在过去几年的集采、医保谈判中，掌握了倒逼产业升级，促进药品、医疗服务价格回归合理的密码，特别是在种植牙集采以后。对于辅助生殖产业来说，这既预示着重大利好，也酝酿着一场重要的变革——辅助生殖药品、试剂要升级换代、技术服务质量和效率都要提高。
辅助生殖产业的机会来了吗？
辅助生殖纳入医保的消息传出，辅助生殖概念股开始走高。根据东方财富网数据，辅助生殖指数（BK0939)2月6日一度冲到了1175.39的新高。但是在这之后，辅助生殖指数又开始新一轮下滑。锦欣生殖也在这一天经历了13%的起落。
这似乎也暗合了医保对辅助生殖的影响——长期的利好，难以抵消近眼前的阵痛，这种阵痛将来自加剧的市场竞争和价格降低带来的转型压力。
医保对辅助生殖市场的积极影响，需要依靠量的增加和价格合理来实现。
从量上来说，医保支付支持是有提高需求量潜力的。“可能促成销售放量和使用渗透。”仲崇明向虎嗅分析说。如果价格不是特别低，也会令机构有动力提高渗透率。
从理论上讲，辅助生殖的供给与需求之间还是存在巨大差距。自从1988年中国第一个试管婴儿在北医三院诞生以来，经过40年的发展，现在每年诞生的试管婴儿几乎达到30万名。
按照国家卫健委2022年发布的数据，中国不孕不育率达到12.5%到15%，已经是20年前的5到6倍，预计到2023年还会增长到18%。以国家统计局统计的育龄女性（15到49岁）3.2亿人来计算，不孕不育女性的数量可以达到5700万人以上。
辅助生殖，或者说“试管婴儿”，是治疗不孕不育的方法之一，一般来说也是这一人群最后的机会。
从市场情况看，也确实有很多需求待满足。很多大机构每年提供的试管婴儿服务就达到2到3万个周期——辅助生殖第一股锦欣生殖在其招股书中显示，2018年该公司进行了20958个IVF（试管婴儿）取卵周期。全国排名第一个的中信湘雅生殖与遗传专科医院，一年可以完成4万多个周期。
很多三四线城市“试管婴儿”甚至专门有一栋楼用以集中提供服务。特别是三孩政策放开以后，从20多岁到40多岁都有。
在其背后，供给的紧缺是一大问题。国家卫健委公开数据显示，到2020年底，中国拿到牌照的辅助生殖机构只有536家。这与辅助生殖涉及伦理道德，且技术难度高，成功率影响患者选择等因素有关。
专家资源有限、医疗服务供给不足、价格高昂等，共同导致了渗透率低的问题。第三方研究机构前瞻产业研究院预计到2023年中国辅助生殖的渗透率有望达到9.2%，而同期在不孕不育率基本持平的情况下，美国的渗透率将增至33%。确实有很大的提升空间。
医保支付在一定程度上解决了价格高昂的问题，会在一定程度上提高渗透率，但是到底会提高多少，还是要落实到需求的量上。
这个需求量则建立在生育意愿和是否符合接受辅助生殖的指标上。
不得不面对的现实是，尽管辅助生殖供不应求，但是相对全部3.2亿育龄人群，真正走到辅助生殖这一步的还是“小众”，而且这些人中，还存在自身条件无法孕育胚胎、经过多次辅助生殖尝试失败而失去生育意愿者，最终能够激发出多少需求量仍未可知。
难以调和的矛盾
尽管解决不孕不育问题，让“想生不能生”的都能生育，看起来是解决人口问题的好办法，特别是放开三孩生育以后，辅助生殖也给高龄人群提供了生育的可能，其市场也可借此机会快速发展，是一个多赢的局面。但是如前所述，这个完美闭环，归根结底还要建立在生育意愿增长的基础上。
穆光宗担心这样的方式并不足以促进生育意愿的快速增长。观念的改变、育儿成本的提高、公共服务的滞后等，已经改变了人们的生育观念。在二孩、三孩政策落地后，经过短暂的增长，全国人口出生率还是不可避免地下降了。
人口大省山东省的一项调查显示，2020年该省出生人口减少27.4万人，降幅24.31%，而且已经是连续两年降幅超过20%了。
“现在重视程度还不够，要从中央到地方动员起来，从战略上重视低生育所隐含的系统性复合风险，主要是人力资源短缺问题日趋突出。”穆光宗通过虎嗅建议。
从支付方角度来说，“辅助生殖并不是单纯的’量价挂钩’。”仲崇明向虎嗅表示。辅助生殖本身的伦理问题，也决定了医保在聚量的过程中，不会放任辅助生殖服务量的过度增长，会通过医保管理使相关待遇享受量保持在较为合理的水平。
还需要注意，辅助生殖有40%到60%的失败率，如果这个失败率被产业和行业中心怀不轨的服务经营者利用，有可能凭空创造出一些未真实提供的辅助生殖服务量，进而骗取医保基金。
逻辑上或许可以类比的临床现象是，因为有利可图，国内剖宫产手术在分娩时的比例曾经居高不下，有一些确实超出了临床情况的必要性。回到辅助生殖，具体的持续保持在高位的失败率，对未来医保支付来说，将是需要警惕的。
按照以往经验，在这种情况下，为了避免浪费和欺诈骗保行为，医保部门会对接受治疗人员和定点医疗机构的资格做严格的、有依据的限定。
这些都指向，想象中辅助生殖需求大爆发的情况很难出现。
在价格方面，辅助生殖的前景也不乐观。在医疗服务整体告别在量上的野蛮生长之后，纳入医保本身也不止是“保基本”，同时也具有了促进产业高质量发展的意味。
北京大学医药管理国际研究中心主任史录文告诉虎嗅，在医疗机构进入高质量发展的基础上，医保买单本身也带有了促进相关服务高质量发展的意味。“只要医保买单是为了支持医疗高质量发展，满足公众的治病和健康的需要，我觉得就可以考虑进入医保。”
一切价格高昂的服务都有降价的风险，辅助生殖也不例外。
“如果还是消费医疗的定价水平，不符合医保扎紧’救命钱’’钱袋子’”仲崇明向虎嗅表示。辅助生殖纳入医保主要还是要倒逼辅助生殖产业高质量、高效率发展。
这就有可能将辅助生殖过程中的医疗服务与药品、耗材分开，通过竞价、集采等方式降价。
史录文也认为，不排除这种可能。一旦达到一个很好的状态，产品就会有竞争，医保就可能通过某种形式，也许是集采，来促使其形成竞争的态势。“这是市场化的行为，就看发展趋势了。”
在2022年，VB100、动脉网与健识局联合主办的“辅助生殖创新发展论坛”上，华中科技大学同济医学院附属同济医院生殖医学中心主任医师章汉旺曾表示，试管婴儿费用有望降低75%。如果这是一个趋势，那么辅助生殖产业也将很快进入升级阶段。
由此看来，这对辅助生殖产业长期发展来说，无疑是利好的，但是对身处其中的企业，却难免阵痛。